Medicare, zdravotné poisťovne a nemocnice vždy hľadajú spôsoby, ako ušetriť peniaze. Jedným zo spôsobov, ako to urobiť, je priradiť vás skôr k pozorovaciemu stavu ako k lôžkovej starostlivosti, ale nakoniec vás to bude stáť viac.
Po hospitalizácii je pre vás z finančného hľadiska dôležité vedieť, či ste boli hospitalizovaný (-á) alebo sledovaný (-á) na pozorovanie. Tu je dôvod a čo môžete urobiť, ak čelíte neočakávaným nákladom.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesČo je stav pozorovania?
Po umiestnení do nemocnice vám bude pridelený buď stacionárny stav, alebo stav pozorovania. Tieto klasifikácie sú všeobecne opísané nasledovne:
- Stav hospitalizácie znamená, že ak máte vážne zdravotné problémy, ktoré si vyžadujú vysoko technicky kvalifikovanú starostlivosť.
- Stav pozorovania znamená, že majú stav, ktorý chcú lekári sledovať, aby zistili, či potrebujete hospitalizáciu.
Môže vám byť pridelený status pozorovania, keď si vaši lekári nie sú istí, ako vám je v skutočnosti zle. V takýchto prípadoch vás môžu lekári sledovať a urobiť z vás hospitalizáciu, ak ochoriete, alebo vás môžu nechať ísť domov, ak vám bude lepšie.
Z hľadiska poistenia sú pozorovaní pacienti klasifikovaní ako ambulantní pacienti. Klasifikácia určuje, ktorá časť vašej politiky (ambulantné dávky vs. dávky v nemocnici) bude platiť za pobyt v nemocnici.
Často je ťažké vedieť, aký status vám bol pridelený, pokiaľ vám to neodporučí nemocnica alebo lekár. Miestnosť, ktorú máte pridelenú, nemusí pomôcť. Niektoré nemocnice budú mať špeciálny priestor alebo krídlo určené výhradne na pozorovanie pacientov. Iní umiestnia svojich pozorovaných pacientov do rovnakých miestností ako ich stacionári.
Z tohto dôvodu môžu pacienti predpokladať, že sú hospitalizovaní jednoducho preto, že sú v bežnej nemocničnej izbe.
Ľudia môžu tiež predpokladať, že sú hospitalizovaní, pretože boli prijatí na viac ako niekoľko dní. Všeobecne možno povedať, že stav pozorovania je obmedzený na 48 hodín, ale nie je to tak vždy. Niektoré nemocnice vás môžu udržiavať na pozorovaní aj po tomto období, ak sa domnievajú, že je to oprávnené.
Ako je priradený stav pozorovania
Nemocnice vám nepriraďujú žiaden alebo iný status, pretože sa na to cítia alebo preto, lebo jeden status im ponúka lepšie finančné zisky. Namiesto toho existujú príručky publikované v príručke Medicare Benefit Policy Manual, ktoré určujú, komu je pridelený stacionárny stav a komu priradený štatút pozorovania.
Pokyny sú zložité a každý rok sa menia. Aj keď sú mnohé časti usmernení podrobné a jasne formulované, iné sú vágne a interpretovateľné. Z tohto dôvodu si väčšina nemocníc a poisťovacích spoločností najme službu tretej strany, aby preskúmala smernice a stanovila interné politiky, podľa ktorých sa prideľuje stacionárny alebo pozorovací status.
Tieto politiky sú do značnej miery štandardizované, aby sa zabezpečilo, že nemocnice a poisťovacie spoločnosti budú vidieť z očí do očí. Patria sem smernice InterQual alebo Milliman, ktoré sa bežne používajú v zdravotníctve.
Zo širšieho hľadiska je pridelenie stavu stacionára alebo pozorovania založené na dvoch kritériách:
- Ste dosť chorí, aby ste potrebovali hospitalizáciu?
- Je ošetrenie, ktoré potrebujete, dostatočne intenzívne alebo dosť náročné na to, aby bola nemocnica jediným miestom, kde sa môžete bezpečne liečiť?
Na základe prijímacích pokynov do nemocnice bude zavedený systém na preverovanie každého z prípadov buď manažérom nemocničného prípadu, alebo zdravotnou sestrou.
Pracovník posúdi vašu diagnózu, nálezy lekára, výsledky vašich laboratórnych a zobrazovacích štúdií a predpísanú liečbu, aby zistil, či váš prípad spĺňa kritériá pre stacionárny alebo observačný stav.
Ako stav sledovania ovplyvňuje poistenie
Je dôležité si uvedomiť, že interné politiky nemocnice nie sú vždy v súlade s politikami vašej zdravotnej poisťovne. To, že vás nemocnica považuje za stacionára, ešte neznamená, že to urobí aj váš poisťovateľ.
Napríklad, ak ste hospitalizovaný, ale vaša zdravotná poisťovňa to určímalo byťpridelený status pozorovania, môže odmietnuť zaplatiť celý pobyt v nemocnici. V niektorých prípadoch to nemusíte zistiť, kým nedostanete list s oznámením, že nárok bol zamietnutý.
V skutočnosti Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) uzatvára zmluvy so spoločnosťami na prehľadávanie záznamov o hospitalizácii s cieľom nájsť hospitalizáciu, ktorá by mohla byť spracovaná v stave pozorovania. To sa môže stať mesiace po vašom prepustení, dovtedy mohla spoločnosť Medicare vziať späť všetky peniaze zaplatené nemocnici.
Ak k tomu dôjde, pravdepodobne vám bude zaúčtovaná aj platba.
Čo sa stane, ak je žiadosť zamietnutá
Ak je žiadosť zamietnutá z dôvodu nevhodnej klasifikácie pacientov, nemocnica bude proti odmietnutiu bojovať obvykle tým, že preukáže, že splnila pokyny spoločnosti InterQual alebo Milliman týkajúce sa stavu, ktorý vám bol pridelený. Ak nemocnica nebude dôsledne dodržiavať pokyny, riskuje to.
Ak sa nemocnica proti odmietnutiu nepodá odvolanie, môžete čeliť ďalším účtom. Aj keď je nepravdepodobné, že váš poisťovateľ zamietne celú škodu, stále môžete dostať finančný zásah.
Ak máte súkromné poistenie, váš podiel na cene bude závisieť od špecifík vášho plánu. Ale ak máte Original Medicare, môžete nakoniec zaplatiť väčšiu časť účtu. Tu je dôvod, prečo:
- Pretože pozorovaní pacienti sú typom ambulantných pacientov, ich účty sa kryjú skôr v rámci časti Medicare B (súčasť politiky týkajúcej sa ambulantných služieb) ako v časti A Medicare (časť politiky týkajúcej sa hospitalizácie).
- Medicare Part A pokrýva pobyty hospitalizovaných až 60 dní s jedným paušálnym poplatkom, zatiaľ čo Medicare Part B má 20% spoluúčasť na poistení bez obmedzenia hotových výdavkov.
Inými slovami, ak bude nárok zamietnutý na základe priradenia pacienta, môžete nakoniec zaplatiť 20% z poplatkov schválených Medicare bez obmedzenia výšky účtov.
Príjemcovia programu Medicare sa môžu vyhnúť neobmedzenému vystaveniu z vrecka prihlásením sa k plánu Medigap alebo Medicare Advantage alebo k ďalšiemu krytiu v rámci plánu sponzorovaného zamestnávateľom.
Zamietnutie pre kvalifikovanú ošetrovateľskú starostlivosť
Ak ste na Medicare, stav pozorovania vás tiež môže stáť viac, ak po pobyte v nemocnici potrebujete ísť do kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia.
Medicare zvyčajne platí za služby, ako je fyzikálna terapia v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení, na krátke obdobie. Na túto dávku však máte nárok, iba ak ste hospitalizovaní tri dni pred presunom do kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia. Ak ste v stave pozorovania tri dni, na túto výhodu nemáte nárok, čo znamená, že budete musieť zaplatiť celú faktúru sami, pokiaľ nemáte sekundárne krytie.
V posledných rokoch CMS naznačil, že sú pripravení zmeniť toto pravidlo. Pre opatrovateľské organizácie, ktoré sa zúčastňujú na programe zdieľaného sporenia Medicare, už existujú výnimky z trojdňového pravidla. Plány Medicare Advantage majú takisto možnosť vzdať sa trojdňového interného pravidla pre pokrytie kvalifikovaným ošetrovateľským zariadením.
Je možné, že pravidlo bude v budúcnosti možné úplne zmeniť alebo vylúčiť v závislosti od prístupu, ktorý zaujme CMS.
V apríli 2020 sudca rozhodol, že príjemcovia dávky v rámci Medicare majú právo odvolať sa proti pobytom v nemocnici, ktoré im boli pridelené ako pozorovacie, ak sa domnievajú, že mali byť klasifikované ako stacionárne. Pred rokom 2020 to nebolo možné.
Pravidlo o polnoci
V roku 2013 vydal CMS usmernenie s názvom „pravidlo polnoci“, ktoré určuje, ktorí pacienti majú byť prijatí ako stacionári a spadajú pod Medicare Part A (hospitalizácia). Pravidlo hovorí, že ak prijímajúci lekár predpokladá, že pacient bude v nemocnici minimálne na dve polnoci, starostlivosť sa môže účtovať podľa časti Medicare A.
V roku 2015 CMS aktualizovalo pravidlo o polnoci a poskytlo lekárom priestor na krútenie, ak sa domnievajú, že je potrebné ústavné ošetrenie, aj keď pobyt netrvá dlhšie ako dve noci. Za určitých okolností sa môžu stále používať výhody časti Medical.
Mám bojovať alebo sa vyrovnať?
Ak je vám pridelený status pozorovania, ktorý je podľa vás nesprávny, vašim prvým inštinktom môže byť boj, ak existuje riziko odmietnutia nároku. Aj napriek tomu nie je zmena vášho stavu vždy riešením.
Ak sa necháte preradiť ako stacionára, môže sa zdať, že by vám mohlo ušetriť peniaze, ak sú vaše náklady na spoluúčasť na poistení vyššie pri pozorovacej (ambulantnej) starostlivosti. Môže to tiež pomôcť, ak ste na Medicare a po hospitalizácii budete potrebovať kvalifikované ošetrovateľské zariadenie.
Pamätajte však, že vaša zdravotná poisťovňa môže odmietnuť zaplatiť účet za nemocnicu, ak zistí, že ste boli nesprávne zaradení do ústavnej starostlivosti. Ak sa tak stane, vy ani nemocnica pravdepodobne neuspejete v boji proti odmietnutiu.
Preto je dôležité, aby ste pochopili, ako bolo zadanie vykonané a čo vás môže, ale nemusí stáť. Urobiť tak:
- Opýtajte sa, aké konkrétne pokyny sa použili na priradenie vášho stavu pozorovania.
- Opýtajte sa, aké typy liečby, výsledky testov alebo príznaky by vás kvalifikovali na stacionárny stav s rovnakou diagnózou.
- Porozprávajte sa s niekým z fakturačnej kancelárie, ktorý dokáže odhadnúť vaše hotové náklady, či už ste na pozorovaní alebo ste hospitalizovaný.
Ak ste chorí na to, aby ste to mohli urobiť sami, dôveryhodný priateľ, člen rodiny alebo obhajca pacienta, aby tak urobili vo vašom mene.
Ak dôjde k odmietnutiu v dôsledku zaradenia do nemocnice, nezabudnite, že podľa zákona máte právo na odvolanie. V nemocnici bude mať často špecializovaného pracovníka poistenia alebo finančnej pomoci, ktorý vám s tým pomôže. Bude sa musieť zúčastniť aj zadávajúci lekár.
.jpg)
-is-diagnosed.jpg)