Tom Werner / Getty Images
Krytie liekov na predpis je významnou súčasťou komplexného plánu zdravotného poistenia. Ale ako rastú ceny liekov, mnoho poisťovacích spoločností zaviedlo viac obmedzení toho, čo budú a nebudú kryť. To znamená, že aj Američanom, ktorí sú zahrnutí do plánu s pokrytím liekov na predpis, môžu vzniknúť značné priame peniaze.
Podľa CDC užilo 48,4% dospelých za posledných 30 dní aspoň jeden liek na predpis, 24% užilo tri alebo viac a 12,6% päť alebo viac.
Na obyvateľa sa v USA za posledných šesť desaťročí zvýšili inflačné očistené maloobchodné výdavky na lieky na predpis, ktoré vzrástli z 90 dolárov v roku 1960 na 1 025 dolárov v roku 2017.
Reforma zdravotníctva
Podľa zákona o dostupnej starostlivosti (ACA) takmer 20% individuálnych / rodinných plánov zdravotného poistenia nekrylo lieky na predpis, podľa analýzy HealthPocket. ACA stanovila štandard základných zdravotných výhod, ktorý zahŕňa pokrytie liekov na predpis. o všetkých nových plánoch zdravia jednotlivcov a malých skupín od roku 2014 - v roku, keď zákon nadobudol účinnosť.
Plány veľkých skupín - vrátane najmenej 51 (vo väčšine štátov) alebo 101 zamestnancov (v niekoľkých štátoch) - nie sú povinné na pokrytie základných zdravotných výhod ACA okrem preventívnej starostlivosti. Prevažná väčšina z týchto plánov však poskytuje pokrytie liekov na predpis.
Ako poistenie pokrýva recepty
Existujú veľké rozdiely v tom, ako sa zdravotné plány vzťahujú na lieky na predpis a pravidlá sa môžu líšiť štát od štátu. Existujú rôzne vzory výhod, ktoré môžu zdravotné plány použiť na pokrytie liekov na predpis:
- Výplaty: Výplaty za recepty sú stanovenou sumou, ktorú platíte za recepty hneď od začiatku. Copays sú zvyčajne usporiadané do úrovní podľa vzorca plánu. Napríklad program môže účtovať 10 EUR / 25 USD / 50 USD za lieky 1. alebo 2. triedy / 3. triedy bez odpočítateľnej položky alebo iného zdieľania nákladov.
- Spoluúistenie: Pri spoluúčasti platíte percento z nákladov na recept a poistenie pokrýva zvyšok.Zvyčajne ide o rozdelenie 80/20 alebo 70/30, čo znamená, že zaplatíte 20% alebo 30% a vaše poistenie pokrýva zvyšok. Mnoho plánov s poistením spoluúčasťou vyžaduje, aby ste zaplatili celú cenu, kým nedosiahnete odpočítateľnú položku, a potom zaplatte iba percento z plnej ceny. Niektoré spoluúčasťové plány však vyžadujú iba percento, kým nie je splnená odpočítateľná položka, potom pokrývajú recepty na úrovni 100%.
- Odpočítateľná položka na predpis: Odpočítateľná položka na predpis je oddelená od odpočítateľnej položky od lekára a je potrebné ju splniť predtým, ako dôjde k pokrytiu. Po splnení odpočítateľnej položky sa uplatní platba copay, zvyčajne nastavená podľa úrovne lieku. Napríklad v rámci plánu môže byť odpočítateľná čiastka vo výške 500 dolárov okrem lekárskej odpočítateľnej položky vo výške 3 500 dolárov.
- Integrovaná odpočítateľná položka: Integrovaná odpočítateľná položka zahŕňa náklady na lekárske ošetrenie aj na lekársky predpis. Akonáhle je splnená celá odpočítateľná položka, platia predpisové platby alebo spolupoistenie.
- Súčasťou vreckového maxima sú recepty: Pokiaľ plán nie je babičkou ani starým otcom, bude musieť obmedziť celkové vreckové výdavky v sieti na maximálnu úroveň stanovenú každý rok federálnou vládou ( pre rok 2021 je to 8 550 dolárov pre jednu osobu a 17 100 dolárov pre rodinu); do tohto limitu sa musia započítať tak náklady na lekársky predpis, ako aj náklady na lekársku starostlivosť. Pravidlá sa však v prípade plánov Medicare Advantage líšia, pretože integrované drogové pokrytie v týchto plánoch sa nezapočítava do hotového limitu plánu.
Receptúry
Formulár je zoznamom liekov, ktoré váš zdravotný plán pokryje. Zdravotné poisťovne môžu vyvíjať svoje vlastné vzorce a podľa potreby ich upravovať, hoci musia dodržiavať rôzne štátne a federálne pravidlá.
V rámci formulára sú drogy rozdelené do úrovní, pričom najlacnejšie lieky sú zvyčajne na úrovni 1 a najdrahšie lieky sú na vyššej úrovni.
Lieky najvyššej úrovne bývajú špecializované lieky vrátane injekčných liekov a biologických liekov. Za tieto lieky bude spotrebiteľ zvyčajne musieť platiť spoluúčasť. Niektoré štáty majú obmedzenia v rozsahu, v akom môže zdravotný plán vyžadovať, aby členovia platili za špeciálne lieky v snahe udržať cenovo dostupné lieky.
Požiadavky
Podľa ACA sa vyžaduje zloženie plánu tak, aby zahŕňalo:
- Aspoň jeden liek v každej kategórii a triede liekopisov v USA
- Rovnaký počet liekov v každej kategórii a triede ako referenčný plán vybraný štátom
Za zaistenie úplnosti a súladu receptúr musí byť zodpovedný aj farmaceutický a terapeutický výbor (P&T).
Aj keď musí byť zahrnutá každá všeobecná kategória liekov, nemusí každý plán zahŕňať konkrétne lieky.
Jedným z príkladov je inzulín. Každý plán musí zahŕňať rýchlo pôsobiaci inzulín. Plán však môže pokrývať jeho preferovanú značku, napríklad Novo Nordisk's NovoLog (inzulín aspart), ale nie Lilly's Humalog (inzulín lispro).
Rovnaký koncept platí aj pre antikoncepciu. Aj keď ACA vyžaduje, aby zdravotné plány plne pokrývali (tj. Bez kopírovania, spoluúčasti alebo odpočítateľnej položky) všetky typy antikoncepcie schválenej FDA pre ženy, každý zdravotný plán môže rozhodnúť, ktorú konkrétnu antikoncepciu budú v rámci každého typu kryť, a môže vyžadovať náklady. -zdieľanie pre ostatných (alebo ich vôbec nekryť).
Ak váš liek nie je krytý a vy a váš lekár sa domnievate, že je to nevyhnutný liek na vaše zdravie, môžete podať odvolanie.
Obmedzenia
Väčšina receptúr má postupy na obmedzenie alebo obmedzenie určitých liekov. Medzi bežné obmedzenia patria:
- Predbežné povolenie: Pred vyplnením určitých receptov budete možno potrebovať predchádzajúce povolenie, čo znamená, že lekár musí pred schválením krytia predložiť recept vášmu poisteniu.
- Dávkovanie kvalitnej starostlivosti: Váš zdravotný plán môže skontrolovať vaše recepty, aby sa ubezpečil, že množstvo a dávkovanie sú v súlade s odporúčaniami FDA pred schválením pokrytia.
- Kroková terapia: Niektoré plány môžu vyžadovať, aby ste predtým, ako schválite pokrytie drahšej drogy, najskôr vyskúšali lacnejší liek.
Medicare
Na rozdiel od plánov súkromného zdravotného poistenia, Original Medicare (Medicare časti A a B) nepokrýva lieky na lekársky predpis. Medicare Part D bola založená v roku 2003 s cieľom poskytnúť lekárskym predpisom pokrytie pre registrovaných lekárov a vyžaduje zakúpenie súkromného lekárskeho predpisu.
Existuje niekoľko spôsobov, ako získať poistenie na lekársky predpis, akonáhle budete mať nárok na Medicare, čo je zvyčajne vek 65 rokov (alebo mladší, ak spĺňate kvalifikáciu zdravotne postihnutých). Možnosti sú:
- Samostatný Medicare Part D Prescription Drug Plan, ktorý je možné použiť v tandeme s Original Medicare
- Plán Medicare Advantage, ktorý zahŕňa pokrytie liekov na predpis časti D (tieto plány Medicare Advantage sú známe ako MAPD)
- Doplnkové krytie od Medicaid (krytie bude prostredníctvom časti D) alebo vášho zamestnávateľa alebo zamestnávateľa manžela / manželky (vrátane krytia dôchodcov, ktoré sa považuje za porovnateľné s krytím časti D).
Medicaid
Medicaid je spoločný federálny štátny program, ktorý platí lekársku pomoc pre jednotlivcov a rodiny s nízkymi príjmami a relatívne nízkym majetkom. Lieky na predpis sú pokryté liekom Medicaid v každom štáte, pričom príjemcovia platia buď malý copay, alebo nič.
Avšak ľudia, ktorí majú dvojaký nárok na Medicaid a Medicare, dostávajú lieky na predpis prostredníctvom Medicare Part D. Medicare ponúka program Extra Help, ktorý účastníkom Medicaid hradí prémie a väčšinu nákladov na zdieľanie nákladov na plán predpisovania.
Ďalšie možnosti
Ak máte program starej alebo starej rodiny, ktorý sa nevzťahuje na lieky na predpis, alebo ak nie ste poistení, sú k dispozícii samostatné poistné plány na lieky a zľavové programy na predpis.
Tieto plány môžu ponúknuť poisťovacie spoločnosti, lekárne, výrobcovia liekov alebo advokačné / členské organizácie, ako je AARP.
Samostatné pokrytie drogami
Poistenie na lekársky predpis je k dispozícii ako samostatný plán. Funguje to podobne ako zdravotné poistenie: Platíte ročné poistné a potom máte v lekárni náklady na copay alebo spolupoistenie.
Tieto plány často ponúkajú veľkí zamestnávatelia, alebo si môžete kúpiť poistnú zmluvu sami. Najznámejším typom samostatného plánu je Medicare Part D, aj keď súkromné plány existujú. Ak uvažujete o tomto druhu plánu, prečítajte si veľmi pozorne písmo, aby ste vedeli, čo obsahuje.
Plán zľavy na lieky
Aj keď nejde o poistenie, v tejto súvislosti stojí za to vedieť o plánoch na zľavy na lieky, pretože vám môžu pomôcť prekonať priepasť, pokiaľ ide o hotové náklady.
Plány často ponúkajú reťazové lekárne a výrobcovia liekov. Na zľavovom pláne dostanete percentuálne vyjadrenie z celkových nákladov, podobne ako pri použití kupónu. Spravidla platíte mesačný alebo ročný poplatok a dostanete kartu, ktorú predložíte lekárnikovi. Niektoré plány, napríklad Refill Wise, sa dajú zadarmo použiť, ale sú dobré iba v niektorých lekárňach.
Ak potrebujete recept, ktorý je drahý, pozrite sa na webovú stránku výrobcu, kde nájdete plán zľavy na lieky. Niektoré kupóny sú k dispozícii iba na použitiebezpoistenie, zatiaľ čo iné môžu pokrývať náklady na copay alebo spolupoistenie.
Aj pri zľavovom programe môžete stále platiť značnú sumu za drahé lieky.
Slovo od Verywell
Predpisy sú drahé a ich adekvátne pokrytie môže znamenať rozdiel v tom, či si môžete dovoliť kúpiť lieky, alebo bez toho, aby ste sa zaobišli. Ak sa snažíte platiť za svoje recepty ťažko, sú vám k dispozícii asistenčné programy na predpis.
Vždy si buďte istí, že máte jasno v tom, prečo potrebujete určitý predpis a či je alebo nie je vhodnejšia náhrada dostupnejšia alternatíva. Porozprávajte sa so svojím lekárom o svojich možnostiach.
.jpg)