Jednou z bežných kritík súkromných zdravotných poisťovní je, že profitujú na úkor chorých ľudí. Poďme sa však na údaje pozrieť bližšie a uvidíme, kam nás zavedú. Skutočne súkromné zdravotné poisťovne dosahujú neprimerané zisky?
Virojt Changyencham / Getty ImagesAké bežné je súkromné zdravotné poistenie?
Predtým, ako sa budeme zaoberať otázkou ziskov, je dôležité sa pozrieť na to, aké bežné je súkromné zdravotné poistenie v USA. Inými slovami, koľko ľudí by mohla byť touto otázkou ovplyvnená.
Podľa údajov Kaiser Family Foundation mala zhruba tretina Američanov v roku 2018 verejné zdravotné poistenie (väčšinou Medicare a Medicaid). Ďalších 9% nebolo poistených, zvyšok však mal súkromné zdravotné poistenie, ktoré si buď kúpili sami v individuálny trh (6%) alebo pokrytie poskytované zamestnávateľom (49%).
Takže takmer polovica Američanov má krytie poskytované zamestnávateľom, hoci 61% z nich má krytie, ktoré je čiastočne alebo úplne samofinancované zamestnávateľom (to znamená, že zamestnávateľ používa svoje vlastné peniaze na pokrytie liečebných nákladov zamestnancov namiesto nákupu krytia od dopravca zdravotného poistenia).
Vo väčšine prípadov poistenia financovaného z vlastných zdrojov zamestnávateľ uzatvára zmluvy s komerčnou poisťovňou o správe dávok - takže zapísaní môžu mať napríklad identifikačné preukazy plánu, ktoré hovoria napríklad Humana alebo Anthem - ale na úhradu škôd sa používajú peniaze zamestnávateľa. , na rozdiel od peňazí poisťovne.
Ale veľa príjemcov programov Medicare a Medicaid má tiež krytie poskytované prostredníctvom súkromnej zdravotnej poisťovne, a to napriek skutočnosti, že sú zahrnutí do plánov zdravotnej starostlivosti financovaných z verejných zdrojov. Od roku 2020 je asi 40% príjemcov Medicare zapísaných v plánoch Medicare Advantage (a niekoľkých plánoch Medicare Cost), ktoré prevádzkujú súkromní dopravcovia zdravotného poistenia.
Zápis do súkromných plánov Medicare Advantage od začiatku 21. storočia neustále rastie, a to tempom, ktoré ďaleko prevyšuje celkový rast celkového počtu prihlásených do Medicare.
Aj medzi príjemcami programu Original Medicare sú milióny zaregistrované v plánoch Medigap a / alebo plánoch Medicare Part D, ktoré sú poskytované súkromnými poisťovňami. A 39 štátov má zmluvy o riadenej starostlivosti so súkromnými poisťovacími spoločnosťami na pokrytie časti alebo všetkých ich zaregistrovaných účastníkov Medicaid.
Keď to všetko spojíme, je zrejmé, že značný počet Američanov má zdravotné poistenie poskytované alebo spravované súkromnou zdravotnou poisťovňou. A súkromné zdravotné poisťovne majú tendenciu k zlému rapu, pokiaľ ide o náklady na zdravotnú starostlivosť.
Sú zisky poisťovateľa neprimerané?
Keď hovoríme o ziskoch zdravotných poisťovní, je bežné vidieť ľudí, ako spájajú príjmy so ziskami, čo zvyšuje zmätok v tejto oblasti.
Samozrejme, hlavní dopravcovia zdravotného poistenia majú značné príjmy, pretože vyberajú poistné od toľkých poistencov. Ale bez ohľadu na to, koľko výnosov dopravcovia vyberú na poistnom, sú povinní väčšinu z nich minúť na lekárske tvrdenia a zlepšenia kvality zdravotnej starostlivosti.
Častou kritikou je, že zdravotné poisťovne platia svojim riaditeľom príliš veľa, ale to viac odráža skutočnosť, že rast platov riadiacich pracovníkov - takmer vo všetkých priemyselných odvetviach - za posledných niekoľko desaťročí ďaleko predbehol celkový rast miezd.
Medzi 40 firmami s najlepšie platenými generálnymi riaditeľmi nie sú zastúpení žiadni dopravcovia zdravotného poistenia, hoci existuje niekoľko farmaceutických a biotechnologických spoločností.
Aj keď sa sedem- alebo osemciferný plat generálneho riaditeľa javí priemernému pracovníkovi absurdne, je to určite v súlade s podnikovou normou. A riaditelia zdravotných poisťovní nepatria medzi najlepšie platených riaditeľov veľkých spoločností.
Faktom zostáva, že platy sú súčasťou administratívnych nákladov, ktoré sú zdravotné poisťovne povinné obmedziť podľa pravidiel o miere lekárskych strát podľa zákona o dostupnej starostlivosti (MLR). A také sú aj zisky.
Poisťovatelia, ktorí predávajú zdravotné poistenie pre jednotlivcov a malé skupiny, musia minúť najmenej 80% poistného na zdravotné tvrdenia a zlepšenia kvality pre členov. Na celkové administratívne náklady vrátane ziskov a miezd nemožno minúť viac ako 20% výnosov z poistného. Pre poisťovne, ktoré predávajú krytie veľkých skupín, je minimálna hranica MLR 85%.
Poisťovatelia, ktorí nedodržiavajú tieto pokyny (tj. Z akýchkoľvek dôvodov minú viac ako povolené percento na administratívne náklady), sú povinní posielať zľavy jednotlivcom a skupinám zamestnávateľov, na ktorých sa tieto poistné krytia vzťahovali. Od roku 2012 do roku 2019 podľa implementácie pravidla MLR poisťovne poskytli spotrebiteľom zľavu 5,3 miliardy dolárov.
Pravidlá ACA týkajúce sa pomeru lekárskych strát platia aj pre plány Medicare Advantage a Medicare Part D, pri ktorých sa vyžaduje, aby vynaložili 85% výnosov na lekárske tvrdenia a zlepšenia kvality (t. J. Rovnaké ako plány veľkých zdravotných poisťovní). Poisťovatelia, ktorí sústavne neplnia túto požiadavku, majú zákaz prijímať nových členov.
Koľko profitujú zdravotné poisťovne?
Ak sa pozrieme na priemerné ziskové marže podľa odvetvia, zdravotné poisťovne sú v jednom čísle. Zdravotné poisťovne zápasili s nedostatkom ziskov v prvých rokoch implementácie ACA, do roku 2018 sa však opäť stali ziskovými a naďalej generovali zisky odvtedy.
Z perspektívy však majú odvetvia bankovníctva, súkromného kapitálu a komerčného lízingu ziskové marže desaťkrát vyššie ako odvetvie zdravotného poistenia.
Pokiaľ ide o zdravotnú starostlivosť, určite existujú niektoré veľmi ziskové odvetvia, vrátane lekárskych a diagnostických laboratórií, biotechnologických spoločností - a farmaceutický priemysel, ktorý generuje väčšinu ziskov v zdravotníctve.
Zdravotné poistenie však nemá takú ziskovosť, ktorú sú schopné vytvárať priemyselné segmenty - čiastočne preto, že zdravotné poistenie je regulované oveľa viac.
Ako je opísané vyššie, ACA efektívne obmedzuje zisky, ktoré poisťovne môžu generovať, a to tak, že celkové administratívne náklady (vrátane zisku) stanoví ako percento z príjmu. Podobná požiadavka však neexistuje pre nemocnice, výrobcov prístrojov alebo výrobcov liekov.
Primerané alebo neprimerané zisky?
Náklady na zdravotnú starostlivosť sú hnacou silou poistného na zdravotné poistenie. Je pravda, že súkromné zdravotné poisťovne vyplácajú svojim riaditeľom konkurenčné platy a musia zostať ziskoví, aby mohli naďalej pôsobiť. Ale ich zisky sú v porovnaní s mnohými inými odvetviami, dokonca aj v zdravotníctve, skromné.
Určite existuje platný argument v prospech úplného odstránenia motívu zisku zo zdravotnej starostlivosti, čo podporuje nárast podpory pre jediného platiteľa v USA.
Navrhovatelia systému s jedným platiteľom všeobecne tvrdia, že zdravotná starostlivosť sa vo svojej podstate líši od iných priemyselných odvetví a nemala by byť motivovaná ziskom. Na druhej strane, priaznivci systému zdravotnej starostlivosti založeného na zisku sú presvedčení, že zisk je nevyhnutný pre podporu inovácie a zlepšovania kvality.
V súčasnosti sú zdravotné poisťovne jediným segmentom zdravotníckeho priemyslu, v ktorom sa priamo znižujú zisky podľa pravidiel MLR ACA. Vo zvyšku priemyslu (tj. V nemocniciach, výrobcoch prístrojov, farmaceutických výrobkoch atď.) Sa uplatňuje voľnejší trhový prístup.
Určite existuje argument na vylúčenie alebo ďalšie zníženie ziskov generovaných v priemysle zdravotného poistenia, ale existuje podobný argument na zníženie alebo vylúčenie ziskov v zdravotníctve všeobecne.
