Kemal Yildirim / Getty Images
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je osoba alebo spoločnosť, ktoráposkytujezdravotná služba pre vás. Inými slovami, váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sa o vás stará.
Pojem „poskytovateľ zdravotnej starostlivosti“ sa niekedy nesprávne používa na označenie plánu zdravotného poistenia, ale zdravotné poistenie sa líši od zdravotnej starostlivosti. Váš plán zdravotného poistenia zaplatí vášmu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti za služby, ktoré vám poskytujú, za predpokladu, že je služba krytá a vy ste splnili svoje povinnosti zdieľania nákladov.
Getty ImagesKto sú poskytovatelia zdravotnej starostlivosti?
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorého pravdepodobne najviac poznáte, je váš lekár primárnej starostlivosti (PCP) alebo špecialisti, ktorých navštívite, keď potrebujete určitú konkrétnu lekársku starostlivosť. Existujú však rôzne typy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Akýkoľvek typ zdravotnej starostlivosti, ktorý by ste mohli potrebovať, poskytuje nejaký typ poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Tu sú niektoré príklady poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktoré nie sú lekármi:
- Fyzioterapeut, ktorý vám pomôže zotaviť sa z poranenia kolena
- Spoločnosť poskytujúca domácu zdravotnú starostlivosť, ktorá poskytuje vašu hosťujúcu sestru
- Spoločnosť s odolným lekárskym vybavením, ktorá dodáva vášmu domovu kyslík alebo invalidný vozík
- Vaša lekáreň
- Laboratórium, ktoré odoberá a spracováva vaše krvné testy
- Zobrazovacie zariadenie, ktoré sníma vaše mamografy, röntgenové lúče a snímky magnetickej rezonancie (MRI)
- Logopéd, ktorý s vami pracuje, aby sa ubezpečil, že po mŕtvici môžete bezpečne prehltnúť jedlo
- Ambulantná chirurgická klinika, kde ste si nechali urobiť kolonoskopiu
- Špecializované laboratórium, ktoré vykonáva váš test DNA
- Centrum urgentnej starostlivosti alebo klinika typu „walk-in“ vo vašom nákupnom centre
- Nemocnica, v ktorej dostávate stacionárnu (alebo v niektorých prípadoch ambulantnú) starostlivosť
Prečo na tom záleží
Okrem vašich osobných preferencií, o ktorých poskytovateľov by ste sa radšej mali starať, je dôležitý váš výber poskytovateľov z finančných a poistných dôvodov.
Väčšina zdravotných plánov má siete poskytovateľov. Tieto siete sú skupiny poskytovateľov, ktorí sa zaviazali poskytovať služby členom zdravotného plánu za zníženú cenu a ktorí spĺňajú štandardy kvality požadované vašim poisťovacím agentom. Váš zdravotný plán uprednostňuje, aby ste namiesto poskytovateľov mimo siete používali jeho poskytovateľov v sieti.
Organizácie pre údržbu zdravia (HMO) a organizácie exkluzívnych poskytovateľov (EPO) v skutočnosti vo všeobecnosti nebudú platiť za služby, ktoré získate od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti mimo siete, s výnimkou poľahčujúcich okolností.
Organizácie preferovaných poskytovateľov (PPO) a v menšej miere zdravotné plány POS (Point of Service) zvyčajne platia za starostlivosť poskytovanú poskytovateľmi mimo sieť. Motivujú vás, aby ste si získali starostlivosť od ich poskytovateľov v sieti, a to tak, že vám pri použití poskytovateľa mimo siete účtujú vyššiu odpočítateľnú položku, spoluúčasť a / alebo spolupoistenie.
Ak sa vám páči váš lekár alebo iný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ale nie sú v sieti s vašim zdravotným plánom, máte možnosti. Počas nasledujúceho otvoreného registračného okna môžete prejsť na plán zdravotného stavu, ktorý ich zahŕňa do svojej siete. (To sa dá ľahšie povedať, ako urobiť, v závislosti od možností, ktoré máte k dispozícii.Ak ste zaradení do skupiny poskytovanej zamestnávateľom, váš výber bude obmedzený možnosťami, ktoré zamestnávateľ poskytuje. Ak si zakúpite vlastné krytie na individuálnom / rodinnom trhu, váš výber bude obmedzený možnosťami plánu a typom krytia, ktoré poisťovne poskytujú vo vašej oblasti.)
Môžete sa tiež obrátiť na svoj zdravotný plán so žiadosťou o pokrytie starostlivosti, ktorú získate od tohto poskytovateľa mimo siete, akoby išlo o starostlivosť v sieti. Váš zdravotný plán to môže byť ochotný urobiť, ak sa nachádzate v zložitom liečebnom režime, ktorý spravuje alebo spravuje tento poskytovateľ, alebo ak je váš poskytovateľ jedinou miestnou možnosťou poskytovania potrebnej liečby.
Ďalším dôvodom, prečo to váš plán môže dovoliť, je, ak môžete ukázať plán, prečo je váš poskytovateľ lepšou voľbou pre túto službu ako poskytovateľ v sieti.
Máte napríklad kvalitné údaje o tom, že tento chirurg má výrazne nižšiu mieru komplikácií po operácii ako chirurg v sieti? Môžete preukázať, že tento chirurg má podstatne väčšie skúsenosti s vykonávaním vášho zriedkavého a komplikovaného postupu?
Ak chirurg v sieti urobil iba postup, ktorý potrebujete šesťkrát, ale váš chirurg mimo siete to urobil dvakrát týždenne po celé desaťročie, máte šancu presvedčiť svojho poisťovateľa. Ak dokážete presvedčiť svoj zdravotný plán, že použitie tohto poskytovateľa mimo siete by mohlo z dlhodobého hľadiska ušetriť peniaze, možno budete môcť vyhrať svoje odvolanie.
Ako sa vyhnúť prekvapivým zmenkám
Prekvapivé účty za vyrovnanie sa vyskytujú v núdzových situáciách, keď je pacient liečený poskytovateľmi mimo siete, ale v tejto veci nemá žiadne slovo (napr. Bol prevezený sanitkou na najbližšie pohotovostné oddelenie, ktoré nebolo v sieti s ich poistením). plán), alebo keď je pacient liečený v sieťovom zariadení, ale dostáva liečbu alebo služby od poskytovateľa mimo siete.
Napríklad môžete podstúpiť chirurgický zákrok na kolene v nemocnici v sieti vášho zdravotného plánu a neskôr zistiť, že dodávateľ trvanlivého lekárskeho vybavenia, ktorý nemocnica používala na dodanie ortézy a barlí, nie je uzavretý s vašim poistným plánom.
Takže okrem toho, že musíte splniť maximum z vášho plánu zdravotného plánu v sieti, môžete tiež zaplatiť mimo siete poplatky za kolennú ortézu a berle, chodítko alebo invalidný vozík, s ktorými skončíte po chirurgický zákrok.
Čím viac viete o rade poskytovateľov lekárskej starostlivosti, tým lepšie ste pripravení, prinajmenšom v núdzových situáciách. Rastúci počet štátov prijal zákony na obmedzenie vystavenia pacientov vyrovnaniu fakturácie v situáciách, keď niektorí poskytovatelia v danom zariadení nie sú súčasťou poisťovacích sietí, s ktorými zariadenie uzatvára zmluvy.
A federálne nariadenia nadobudli účinnosť v roku 2018 a vzťahujú sa na zdravotné plány zakúpené na burzách zdravotného poistenia, ktoré poskytujú minimálnu úroveň ochrany, keď sa na pacientov vzťahuje prekvapivá fakturácia zostatku.
Výmenné plány sú povinné na použitie poplatkov mimo siete od pomocných poskytovateľov (tj od poskytovateľov, ktorí sú doplnkom k primárnemu poskytovateľovi, ktorý vykonáva zákrok) na strop v sieti pacienta z hotových nákladov, pokiaľ poisťovateľ poskytla pacientovi primerané oznámenie, aby ho informoval, že bude čeliť poplatkom mimo siete.
Avšak pacient je stále zodpovedný za platenie poplatkov mimo sieť a predpisy nevyžadujú nijaké obmedzenie týchto poplatkov.
Zvážte napríklad plán s odpočítateľnou sumou 5 000 dolárov v sieti a hornou hranicou nákladov na sieť v hodnote 7 000 dolárov. Pacient má menší chirurgický zákrok, ktorý stojí 4 000 dolárov po zľave poisťovne dohodnutej v sieti, ale zahŕňa ďalších 1 500 dolárov od anesteziológa mimo siete.
Pacient bude musieť zaplatiť účet anesteziológa, ale na jeho vreckový limit za celý rok bude pripísaných celkovo 5 500 dolárov, čo znamená, že bude musieť minúť ďalších 1 500 dolárov, kým z jeho poistenia začnú platiť všetky jeho kryté účty v sieti v plnej výške.
Poskytuje to určitú úroveň ochrany, ale nejde to tak ďaleko, ako navrhovali obhajcovia spotrebiteľov, pokiaľ ide o ochranu pacientov pred fakturáciou prekvapivého zostatku. Niektoré štáty si problém vyriešili samy, ale v mnohých štátoch sú prekvapivé účty za rovnováhu stále bežné. A skupinové plány poistencov sú regulované skôr federálnymi ako štátnymi pravidlami. Väčšina ľudí s poistením sponzorovaným zamestnávateľom je zapísaných v plánoch poistenca samého seba a na tieto plány sa nevzťahujú štátne predpisy.
Takže vo všeobecnosti platí, že čím viac otázok si vopred položíte, tým lepšie sa budete mať. Informujte sa o účasti v poisťovacej sieti od všetkých poskytovateľov, ktorí by vás mohli ošetrovať - priamo alebo nepriamo, ako by to bolo v prípade dodávok trvanlivého lekárskeho vybavenia, rádiológov a laboratórií.
Spýtajte sa v nemocnici alebo na klinike, či existuje v každom prípade možnosť poskytovateľa v sieti, a uveďte, že chcete využívať poskytovateľov v sieti - nezabúdajte, že „poskytovateľ“ ide oveľa ďalej, ako len lekár, ktorý dohliada na vašu starostlivosť.
