Anatomy of the Phrenic Nerve

Dva bránicové nervy sú jediné nervy, ktoré riadia bránicu, a preto majú rozhodujúcu úlohu pri dýchaní. Majú tiež senzorické a sympatické funkcie a sú dobre známe tým, že sú zodpovedné za bolesť ramena, ktorá môže sprevádzať brušné poruchy. . Pochádzajú z krčnej chrbtice (C3 až C5) a sú zraniteľné pri cestovaní po krku a cez hrudník, aby sa zasunuli do bránice.

Poškodenie nervov v dôsledku traumy, kompresie, niektorých infekcií a nervovosvalových ochorení môže viesť k čiastočnej alebo úplnej paralýze jednej alebo oboch strán bránice. Bránové nervy sú tiež nervy zodpovedné za veľmi častý príznak súvisiaci s kontrakciou. a kŕč bránice - čkanie.

Anatómia

Porozumenie anatómie bránicových nervov je nevyhnutné pre chirurgov a ďalšie osoby, ktoré vykonávajú zákroky na krku alebo hrudníku.

Štruktúra

Nervy, ako je bránicový nerv, sú tvorené axónovými vláknami mimo centrálneho nervového systému, ktoré prenášajú informácie do a z mozgu. Nervové tkanivo je jedným zo štyroch typov tkaniva a je tvorené neurónmi (nervové bunky) a podpornými bunkami nazývanými neuroglia. Neuroglia vylučuje látku zvanú myelín, ktorá lemuje nervy a zvyšuje rýchlosť vedenia (rýchlosť nervového signálu).

Frenické nervy prebiehajú od krčnej chrbtice po bránicu obojstranne, ale líšia sa svojou dĺžkou. Ľavý bránicový nerv je dlhší kvôli priebehu, ktoré vyžaduje pri zostupe. Oba bránicové nervy dodáva perikardiofrenická tepna, ktorá je vetvou vnútornej hrudnej tepny, a horná bránicová žila.

Poloha

Frenické nervy začínajú v krku (krčná chrbtica) a cestujú do pravej a ľavej bránice, aby kontrolovali kontrakciu a inšpiráciu.

Frenické nervy pochádzajú primárne zo štvrtého lebečného nervu, ale zahŕňajú príspevky od tretieho aj piateho lebečného nervu (C3-C5). Keď nervy opúšťajú chrbticu, obe sa pohybujú pozdĺž vnútornej krčnej žily a pozdĺž predného scalenového svalu hlboko do podkľúčovej žily.

Keď nervy vstupujú do hrudníka, prechádzajú trocha odlišnými cestami, keď prechádzajú zadným mediastínom (oblasť medzi pľúcami). Ľavý bránicový nerv prechádza tesne pred perikardom (výstelkou srdca) blízko ľavej komory. Pravý bránicový nerv klesá pozdĺž vnútorného aspektu pľúc a prechádza len bočne do pravej predsiene a pravej komory srdca.

Potom prechádza hiatou vena cava na ceste k bránici. (Miesto v blízkosti vena cava je miesto, kde je nerv niekedy náhodne upnutý počas transplantácie pečene). Frenické nervy sa potom zasunú do ľavej kupoly a pravej kupoly bránice.

Známe anatomické variácie

U niektorých ľudí je prítomný doplnkový bránicový nerv, ktorý môže zásobovať podkľúčový sval. Tento variant môže tiež prijímať vetvy z brachiálneho a cervikálneho plexu.

Funkcia

Frenický nerv má senzorické, motorické a sympatické funkcie.

Funkcia motora

Ako jediný nerv ovládajúci bránicu majú phrenické nervy zásadnú úlohu pri dýchaní. Signály z nervu (ktoré môžu byť dobrovoľné alebo nedobrovoľné) spôsobujú, že sa membrána počas inšpirácie stiahla a sploštila a vťahovala vzduch do pľúc. Keď sa membrána uvoľní, vzduch je vytlačený.

Senzorická funkcia

Frenické nervy tiež prenášajú senzorické informácie do mozgu z oblasti centrálnej šľachy bránice, perikardu (membrána lemujúca srdce) a vonkajšej výstelky (parietálna pleura), ktorá leží na mediálnej oblasti pľúc. Zloženie: 100% bavlna.

Bolesť zistená bránicovými nervami je často cítiť v inej oblasti (uvedená bolesť).

Napríklad podráždenie bránice (napríklad oxidom uhličitým injikovaným do brucha počas laparoskopického zákroku) sa môže cítiť ako bolesť v pravom ramene. Podobne niektoré nádory v hornej časti pľúc, nádory Pancoast, môžu dráždiť nerv pri jeho ceste do blízka a spôsobiť bolesť snímanú v ramene.

Uvedená bolesť v dôsledku podráždenia bránice a ďalších oblastí, ktoré inervuje ľavý bránicový nerv, sa zvyčajne cíti na špičke ľavého ramena a označuje sa ako Kehrov znak.

Sympatická funkcia

Zdá sa, že phrenické nervy komunikujú aj so sympatickým nervovým systémom, ale ich význam nie je známy. Bolo poznamenané, že stimulácia frenického nervu pre centrálne spánkové apnoe môže spôsobiť sympatickú aktivitu (uvoľňovanie katecholamínov), ktorá môže viesť k zhoršeniu alebo dokonca k zvýšenému riziku smrti.

Štúdia z roku 2018 zistila, že medzi bránicovým nervom a sympatickým kmeňom existujú komunikujúce vlákna a že frenikoabdominálna vetva pravého bránicového nervu je vetvou celiakálneho plexu. Toto zistenie môže mať dôležité dôsledky, pokiaľ ide o postupy stimulácie nervov.

Vedieť, aký vplyv má stimulácia frenického nervu na sympatickú aktivitu, a výsledky tejto aktivity môžu pomôcť výskumníkom a lekárom lepšie zvážiť riziká a prínosy týchto liečebných postupov.

Súvisiace podmienky

Stavy spojené s funkciou alebo dysfunkciou bránicového nervu sa môžu pohybovať od benígneho štikútania po ochrnutie oboch strán bránice a silné dýchacie ťažkosti.

Čkanie

Frenický nerv je zodpovedný za škytavkový reflex. Stimulácia nervom spôsobuje spazmus bránice a zvuk, ktorý je počuť, sa objaví, keď sa membrána stiahne a ťahá vzduch proti uzavretému hrtanu.

Aj keď je pre väčšinu ľudí primárne nepríjemné, chronické škytavka, ktoré sú škytavkou, ktorá trvá viac ako 48 hodín, alebo „nepoddajné škytavka“, ktoré trvajú viac ako 30 dní, môžu mať za následok stratu spánku, úbytok hmotnosti a extrémnu únavu. Pochopenie anatómie bránicového nervu môže byť užitočné pri hľadaní možných príčin. Napríklad chronické štikútanie môže súvisieť so stavmi, ako je hepatitída, Crohnova choroba a vredy prostredníctvom senzorického vstupu do bránicového nervu.

Chronické čkanie môže tiež potenciálne súvisieť s tlakom na bránicový nerv kdekoľvek v jeho priebehu od krku po bránicu, ako je napríklad nádor v mediastíne, ktorý tlačí na nerv. Možné sú aj príčiny centrálneho nervového systému.

Dôležitosť chronického čkania, medicínsky známeho ako „pretrvávajúca singuitída“, si získala obnovenú pozornosť tak z hľadiska závažných problémov s kvalitou života, ktoré vytvárajú, ako aj z hľadiska dôkladného riešenia možných príčin.

Aj keď bolo testovaných veľa rôznych spôsobov liečby, použitie anestézie na bránicový nerv (jedno z možných spôsobov liečby) môže spôsobiť ďalšie problémy.

Ochrnutie bránice

Keď je jeden alebo obidva bránicové nervy poškodené alebo prerušené, bránica sa už nemôže sťahovať, čo vedie k paréze (paralýze) alebo paralýze. Môže to byť dočasné alebo trvalé podľa toho, či je nerv iba poranený alebo či je narušený. Keď je nerv narušený, nezotaví sa.

Príčiny

Existuje celý rad možných príčin poranenia bránicového nervu vedúceho k ochrnutiu bránice. Tieto sa dajú rozdeliť pomocou mechanizmu.

Trauma

Frenický nerv (nervy) môže byť poranený pri poranení miechy, čo však závisí od stupňa poranenia. Poranenia miechy, najmä nad C5, často vedú k paralýze bránice.

Chirurgia krku, hrudníka alebo pečene môže poškodiť nerv a srdcová chirurgia je najčastejšou príčinou traumy bránicového nervu. Je tiež veľmi častá počas chirurgického zákroku na vrodené srdcové choroby u dojčiat. Keď sa počas transplantácie pečene upne dolná dutá žila, často sa poškodí blízky pravý bránicový nerv.

Okrem toho môže trauma z nehôd alebo pádov motorových vozidiel a chiropraktická manipulácia viesť k poraneniu bránicového nervu.

Ablácia pre arytmie alebo vysokofrekvenčná ablácia za podmienok, ako je fibrilácia predsiení, predstavuje riziko poškodenia bránicového nervu. Opakovaná trauma krku (chronická cervikálna radikulopatia), anestetické poranenie (bránicový nerv môže byť poškodený počas interskalenového bloku). pre operáciu ramena) a pôrodná trauma môže mať za následok poranenie bránicového nervu.

Kompresia nervu

Nádory alebo iné štruktúry, ktoré tlačia na bránicový nerv, môžu viesť k poškodeniu vrátane:

• Rakovina pľúc
• Zväčšené lymfatické uzliny mediastína
• Aneuryzmy aorty

Neuromuskulárne choroby

Ochrnutie bránice sa môže vyskytnúť za podmienok, ako sú:

• Amyotrofická laterálna skleróza (ALS)
• Svalová dystrofia
• Roztrúsená skleróza (MS)

Neuropatické, autoimunitné a infekčné procesy

Podmienky môžu zahŕňať:

• Guillain-Barreho syndróm
• Vrodená infekcia vírusom Zika
• Herpes zoster
• Borelióza
• Ochorenie štítnej žľazy
• Post-polio syndróm
• Parsonage-Turnerov syndróm (neuropatia brachiálneho plexu)

Idiopatické

Predpokladá sa, že v zhruba 20% prípadov nie je príčina obrny bránicového nervu známa.

Príznaky

Príznaky poranenia bránicového nervu závisia od toho, či je poškodený jeden alebo obidva nervy, ako aj od veku osoby a ďalších zdravotných stavov.

Ak je u dospelého poškodený iba jeden nerv, nemusia sa vyskytnúť žiadne príznaky alebo dýchavičnosť, ktorá je zreteľnejšia pri cvičení a problémoch s dýchaním narušeným spánkom.

Príznaky sú často zreteľnejšie u detí, ktoré majú slabšie svaly a poddajnejší hrudník.

Ak sú poškodené obidva nervy, príznaky často zahŕňajú ťažkú ​​dýchavičnosť, ktorá je horšia pri ležaní alebo ponorení do vody až po hrudník. Medzi ďalšie príznaky patrí bolesť hrudnej steny, kašeľ, únava, úzkosť a ranné bolesti hlavy.

Zaznamená sa významné zníženie kapacity pľúc, či už je poškodený jeden alebo obidva nervy, s poklesom zhruba o 50 percent v dôsledku jednostranného poranenia a poklesom o 70 percent až 80 percent, keď sú postihnuté obidva nervy.

Diagnóza

Diagnóza je niekedy náročná, pretože príznaky môžu napodobňovať príznaky mnohých stavov srdca a pľúc. Pretože paralyzovaná bránica má za následok paradoxný pohyb bránice (bránica sa pri nádychu pohybuje hore v hrudníku a počas výdychu dole), je možné poznamenať, že sa bruško človeka pri inšpirácii pohybuje skôr smerom dovnútra.

Zvýšenie bránice na jednej strane je často viditeľné na RTG snímke hrudníka, keď je poranený jeden bránicový nerv. Diagnóza sa často robí vizualizáciou abnormálneho pohybu bránice ultrazvukom alebo fluoroskopicky. Pľúcne funkčné testy preukážu obmedzujúci vzorec (obmedzujúce pľúcne ochorenie na rozdiel od obštrukčného).

Liečba

Liečba poranenia bránicového nervu a parézy alebo paralýzy bránice bude závisieť od toho, či je postihnutý jeden alebo obidva nervy, ako aj od toho, či je nerv prerušený (ako je narušený počas operácie) alebo zostáva funkčný (napríklad pri ALS). alebo poranenie miechy).

U niektorých ľudí s jednostranným poranením bránicového nervu nie je potrebná žiadna liečba. Pomocnú pomoc poskytujú svaly inšpirácie, ako sú medzirebrové a brušné svaly.

Pri niektorých zraneniach spôsobujúcich iba čiastočné ochrnutie sa funkcia môže časom vrátiť. Ak sú postihnuté obe strany alebo ak je zapojený jeden bránicový nerv, ale človek je symptomatický, máte na výber:

• Neinvazívne vetranie (napríklad CPAP alebo BiPAP), najmä v noci
• Diafragmatické umiestnenie: chirurgický zákrok, pri ktorom je bránica „prišitá dole“ stehmi, ktoré uľahčujú inšpiráciu
• Membránové kardiostimulátory (ak sú phrenické nervy stále funkčné, kardiostimulátor môže fungovať dobre)
• Mechanická ventilácia (často je nutná tracheostómia a mechanická ventilácia)
• Rekonštrukcia bránicového nervu (relatívne nový a veľmi špecializovaný postup, rekonštrukcia môže byť účinná)

Je tiež dôležité liečiť základnú príčinu poranenia bránicového nervu.

Prognóza

Prognóza poškodenia bránicového nervu vedúceho k paréze alebo paralýze bránice závisí od príčiny. Pri niektorých infekčných alebo autoimunitných stavoch alebo pri poškodení nervu iba vtedy, ak nedošlo k jeho deštrukcii, napríklad rádiofrekvenčnou abláciou, je možné funkciu obnoviť niekoľko mesiacov.

Pretože nervy, ako napríklad bránicový, sa neregenerujú, úplné narušenie nervu povedie k trvalej paralýze bránice.

Slovo od Verywell

Frenické nervy majú nielen senzorické a sympatické funkcie, ale majú tiež veľmi dôležitú funkciu v tom, že sú jedinými nervami, ktoré riadia bránicu, a teda aj dýchajú. Sú to tiež pomerne dlhé nervy, ktoré cestujú cez oblasti na krku a hrudníku, ktoré sú predmetom úrazu. Našťastie novšie techniky, ako sú membránové kardiostimulátory a rekonštrukcie, ponúkajú nádej, že v budúcnosti bude menej ľudí potrebovať dlhodobú mechanickú ventiláciu.