Čo robiť, ak liečba HIV zlyhá

Zlyhanie liečby HIV nastáva, keď vaše antiretrovírusové lieky už nie sú schopné potlačiť vírus alebo zabrániť zhoršeniu vášho imunitného systému, takže sú zraniteľní voči oportúnnym infekciám.

Zlyhanie liečby možno klasifikovať ako buďvirologické(týkajúce sa vírusu),imunologické(týkajúce sa imunitného systému) alebo obidve. V Spojených štátoch je zlyhanie liečby založené takmer výlučne na virologických hodnotách - konkrétne na vírusovej záťaži.

Sú zavedené smernice usmerňujúce vhodnú liečbu virologického zlyhania. Ak k tomu dôjde, lekár vykoná testy, aby zistil, na ktoré antiretrovírusové lieky ste najcitlivejší, aby nová sada liekov dokázala vašu vírusovú záťaž vrátiť späť na nezistiteľné.

Príčiny

Ak dôjde k zlyhaniu liečby, prvým krokom je identifikácia faktorov, ktoré mohli priamo alebo nepriamo prispieť. Vo väčšine prípadov bude zlyhanie výsledkom zlého dodržiavania liekov, pri ktorom dávky liekov často chýbali alebo bola liečba prerušená.

Môžu existovať aj iné príčiny, z ktorých niektoré nemusia súvisieť s dodržiavaním a iné vás môžu predisponovať k zlému dodržiavaniu. Podľa Úradu pre výskum AIDS pri National Institutes of Health patria medzi ne:

• Získaná lieková rezistencia, pri ktorej „vyzdvihnete“ variant odolný voči liekom sexom, spoločnými ihlami alebo inými spôsobmi prenosu
• Zlyhanie predchádzajúcej liečby, počas ktorého sa u vás pravdepodobne vyvinula úroveň rezistencie na antiretrovirotiká rovnakej triedy
• Vysoká východisková vírusová záťaž, pretože niektoré liekové režimy sú menej účinné, ak máte veľmi vysokú vírusovú záťaž pred liečbou
• Netolerovateľné vedľajšie účinky, ktoré môžu viesť niektorých ľudí k vynechaniu dávok alebo k úplnému vysadeniu tabletky, ktorá ich porušuje
• Liekové interakcie, pri ktorých môže iný liek neúmyselne znížiť koncentráciu antiretrovírusovej látky vo vašej krvi a znížiť tak jej účinnosť
• Zlá absorpcia liekov, ktorá sa môže vyskytnúť u ľudí s chronickou hnačkou spojenou s HIV alebo s inými problémami s malabsorpciou
• Nedodržiavanie potravinových požiadaviek, čo môže tiež ovplyvniť absorpciu a metabolizmus liečiva
• Náklady a cenová dostupnosť vrátane nedostatku primeraného zdravotného poistenia
• Zneužívanie návykových látok a problémy s duševným zdravím, ktoré môžu viesť k nekonzistentnému dávkovaniu a riskantnému správaniu
• Ďalšie psychosociálne problémy, ako je chudoba, nestabilné bývanie, stigma a strach z odhalenia, z ktorých každá môže sťažiť dodržiavanie

Pokiaľ nebudú tieto faktory primerane vyriešené, pri budúcich liekových režimoch zostane zvýšené riziko zlyhania liečby.

Virologické zlyhanie

Virologické zlyhanie je definované ako neschopnosť udržiavať vírusovú záťaž nižšiu ako 200 kópií na mililiter (ml) napriek dodržiavaniu antiretrovírusovej liečby.

Keď funguje antiretrovírusová liečba, vírusová záťaž by mala byť úplne nedetegovateľná, čo znamená, že je pod úrovňou detekcie (pod 20 až 75 kópií / ml, v závislosti od testu). Ak je možné pokračovať v zlyhaní, vírusová záťaž bude naďalej rásť, v niektorých prípadoch na milióny.

To neznamená, že by ste mali okamžite zmeniť liečbu v okamihu, keď vírusová záťaž dosiahne 200. Aby bolo možné deklarovať virologické zlyhanie, musia sa v priebehu šiestich mesiacov opakovať dôkazy o zvýšení vírusu.

Lekár bude tiež musieť zistiť možné príčiny zvýšenia (vrátane zlého dodržiavania) a opraviť ich, ak existuje odôvodnená šanca na zachovanie súčasného liekového režimu.

Z tohto dôvodu by nemalo byť dovolené, aby „takmer nezistiteľné“ vírusové záťaže pretrvávali. Výskum ukázal, že pretrvávajúca vírusová aktivita na nízkej úrovni (medzi 50 a 199) môže zvýšiť riziko virologického zlyhania do jedného roka asi o 400%.

Čím dlhšie sa nechá pretrvávať nízkoúrovňová virémia (vírusová aktivita), tým väčšia je šanca na vývoj ďalších mutácií, čo vedie k stále sa prehlbujúcej rezistencii na lieky.

Sprievodca po diskusii o HIV

Získajte nášho tlačiteľného sprievodcu pre ďalšie stretnutie lekára, ktorý vám pomôže položiť správne otázky.

Pošlite sebe alebo milovanej osobe.

Táto príručka pre diskusiu lekárov bola odoslaná na adresu {{form.email}}.

Vyskytla sa chyba. Prosím skúste znova.

Imunologické zlyhanie

Imunologické zlyhanie nastáva, keď sa obranné imunitné bunky, nazývané CD4 T-bunky, nezotavujú napriek plne supresívnej antiretrovírusovej liečbe. Jedná sa o bunky, ktoré HIV prednostne napáda, a ich vyčerpanie je spoľahlivým markerom vášho imunitného stavu.

Imunitný stav ľudí s HIV sa meria krvným testom nazývaným počet CD4. „Normálne“ hodnoty sú zvyčajne definované ako 500 buniek / ml alebo viac, zatiaľ čo hodnoty pod 200 sú klasifikované ako AIDS.

V minulosti počet CD4 (a ďalšie hodnoty, ako napríklad pomer CD4 / CD8), veľmi zohľadňoval spôsob liečby HIV. Aj keď sú tieto hodnoty stále dôležité, ich vplyv na rozhodnutia o liečbe sa v posledných rokoch výrazne zmenil z niekoľkých dôvodov:

• Nejednotnosť definícií: Neexistuje jednoznačná definícia imunologického zlyhania. Niektorí to popisujú ako neschopnosť zvýšiť počet CD4 nad špecifický prah (povedzme 350 alebo 500) napriek nezistiteľnej vírusovej záťaži. Iní to jednoducho definujú ako neschopnosť urobiť to nad hodnotami predbežnej úpravy.
• Nekonzistencia zotavenia: Nie všetci ľudia budú odpovedať na antiretrovírusovú terapiu rovnako. Ľudia s extrémne nízkym počtom CD4 pred liečbou možno nikdy nedosiahnu normálny počet CD4. Podobne u ľudí s miernou až strednou potlačením imunity niekedy dôjde k zlepšeniu o niekoľko stoviek T-buniek, zatiaľ čo u iných sa ich počet zvýši výrazne nad 1 000 alebo 1 500.
• Nekonzistencia účinku: Aj keď nízky počet CD4 predstavuje zvýšené riziko oportúnnej infekcie, nevyhnutne to znamená, že jednu dostanete (alebo ich dostanete rovnako ako všetci ostatní). Rovnakým dychom to, že máte normálny počet CD4, ešte neznamenánebudedostať jeden. O niektorých ľuďoch je známe, že dostanú závažnú oportúnnu infekciu už v ranom akútnom štádiu infekcie.

Naopak, jedným z cieľov liečby, ktorý zostáva konzistentný, je nedetegovateľná vírusová záťaž. To platí bez ohľadu na vek, počet CD4, prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov alebo počet rokov, kedy ste mali HIV.

Z tohto dôvodu je virologické zlyhanie skôr ako imunologické zlyhanie určujúcim faktorom, keď je potrebné zmeniť antiretrovírusovú liečbu.

Zmena terapie

Ak sa zistí virologické zlyhanie, váš lekár nariadi jeden alebo viac testov na vyhodnotenie vašej „vírusovej zásoby“. Ak máte HIV, nemáte iba jeden vírus, ale skôr množstvo variantov, z ktorých niektoré sú rezistentné na lieky. Pod tlakom antiretrovírusovej liečby sa môže meniť vírusová zásoba, pričom čoraz viac prevládajú varianty odolné voči liekom.

V niektorých prípadoch bude rezistencia hlboká a ovplyvní nielen súčasný režim liekov, ale aj lieky rovnakej triedy. V iných prípadoch budú ovplyvnené niektoré lieky v režime a iné nie.

Odporúčania na testovanie

Na identifikáciu najlepšieho liečebného plánu vám lekár objedná test genetickej rezistencie, aby vyhľadal konkrétne mutácie, ktoré spôsobujú rezistenciu. Na základe počtu a typov mutácií, ktoré máte, môže laboratórium s vysokou presnosťou predpovedať, na ktoré lieky ste náchylní a ktoré nie.

Testovanie genetickej rezistencie (tiež známe ako genotypizácia) je potrebné vykonať, kým ešte stále užívate zlyhávajúci liekový režim. To umožňuje laboratóriu vyhodnotiť vašu vírusovú skupinu, zatiaľ čo stále prevládajú varianty rezistentné na lieky. Ak sa liečba zastaví, pôvodný vírus „divokého typu“ sa opäť stane prevládajúcim variantom a skreslí výsledky. Zloženie: 100% bavlna.

Testovanie genetickej rezistencie by sa malo vykonať, keď je vírusová záťažviac ako 500 počas liečby alebo najmenej štyri týždne po ukončení liečby.

Môže vám tiež byť podaný fenotypový test, pri ktorom je vírus priamo vystavený jednotlivým antiretrovírusovým liekom, aby bolo možné zistiť, ktoré z nich sú najlepšie schopné neutralizovať ich. Aj keď je fenotypový test mimoriadne užitočný, nemožno predpokladať, že sa u neho vyvinie rezistencia rovnakým spôsobom, ako to môže a je zriedka, ak sa niekedy použije samostatne, genotypový test.

Výber liekov

Na základe zistení môže váš lekár zvoliť kombináciu liekov, ktorá je najvhodnejšia na prekonanie vašich rezistentných mutácií.

Minimálne dva (a ideálne tri) lieky v režime by sa mali zmeniť. Zmena jedného lieku sa neodporúča, pretože je pravdepodobné, že umožní nízkoúrovňovým rezistentným variantom ďalej mutovať a stať sa ešte odolnejšími.

Ak je úroveň rezistencie na lieky hlboká, bude pravdepodobne potrebné niektoré lieky užívať raz denne dvakrát denne alebo pridať do režimu ďalšie látky. Všeobecne povedané, lekár zváži lieky z triedy, ktorým ste ešte neboli vystavení.

V súčasnosti existuje 26 jednotlivých antiretrovírusových liekov a 22 kombinovaných liekov s fixnou dávkou zložených z dvoch alebo viacerých antiretrovirotík schválených Úradom pre kontrolu potravín a liečiv USA.

Slovo od Verywell

Zlyhanie liečby sa môže vyskytnúť aj u ľudí, ktorí sú úplne adherentní, zvyčajne po mnohých rokoch liečby. To platí najmä pre tých, ktorí užívajú niektoré zo starších antiretrovírusových liekov, z ktorých niektoré sú trvácnejšie (dlhšie trvajú) ako iné.

Ak však zlyhanie liečby nastane v relatívne krátkom časovom období, takmer vždy zohráva úlohu slabé dodržiavanie. Ak je to váš prípad, buďte k svojmu lekárovi úprimný a povedzte to. Môžu existovať spôsoby, ako zlepšiť dodržiavanie, aby ďalšia sada liekov, ktoré dostanete, bola trvácnejšia a lepšie chránila vaše zdravie.