Najzákladnejším stavom je už existujúci zdravotný stav, ktorý máte predtým, ako požiadate o krytie zdravotného poistenia. Predchádzajúce podmienky boli vo väčšine štátov prekážkou pri získavaní krytia na trhu individuálneho zdravotného poistenia, ale zmenil to zákon o dostupnej starostlivosti (ACA).
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesPrečo existujúce podmienkyZvykol byťveľký obchod
Pred ACA poisťovatelia vo väčšine štátov využívali upisovanie lekárskej starostlivosti na stanovenie poistného a nároku na krytie žiadateľa. Poisťovatelia by vám mohli jednoducho odmietnuť predať individuálnu trhovú zdravotnú poistku, ak ste mali predtým existujúci stav. V iných prípadoch by poisťovateľ uložil vylúčenie už existujúcich stavov, čo znamenalo, že v poistnej zmluve bolo uvedené, že akékoľvek nároky súvisiace s poistením váš predtým existujúci stav by nebol pokrytý.
V niektorých prípadoch by poisťovateľ mohol súhlasiť s krytím vášho už existujúceho stavu, ale za toto krytie by vám účtoval oveľa vyššie poistné, ako by vám bolo účtované za to isté krytie bez už existujúceho stavu. Tento prístup si postupom času získal priazeň poisťovacích spoločností jednoducho preto, že bol administratívne ľahší ako vylúčenie už existujúcich podmienok.
Vylúčiť z vášho zdravotného poistenia už existujúci stav, ako je vysoký krvný tlak, bola väčšia vec, ako len platiť za svoje tabletky na vysoký krvný tlak. Vylúčenie už existujúcej podmienky by mohlo vylúčiť z pokrytia nielen túto jedinú už existujúcu podmienku. Mohlo by to vylúčiť všetky ostatné podmienky, ktoré sa vyvinuli v dôsledku vášho predtým existujúceho stavu.
Napríklad, ak vaším vylúčeným predtým existujúcim stavom bol vysoký krvný tlak a v dôsledku vysokého krvného tlaku ste prekonali mozgovú príhodu, zdravotná poisťovňa môže odmietnuť zaplatiť za liečbu mozgovej príhody. Povedalo by sa, že keďže vaša mozgová príhoda bola priamym dôsledkom vylúčeného vysokého krvného tlaku, bola mozgová príhoda vylúčená aj z pokrytia.
Predchádzajúce vylúčenia zdravotných stavov sťažovali ľuďom s ešte jednoduchými predchádzajúcimi zdravotnými podmienkami získanie zdravotného poistenia za primerané poistné. Často sa im nepodarilo vôbec získať pokrytie. Ak boli schopní získať krytie, bolo to veľmi drahé a / alebo vylučovalo ich predtým existujúce podmienky.
V roku 1996 zákon HIPAA, zákon o prenosnosti a zodpovednosti v zdravotnom poistení, stanovil obmedzenia, kedy bolo zdravotným poisťovniam umožnené vylúčiť existujúce podmienky a ako dlho môže v niektorých prípadoch existovať obdobie vylúčenia. Ochrana HIPAA sa však týkala hlavne ľudí hľadajúcich krytie podľa plánov sponzorovaných zamestnávateľom.
Na individuálnom trhu (pokrytie, ktoré si kupujete skôr ako zamestnanie) boli pre uchádzačov vo väčšine štátov pred rokom 2014 stále hlavným problémom skôr existujúce podmienky. Bolo ťažké, nákladné alebo nemožné získať zdravotné poistenie, ktoré by pokryť významný už existujúci stav a akékoľvek ďalšie potenciálne súvisiace stavy.
Zákon o dostupnej starostlivosti a predchádzajúce podmienky
V roku 2014 naštartovala ochranu spotrebiteľa zákon o dostupnej starostlivosti. Vďaka zákonu o dostupnej starostlivosti teraz zdravotné poisťovne v Spojených štátoch nemôžu brať do úvahy vašu zdravotnú históriu, keď žiadate o komplexnú zdravotnú poistnú zmluvu. Nemôžu vylúčiť z pokrytia už existujúci stav, ani vám nemôžu účtovať viac, pretože máte už existujúci stav.
Toto výrazne uľahčilo ľuďom s existujúcimi podmienkami zakúpenie individuálneho zdravotného poistenia, zmenu zamestnania, odchod do dôchodku pred získaním nároku na zdravotnú starostlivosť Medicare alebo samostatné podnikanie ako podnikateľ. Ľudia sa už nemusia báť, že ich čaká jedna diagnóza, ktorá bude preč od nepoistenia.
Zdravotné poistenie predávané na burzách zdravotného poistenia vytvorených zákonom o cenovo dostupnej starostlivosti je zaručenou záležitosťou, čo znamená, že zdravotná poisťovňa nemôže odmietnuť predať vaše krytie zdravotným poistením, pokiaľ sa o toto krytie uchádzate počas ročného obdobia otvoreného zápisu alebo špeciálne obdobie registrácie vyvolané kvalifikačnou udalosťou. To isté platí aj pre jednotlivé hlavné lekárske poistenia predávané mimo burzy, ktoré musia byť tiež v súlade s ACA (a ktoré sa riadia rovnakým otvoreným harmonogramom registrácie a špeciálnymi pravidlami registrácie).
Kedy je otvorený zápis na výmeny zdravotného poistenia?
Plány, ktoré nie sú v súlade s ACA, sa nemusia týkať už existujúcich podmienok
Programy zdravotného poistenia, ktoré nie sú regulované ACA, nemusia pokrývať už existujúce podmienky. Môžu naďalej odmietať uchádzačov na základe anamnézy, vylučovať už existujúce ochorenia alebo účtovať vyššie sadzby na základe anamnézy uchádzačov.
Tieto plány zahŕňajú krátkodobé zdravotné poistenie, úrazové pripoistenia, krytie pevne stanoveného poistného plnenia, poistné zmluvy pre prípad kritických chorôb a ďalšie podobné typy krytia.
Trumpova administratíva rozšírila prístup ku krátkodobým plánom, ale tieto politiky sú vo všeobecnosti iba realistickou možnosťou pre zdravých žiadateľov bez akýchkoľvek významných už existujúcich podmienok.
Trumpova administratíva tiež dokončila nariadenia na rozšírenie prístupu k zdravotným plánom asociácií (AHP), hoci sudca v roku 2019 zablokoval ich implementáciu a v prípade sa podáva odvolanie. Ak Trumpova administratíva zvíťazí v odvolaní a AHP môžu začať uvádzať na trh iba majitelia a malé podniky podľa nových pravidiel, tieto plány pravdepodobne oslovia zdravých zaregistrovaných (pretože pokrytie bude mať tendenciu byť kratšie ako plány ponúkané na trhoch pre jednotlivcov a malé skupiny). AHP však budú musieť pokryť existujúce podmienky v takom rozsahu, v akom ich pokrýva plán. Nebudú môcť odmietnuť uchádzača z dôvodu anamnézy alebo mu účtovať ďalšie poplatky na základe existujúcich podmienok.
Je tiež potrebné poznamenať, že ak ste zaregistrovaní v Medicare a požiadate o plán Medigap po ukončení počiatočného registračného okna Medicare, poisťovatelia vo väčšine štátov môžu pri rozhodovaní o tom, či prihlášku prijať a akú sadzbu, vziať do úvahy vaše predchádzajúce podmienky. spoplatniť (existujú výnimky z tohto obdobia so zvláštnym obdobím registrácie, ale Medigap nemá ročné okno registrácie ako iné súkromné plány Medicare).
A aj keď o program Medigap požiadate počas počiatočného okna registrácie - keď vaše poistné a nárok na krytie nemôžu závisieť od vašej anamnézy - poisťovateľ Medigap môže stále vylúčiť vaše existujúce podmienky až na šesť mesiacov, ak pred prihlásením do plánu Medigap nemali dôveryhodné krytie (všimnite si, že niektoré štáty obmedzujú alebo zakazujú túto už existujúcu čakaciu dobu na podmienky a niektorí poisťovatelia sa rozhodnú ju neuložiť).
Okrem toho neexistuje federálna požiadavka, aby boli plány Medigap zaručene vydané pre ľudí, ktorí majú menej ako 65 rokov a majú nárok na Medicare z dôvodu zdravotného postihnutia. Niektoré štáty požadujú, aby poisťovatelia Medigap ponúkali týmto prihláseným garantované krytie emisie, ale poistné je často výrazne vyššie ako poistné, ktoré sa vzťahuje na ľudí starších ako 65 rokov.
Ak sa ACA zruší alebo prevráti, stanú sa predtým existujúce podmienky opäť problémom?
Celý rok 2017 republikáni v Kongrese pracovali na zrušení ACA. Boli nakoniec neúspešní (s účinnosťou od roku 2019 bola zrušená iba individuálna mandátna pokuta v zmysle zákona o daňových škrtoch a pracovných miestach).
Americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA) ale v roku 2017 prešiel Snemovňou reprezentantov, hoci v Senáte zlyhal. Počiatočná verzia AHCA by si zachovala predtým existujúcu ochranu stavu, ale MacArthurov pozmeňovací návrh zmenil návrh zákona tak, aby umožnil štátom upustiť od ochrany spotrebiteľa ACA. Je pozoruhodné, že štáty by boli schopné umožniť poisťovateľom účtovať vyššie poistné v individuálny trh, keď žiadateľ mal predtým existujúci stav a neudržiaval nepretržité pokrytie počas 12 mesiacov pred prihlásením do nového plánu.
MacArthurov pozmeňujúci a doplňujúci návrh v AHCA by tiež umožnil štátom zmeniť definíciu základných zdravotných výhod, takže by sa mohli predávať skromnejšie plány. To by malo nepriamy dopad na ľudí s už existujúcimi podmienkami, pretože plány, ktoré zahŕňajú pokrytie ich podmienok, sa mohli stať nedostupnými alebo neúmerne nákladnými.
Senátne verzie právnych predpisov, ktoré boli zavedené v roku 2017, uplatňovali v otázke existujúcich podmienok rôzne prístupy.Všeobecne platí, že hoci sa hovorilo všeobecne o tom, že ľudia s existujúcimi podmienkami budú chránení, realita bola taká, že by nemuseli byť. Spoločnou témou bola myšlienka poskytnúť štátom väčšiu flexibilitu pri zmene definície základných zdravotných výhod alebo blokovaní poskytovania finančných prostriedkov ACA štátom a nechať ich vyvíjať vlastné riešenia.
Republikánski zákonodarcovia v krátkosti zvážili možnosť ďalšieho pokusu o zrušenie dohody ACA v roku 2018, nepokročili s ňou však vpred a snemovňa prešla po voľbách v roku 2018 na demokratickú väčšinu, pričom možnosť zrušenia dohody ACA zatiaľ nateraz využila. [Od roku 2020 niektorí demokrati presadzujú rozšírenie pokrytia jednotnými platiteľmi; technicky by sa to dalo považovať za zrušenie ACA, ale nevynulovalo by to pravidlá na štandardy predchádzajúce ACA, pokiaľ ide o už existujúce podmienky.]
Prezident Trump a poprední republikánski zákonodarcovia však naďalej vyjadrujú želanie zrušiť ACA a pri mnohých príležitostiach naznačili, že stále pracujú na podrobnostiach náhradného plánu. Legislatívny prístup k zrušeniu ACA by nastal, iba keby republikáni znovu získať kontrolu nad snemovňou a udržať si kontrolu nad Senátom a Bielym domom. Existuje však aj obava, že súdny proces v Kalifornii proti Texasu (predtým známy ako Texas v. Azar) by mohol mať za následok zvrátenie dohody ACA, čo by ukončilo ochranu zákona pre ľudí s existujúcimi podmienkami. Väčšina právnych expertov súhlasí že tento argument je naťahovací, ale Trumpova administratíva sa rozhodla nebrániť ACA pred týmto právnym útokom a obranu prenechala generálnym prokurátorom zo štátov pod vedením Demokratickej strany. Prípadom sa bude zaoberať Najvyšší súd počas funkčného obdobia, ktoré začína na jeseň 2020, rozhodnutie sa očakáva v roku 2021.
Senátor Cory Gardner (R, Colorado), uprostred kritiky možného odstránenia už existujúcich ochranných opatrení proti stavu, predstavil zákon o ochrane existujúcich podmienok z roku 2020. Legislatíva je dosť krátka a jednoduchá: Uvádza sa v nej, že individuálne a skupinové zdravotné poisťovne. by nebolo dovolené ukladať vylúčenia už existujúcich stavov, využívať zdravotné upísanie na stanovenie poistného alebo „inak vylučovať výhody, stanovovať limity alebo zvyšovať poplatky na základe už existujúcich stavov alebo zdravotných stavov“.
Aj keď to znie ako jasná ochrana existujúcich podmienok, je potrebné si uvedomiť, že by to samo osebe nebolo zvlášť užitočné, za predpokladu, že by došlo k prevráteniu dohody ACA (a aby bolo zrejmé, podobná legislatíva by bola potrebná iba v prípade, ak by dohoda ACA mali byť zrušené, pretože ACA už obsahuje všetky tieto existujúce ochrany stavu). Aby sme skutočne chránili ľudí s existujúcimi stavmi, musia sa vyžadovať zdravotné plány na pokrytie základných zdravotných výhod, musia byť k dispozícii dotácie na prémie, aby bolo zabezpečenie dostupné, prémie sa nemôžu líšiť na základe anamnézy, musia existujúce podmienky byť plne krytý ako každý iný zdravotný stav a krytie musí byť zaručené. Gardnerov návrh zákona sa nezaoberá základnými zdravotnými výhodami ani dotáciami, aby bolo pokrytie dostupné. Výsledkom by bolo, že by skutočne neochránilo ľudí s už existujúcimi podmienkami, ak by došlo k prevráteniu dohody ACA.
Eliminácia existujúcich ochranných podmienok je pre väčšinu ľudí nepríjemná, pretože táto ochrana býva jedným z najpopulárnejších ustanovení ACA. Je to však tiež faktor, ktorý spôsobil zvýšenie poistného na individuálnom trhu a niektorí Američania by si želali menej silnú ochranu ľudí s existujúcimi podmienkami v obchode s nižšími celkovými poistkami.
Zatiaľ však zostávajú všetky ochrany spotrebiteľa ACA v plnom rozsahu, pokiaľ spotrebitelia nakupujú na trhu kompatibilnom s ACA (na burze alebo mimo burzy). Otvorená registrácia sa každý rok začína 1. novembra vo väčšine štátov a končí sa 15. decembra toho istého roku, pričom pokrytie bude účinné 1. januára. Toto je vaša príležitosť zakúpiť si individuálne trhové pokrytie a vaša anamnéza nebude mať vplyv na vašu spôsobilosť alebo tvoja prémia.
Ak váš zamestnávateľ ponúka zdravotné poistenie, bude mať každoročne otvorené otvorené obdobie na zápis, keď sa môžete prihlásiť alebo zmeniť svoje poistenie. Podľa pravidiel HIPAA nemožno zamestnancov odmietnuť na pokrytie v dôsledku ich anamnézy. A podľa pravidiel ACA nemožno na pokrytie zamestnancom uplatniť už existujúce čakacie doby, aj keď nemali krytie pred prihlásením do zamestnávateľského plánu (všimnite si, že noví zamestnanci môžu mať čakaciu dobu až tri mesiace) predtým, ako budú mať nárok na krytie, ale akonáhle sú zaregistrovaní v pláne zdravia, nemôžu vylúčiť ich predtým existujúce podmienky).
Špeciálne obdobia zápisu sú tiež príležitosťou na získanie krytia pre už existujúce podmienky podľa individuálnych plánov trhu alebo plánov sponzorovaných zamestnávateľom. Väčšina kvalifikačných udalostí, ktoré spúšťajú špeciálne obdobie registrácie, je rovnaká pre oba typy pokrytia, existujú však určité rozdiely.
-is-treated.jpg)
