Čo je špirála smrti v zdravotnom poistení?

Špirála smrti v zdravotnom poistení popisuje scenár, pri ktorom sa poistné rýchlo zvyšuje, čo vedie k tomu, že zdraví ľudia znižujú svoje krytie, keď vidia, že to už nestojí za to. To zase spôsobí, že sa poistné ešte zvýši, pretože exodus zdravých ľudí ponecháva menšiu a menej zdravú rizikovú skupinu. Ako sa poistné neustále zvyšuje, zdravším ľuďom klesá krytie a situácia sa naďalej točí, až kým sa nedostane do bodu, keď sa trh jednoducho zrúti.

K zrúteniu dôjde, keď je krytie príliš drahé na to, aby si ho ktokoľvek mohol dovoliť, alebo sa poisťovatelia rozhodli úplne opustiť trh. Poisťovatelia všeobecne chcú zostať iba na trhoch, ktoré sú dosť stabilné. A aby bol poistný trh stabilný, musí byť väčšina členov poisťovacej skupiny relatívne zdravá, aby ich poistné mohlo vyvážiť náklady na starostlivosť o chorých členov poisťovacej skupiny.

V situácii špirály smrti počet zdravých zaregistrovaných prudko klesá, čo vedie k oveľa menšiemu počtu zaregistrovaných, ale celkové náklady sú takmer také vysoké ako pred odchodom zdravých ľudí, pretože väčšina tvrdení pochádza od tých chorých. Keď sa tieto náklady rozdelia do menšej zostávajúcej skupiny poistencov, poistné stúpa a nasleduje špirálový cyklus smrti.

Špirála smrti je najhorším scenárom pre poistný trh a vedie k jeho zrúteniu alebo takmer zrúteniu.

Špirály smrti sú často skreslené, keď je zdravotné poistenie spolitizované

Pojem „špirála smrti“ sa často spája s konceptom zvyšovania poistného bez ohľadu na to, či existujú ďalšie aspekty špirály smrti - dramaticky sa zmenšujúci počet zápisov a prípadný kolaps trhu. A bez ohľadu na to, či ľudia úplne chápu koncept špirály smrti, terminológia určite nevyvoláva príjemné obrazy.

Nie je preto prekvapením, že termín „špirála smrti“ často používajú oponenti zákona o dostupnej starostlivosti na označenie trhu individuálneho zdravotného poistenia v súlade s ACA. Varovania pred možnými špirálami smrti však vydali aj priaznivci ACA vyjadrujúce obavy z toho, ako rôzne legislatívne a regulačné zmeny môžu ohroziť stabilitu jednotlivých poistných trhov, najmä v najzraniteľnejších štátoch.

Ponaučenia z reformy zdravotnej starostlivosti založenej na štátnej správe pre-ACA

Pred implementáciou ACA bolo najdôležitejším faktorom, ktorý jednotliví poisťovatelia na trhu používali na udržanie dostupného poistného (a tak zabránili špirálam smrti), upísanie lekárskej pomoci. Poisťovatelia takmer v každom štáte prehlbovali anamnézu žiadateľov, aby zistili, či pre danú osobu bude alebo nebude predstavovať dobré riziko.

Žiadatelia, ktorých zdravotná anamnéza naznačovala, že by mohli mať značné budúce nároky, boli spravidla buď priamo odmietnutí, alebo im bolo ponúknuté krytie s výrazne vyšším poistným alebo plošným vylúčením za už existujúcich podmienok. Týmto spôsobom si poisťovatelia na individuálnom trhu dokázali ponechať celkové náklady na poistné plnenia čo najnižšie, výsledkom čoho je oveľa nižšie poistné ako poistné na zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom (ešte pred ACA poisťovne, ktoré ponúkali krytie sponzorované zamestnávateľom, nesmeli odmietnuť chorých zamestnancov alebo im účtovať vyššie poistné; okrem toho bolo individuálne pokrytie trhu historicky menej komplexné ako pokrytie sponzorované zamestnávateľom, s príslušne nižším poistným).

Pri príprave ACA bolo prioritou zabezpečenie prístupu k individuálnemu pokrytiu trhu pre ľudí s už existujúcimi podmienkami. Zákonodarcovia však vedeli, že ak budú jednoducho vyžadovať, aby poisťovne prijali všetkých žiadateľov na individuálnom trhu s poistným nezakladajúcim sa na anamnéze, trh by sa zrútil.

Individuálny kolaps trhu už nastal v štáte Washington, desať rokov pred napísaním ACA. Washingtonskí zákonodarcovia sa začiatkom 90. rokov zaoberali reformou zdravotnej starostlivosti prijatím zákona o zdravotníckych službách vo Washingtone z roku 1993. Zákon vyžadoval, aby poisťovatelia akceptovali všetky uchádzačov bez ohľadu na anamnézu.

Ale samostatná časť zákona, ktorá mala nadobudnúť účinnosť v roku 1998, bola zrušená v roku 1995. To umožnilo zdravým ľuďom úplne sa vzdať zdravotného poistenia s vedomím, že v prípade, že ochorejú, môžu sa prihlásiť neskôr. Je ľahké vidieť, ako to vytvára neudržateľnú dynamiku trhu. Keď bol prijatý zákon o zdravotníckych službách, na individuálnom trhu vo Washingtone predávalo krytie 19 poisťovacích spoločností. Do roku 1999 ich bolo nula - trh sa úplne zrútil. Zákonodarcovia vo Washingtone v roku 2000 prehodnotili štátne pravidlá so zaručeným vydaním, čím sťažili ľuďom čakanie, kým sa zaregistrujú do zdravotnej starostlivosti, a trh sa odrazil.

Na začiatku 90. rokov začal štát New York tiež vyžadovať, aby zdravotné poisťovne pokrývali všetkých žiadateľov bez ohľadu na anamnézu. Poistné sa mohlo líšiť iba v závislosti od polohy a veľkosti rodiny, takže mladším a zdravším ľuďom sa účtovala rovnaká suma ako chorým a starším ľuďom (New York stále vyžaduje, aby poisťovne účtovali starším ľuďom rovnakú sumu ako mladším ľuďom, a nie menej prísnym 3: 1, ktorý stanovila ACA). Ale ako to bolo vo Washingtone, neexistoval žiadny mandát, ktorý by vyžadoval, aby ľudia udržiavali krytie, a výsledkom bolo mimoriadne vysoké poistné a veľmi málo poisťovacích spoločností ponúkajúcich krytie v štáte.

New York poskytoval rôzne štátne dotácie pre obyvateľov s nízkym príjmom a Washingtonský program základného zdravia ponúkol dotácie účastníkom s nízkym príjmom. Ani jeden z nich však nemal mechanizmus na dotovanie nákladov na pokrytie pre študentov so strednou triedou.

ACA bol navrhnutý na prevenciu špirál smrti

Zákonodarcovia, ktorí vypracovali ACA, si boli vedomí problémov, ktoré vznikli, keď musí byť zaručené krytie (tj. Na základe anamnézy nemôže byť nikto odmietnutý alebo spoplatnený) bez ďalších ustanovení, aby sa zabezpečilo, že zdraví ľudia si budú naďalej kupovať krytie.

Aby sa zabránilo spusteniu špirály smrti na individuálnom trhu, ACA obsahovala:

• Prémiové dotácie pre ľudí zarábajúcich až 400% úrovne chudoby. Pre pokrytie účinné v roku 2020 je to 49 960 dolárov pre jednotlivca alebo 103 000 dolárov pre štvorčlennú rodinu (na určenie oprávnenosti na dotácie do roku 2020 sa používajú čísla z roku 2019). Dotácie rastú, aby držali krok s poistným, a sú navrhnuté tak, aby udržali náklady na pokrytie po dotácii na stanovenom percente z príjmu, ktorý sa považuje za cenovo dostupný.
• Individuálny mandát, ktorý vyžaduje, aby takmer všetci Američania mali zdravotné poistenie alebo platili penále. Podľa podmienok daňového zákona GOP prijatého v roku 2017 už pokuta neplatí od roku 2019. Avšak od roku 2020 majú New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Kalifornia a Washington DC svoje individuálne mandáty a súvisiace pokuty za súlad.
• Každoročné otvorené okno registrácie, počas ktorého sa ľudia môžu prihlásiť na individuálne pokrytie trhu (prostredníctvom burzy alebo priamo cez poisťovateľa). Ročné otvorené okno na registráciu je v súčasnosti takmer v každom štáte od 1. novembra do 15. decembra. Mimo tohto okna si ľudia nemôžu kúpiť krytie na individuálnom trhu, pokiaľ nemajú nárok na špeciálne obdobie registrácie a v posledných rokoch sa sprísnili pravidlá špeciálneho obdobia registrácie. Pretože krytie na individuálnom trhu sa nedá kúpiť jednoducho, kedykoľvek si to človek vyberie, je pre ľudí ťažšie zaobísť sa bez krytia a potom si kúpiť krytie, ak a kedy potrebujú lekársku starostlivosť.

Žiadna špirála smrti, dokonca ani bez postihu za to, že ste neboli poistení

Zákon o daňových škrtoch a pracovných miestach, ktorý bol prijatý v decembri 2017, eliminoval individuálny mandátny trest po konci roku 2018. Takže ľuďom, ktorí nie sú poistení v roku 2019 a neskôr, už pokuta nehrozí, pokiaľ sa nenachádzajú v štáte, ktorý si ukladá svoj vlastný trest.

Niet pochýb o tom, že to spôsobilo, že poistné pre rok 2019 bude vyššie, ako by boli inak - a to ani v štátoch, kde sa priemerné poistné pre rok 2019 znížilo (bez zrušenia individuálnej trestnej sadzby by sa znížili ešte viac). Kongresový rozpočtový úrad pôvodne predpokladal, že bez individuálneho mandátu bude poistné v budúcich rokoch v priemere o 10% vyššie, ako by bolo inak. Toto zvýšenie bolo zjavné v podaniach sadzieb, ktoré predložili poisťovatelia (a ktoré regulačné orgány schválili). ) na rok 2019.

Zmeny poistného na individuálnom trhu boli pre rok 2019 trochu komplikované: Priemerné poistné celonárodne mierne vzrástlo, aj keď priemernébenchmarkpoistné sa mierne znížilo v štátoch, ktoré používajú HealthCare.gov (čo je väčšina krajiny; od roku 2020 existuje iba 13 búrz uskutočňovaných štátom). Ale hoci priemerné zvýšenie poistného vo všetkých plánoch bolo malé, pravdepodobne by došlo k celkovému priemernému poistnémupoklesnebyť odstránenia individuálneho trestu mandátu a úsilia Trumpovej administratívy rozšíriť prístup k krátkodobému zdravotnému poisteniu a zdravotným plánom združení (zdraví ľudia budú k týmto plánom s väčšou pravdepodobnosťou gravitovať a nechajú chorých na trhu vyhovujúcom ACA, výsledkom čoho je vyššie poistné).

Obmedzené prihlasovacie okno a prémiové dotácie však zostávajú nezmenené, a boli kľúčom k zabráneniu rozšírenej špirály smrti na individuálnom trhu.

Napriek tomu, že poistné prudko vzrástlo od roku 2017 do roku 2019, rástli aj subvencie na poistné (a od roku 2018 sa zvýšili neprimerane vysoko, aby sa zohľadnila strata federálneho financovania zníženia zdieľania nákladov; v konečnom dôsledku tak bolo pokrytie dostupnejšie pre viac ľudí). Pretože vďaka prémiovým dotáciám bolo pokrytie cenovo dostupné pre väčšinu ľudí, ktorí majú krytie prostredníctvom búrz na celonárodnej úrovni, registrácia na búrzach bola v roku 2019 len o niečo nižšia ako v predchádzajúcom roku, a to aj napriek odstráneniu pokuty za nepoistenie. A do roku 2020 sa registrácie na výmenných staniciach zdravotného poistenia skončili takmer úplne rovnako ako pred rokom, keď v roku 2020 bolo zapísaných 11,41 milióna osôb oproti 11,44 milióna osôb v roku 2019.

Z 10,2 milióna ľudí s efektívnym zápisom na burzách v celej krajine od polovice roku 2019 dostávalo prémiové dotácie takmer 8,9 milióna. Prémiové dotácie držia krok s prémiovými úrovňami referenčného plánu a udržujú cenu referenčného plánu veľmi podobnú od jedného roku do nasledovný. [To však neznamená, že cena konkrétneho plánu zostane z roka na rok nezmenená, a to aj po zohľadnení dotácií. Cena dodatočnej dotácie pre daný program závisí od toho, ako sa zmení prémia tohto plánu, ako aj od toho, ako sa zmení referenčná prémia (a teda dotácia na prémie) v tejto oblasti. Výsledkom môže byť, že ľudia môžu skončiť s vyšším alebo nižším čistým poistným len na základe zmeny výšky dotácie, bez ohľadu na to, ako veľmi sa skutočne menia náklady na ich vlastný plán.]

Ale celkovo je pravdepodobnosť smrteľnej špirály (tj. Vyššie poistné, ktoré povedie k poklesu krytia zdravých ľudí) pre obyvateľstvo, ktoré poberá poistné, tlmená, pretože je izolovaná od vyšších poistných.

Špirála smrti na nedotovanom trhu vyhovujúcom ACA?

Aj keď sa zápis na burzách v rokoch 2019 a 2020 udržal pomerne stabilný, určite došlo k poklesu počtu zápisov v individuálnych plánoch trhu vyhovujúcich ACA predaných mimo burzy, kde zaregistrovaní nie sú oprávnení na dotácie na prémie.

Od roku 2016 do roku 2018 sa registrácia jednotlivcov na trhu medzi ľuďmi, ktorí nedostávajú prémiové dotácie, znížila o 2,5 milióna ľudí - čo je pokles asi o 40%. Väčšina z týchto zaregistrovaných predtým mala pokrytie mimo burzy, ale dotácie nie sú k dispozícii na výmenu zaregistrovaní, ktorí zarábajú viac ako 400% úrovne chudoby, sú postihnutí rodinnou chybou alebo sa nachádzajú v medzere pokrytia Medicaid.

Zatiaľ čo prémiové dotácie chránia väčšinu zaregistrovaných osôb pred prudkým zvýšením kurzu, ničím nechráni nedotovaných uchádzačov, keď sa ceny prudko zvýšia. Nie je prekvapením, že pokles počtu nedotovaných dotácií bol obzvlášť výrazný v štátoch, kde bol nárast sadzieb obzvlášť vysoký.

Tieto prudké zvýšenia sadzieb boli bežné v rokoch 2016, 2017 a 2018, avšak sadzby sa v roku 2019 zmenili veľmi málo a v roku 2020 sa zmenili ešte menej (celkovo došlo k veľmi miernemu zníženiu priemernej sadzby v roku 2020). Je teda nepravdepodobné, že exodus ľudí z nedotovaného trhu bude pokračovať tempom, aké sa dialo za posledných pár rokov. Nové nariadenia Trumpovej administratívy, ktoré uľahčujú zdravým ľuďom registráciu do krátkodobých plánov (namiesto individuálneho pokrytia trhu v súlade s ACA), by však mohli viesť k pokračujúcemu poklesu počtu ľudí platiacich plnú cenu za pokrytie v súlade s ACA.

Čo môžu štáty urobiť, aby zabránili špirálam smrti?

Aj keď predpisy ACA platia na celoštátnej úrovni, individuálne zdravotné poistenie je regulované aj na štátnej úrovni. ACA stanovuje minimálne štandardy a požiadavky, ale štáty môžu uložiť ďalšie pravidlá alebo dokonca upraviť pravidlá ACA pomocou 1332 výnimiek.

Existuje niekoľko prístupov, ktoré môžu štáty použiť na zlepšenie stability svojich jednotlivých poistných trhov a na odvrátenie špirál smrti medzi populáciou, ktorá nespĺňa podmienky na dotácie na poistné:

• Štáty si môžu uložiť svoj individuálny mandát.
• Štáty môžu ponúkať prémiové dotácie ľuďom, ktorí na dotáciách ACA zarábajú príliš veľa.Minnesota to urobila v roku 2017 (iba na jeden rok) a Kalifornia to robí od roku 2020 pre ľudí s príjmom do 600% úrovne chudoby. Washington pracuje na pláne poskytovať prémiové dotácie ľuďom s príjmom až 500% úrovne chudoby k roku 2021.
• Štáty môžu prijať nariadenia a právne predpisy, aby zabránili rozšírenému prístupu k dlhodobejším krátkodobým plánom a zdravotným plánom asociácie. Takmer dve tretiny štátov majú obmedzenia týkajúce sa krátkodobých plánov, ktoré sú prísnejšie ako federálne pravidlá. Bránením zdravým ľuďom obchádzať trh v súlade s ACA v prospech plánov, ktoré nie sú v súlade s predpismi ACA, štáty pomáhajú zabezpečiť, aby ich trhy v súlade s ACA mali naďalej dobrú zmes zdravých ľudí, ktorí slúžia na udržanie stabilnej skupiny rizík.
• Štáty sa môžu usilovať o 1332 výnimiek, aby získali federálne financovanie na implementáciu zaisťovacích programov alebo iných inovatívnych prístupov k udržaniu poistného pod kontrolou. Tucet štátov už zaviedlo zaisťovacie programy, ktoré pomohli stabilizovať ich jednotlivé trhy. Vo väčšine prípadov došlo v dôsledku toho k zníženiu poistného v štátoch, ktoré vytvorili zaisťovacie programy. Tieto zníženia sa vzťahujú na prémie za celú cenu, takže robia pokrytie dostupnejším pre ľudí, ktorí nedostávajú prémiové dotácie. [Aj keď v niektorých prípadoch môžu programy zaistenia vyústiť dovyššiedodatočné dotačné prémie pre ľudí, ktorírobiťzískať dotácie, pretože zníženie výšky subvencií niekedy prevyšuje zníženie celkového priemerného poistného. Toto je Catch-22, na ktorý musia štátne regulačné orgány pamätať pri navrhovaní zaisťovacích programov.]

Slovo od Verywell

Hovorenie o špirálach smrti vo vzťahu k ACA sa vzťahuje na individuálny trh zdravotného poistenia a pomerne málo ľudí si kúpi krytie na individuálnom trhu. Takmer všetci poistení Američania dostávajú krytie buď od zamestnávateľa, alebo od vlády (Medicare, Medicaid, CHIP). Menej ako 15 miliónov ľudí z 327 miliónov obyvateľov má krytie na individuálnom trhu. Takže obavy z nestability poistného trhu pravdepodobne neovplyvnia vaše krytie.

A dokonca aj na individuálnom trhu väčšina súčasných zaregistrovaných dostáva prémiové dotácie, vďaka čomu je ich pokrytie pomerne dostupné. Je to však malá útecha pre niekoľko miliónov ľudí, ktorí si musia kúpiť pokrytie na individuálnom trhu a nemajú nárok na prémiové dotácie. Ak ste v tejto skupine, môže vás lákať prejsť na pokrytie, ktoré nie je v súlade s ACA, ale je dôležité pochopiť nevýhody týchto plánov pred registráciou - je to dôvod, prečo sú oveľa lacnejšie ako skutočné zdravotné poistenie. .