Väčšina kardiológov a odborníkov na lipidy sa už dlho hlási k „hypotéze cholesterolu“. Hypotéza o cholesterole, zjednodušene povedané, je, že zvýšená hladina LDL cholesterolu v krvi je priamou príčinou aterosklerózy. Preto je prijatie opatrení na zníženie našich hladín LDL cholesterolu dôležitým krokom k zníženiu rizika vzniku aterosklerotických kardiovaskulárnych chorôb.
Stocktrek Images / Getty ImagesPo celé desaťročia nás odborníci vyzývali, aby sme upravovali svoje stravovacie návyky tak, aby znižovali hladinu cholesterolu, a farmaceutické spoločnosti utratili niekoľko miliárd dolárov za vývoj liekov na zníženie hladiny cholesterolu. Hypotéza o cholesterole sa zakorenila nielen medzi lekármi a medicínsko-priemyselným komplexom, ale aj medzi širokou populáciou.
Môže byť teda prekvapením, že mnoho odborníkov na lipidy a kardiológov si v súčasnosti kladie otázku, či je hypotéza o cholesterole koniec koncov pravdivá. Aj keď debata odborníkov o hypotéze o cholesterole prebiehala väčšinou v zákulisí, a nie vo verejnej sfére, to nijako neznižuje ráznosť a vášeň tohto argumentu. Cez verejné vyhlásenia niektorých významných odborníkov teda hypotéza o cholesterole zjavne nie je „usadenou vedou“.
Hypotéza cholesterolu
Hypotéza o cholesterole je založená na dvoch dôležitých pozorovaniach. Po prvé, patológovia už dávno ukázali, že usadeniny cholesterolu sú hlavnou zložkou aterosklerotických plátov. Po druhé, epidemiologické štúdie - najmä Framingham Heart Study - preukázali, že ľudia s vysokou hladinou cholesterolu v krvi majú výrazne väčšie riziko následných kardiovaskulárnych chorôb.
Potom v 90. rokoch randomizované klinické štúdie preukázali, že vybrané skupiny ľudí so zvýšenou hladinou cholesterolu dosiahli lepšie klinické výsledky, keď sa ich hladiny LDL cholesterolu znížili pomocou statínových liekov. Pre mnohých odborníkov tieto štúdie dokázali hypotézu o cholesterole raz a navždy.
Nové otázky o hypotéze cholesterolu
V priebehu nasledujúcich rokov však bola hypotéza o cholesterolu spochybnená. Zatiaľ čo niekoľko randomizovaných klinických štúdií so statínovými liekmi naďalej poskytuje silnú podporu hypotéze o cholesterole, početné ďalšie štúdie znižujúce hladinu cholesterolu, pri ktorých sa na zníženie hladiny cholesterolu používali iné lieky ako statíny, nepreukázali klinický prínos.
Problém je v tom, že ak by hypotéza o cholesterolu bola skutočne pravdivá, potom by nemalo záležať na tom, ktorý liek sa používa na zníženie hladiny cholesterolu; akýkoľvek spôsob znižovania cholesterolu by mal zlepšiť klinické výsledky.
Ale to nie je to, čo sa videlo. Štúdie, v ktorých boli hladiny LDL cholesterolu podstatne a významne znížené pomocou niacínu, ezetimibu, sekvestrantov žlčových kyselín, fibrátov, inhibítorov CETP, hormonálnej substitučnej liečby u žien po menopauze a nízkotučných diét.nie dokázať zlepšenie kardiovaskulárnych výsledkov. V niektorých z týchto štúdií bol skutočne pozorovaný podstatne horší kardiovaskulárny výsledok pri liečbe, a to aj napriek zlepšeným hladinám cholesterolu.
Ako všeobecná synopsa doterajších doterajších štúdií zameraných na znižovanie cholesterolu je potrebné povedať, že zníženie hladiny cholesterolu pomocou statínov zjavne zlepšuje kardiovaskulárne výsledky, avšak ich znižovanie inými intervenciami nie. Tento výsledok výrazne naznačuje, že výhody znižovania cholesterolu pozorované pri liečbe statínmi sú špecifické pre samotné statíny a nemožno ich úplne vysvetliť jednoduchým znížením LDL cholesterolu. Z tohto dôvodu je dnes hypotéza o cholesterole, prinajmenšom v jej klasickej podobe, vo vážnych pochybnostiach.
Rastúce pochybnosti o hypotéze o cholesterole sa stali veľmi verejnými v roku 2013 zverejnením nových pokynov o liečbe cholesterolu. Verzia z roku 2013 upustila od odporúčania znížiť hladinu LDL cholesterolu na konkrétnu cieľovú hladinu, čo bolo v zásadnom rozpore s predchádzajúcimi usmerneniami pre cholesterol. Namiesto toho sa usmernenia zameriavali iba na rozhodovanie, ktorí ľudia by mali byť liečení statínmi. V skutočnosti pre väčšinu pacientov tieto pokyny všeobecne odporúčali nepoužívať nestatické lieky na zníženie hladiny cholesterolu. Tieto pokyny prinajmenšom mlčky opustili klasickú hypotézu o cholesterole, a tak vyvolali v kardiologickej komunite obrovské kontroverzie.
Prípad úplného opustenia hypotézy cholesterolu
Prípad vyhlásenia hypotézy o cholesterole za mŕtvu je nasledovný: Ak bol vysoký LDL cholesterol skutočne priamou príčinou aterosklerózy, potom zníženie hladiny LDL cholesterolu akoukoľvek metódou by malo zlepšiť kardiovaskulárne výsledky.Avšak po skóre klinických štúdií znižujúcich hladinu cholesterolu s použitím mnohých rôznych látok znižujúcich hladinu cholesterolu nebol tento očakávaný výsledok taký, aký bol zaznamenaný. Takže hypotéza o cholesterole musí byť nesprávna.
Statíny predstavujú osobitný prípad, keď sa jedná o liečbu znižujúcu hladinu cholesterolu. Statíny majú okrem zníženia hladiny cholesterolu aj veľa ďalších účinkov na kardiovaskulárny systém a tieto ďalšie účinky (ktoré dohromady znamenajú stabilizáciu aterosklerotických plátov) by mohli vysvetliť veľa, ak nie väčšinu, ich skutočného klinického prínosu. Zdá sa, že lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu bez ďalších týchto charakteristík stabilizujúcich plaky, neprinášajú tento druh výhody. Preto je rozumné predpokladať, že statíny skutočne nezlepšujú kardiovaskulárne riziko znížením hladiny cholesterolu, ale môžu tak činiť prostredníctvom iných iných než cholesterolových účinkov.
Mnoho lekárov a veľký počet odborníkov na cholesterol sa zdá byť pripravených prijať túto líniu myslenia a úplne opustiť hypotézu o cholesterole.
Prípad iba revízie hypotézy cholesterolu
Iní odborníci - pravdepodobne väčšina - stále rozhodne nesúhlasia s názorom, že hladiny cholesterolu nie sú také dôležité. Zastávajú tento názor kvôli jednoduchému faktu, že bez ohľadu na to, ako ste ho nakrájali, pri aterosklerotických kardiovaskulárnych ochoreniach záleží na cholesterole.
Aterosklerotické plaky sú jednoducho nabité cholesterolom. Máme tiež silné dôkazy o tom, že cholesterol, ktorý končí v plakoch, je tam dodávaný časticami LDL. Ďalej existujú aspoň niektoré dôkazy, že keď znížite hladinu LDL cholesterolu v krvi na veľmi nízku hladinu, môžete dokonca začať zvrátiť aterosklerotický proces - a zmenšiť plaky. Na základe tohto súboru dôkazov sa zdá byť veľmi predčasné tvrdiť, že na hladinách cholesterolu nezáleží.
Aj keď pôvodnú hypotézu o cholesterole treba jednoznačne jednoznačne revidovať, takáto je povaha hypotéz. Hypotéza nie je nič iné ako funkčný model. Keď sa dozviete viac, zmeníte model. Z tohto dôvodu je čas na to, aby sa hypotéza o cholesterolu prehodnotila, nie aby sa opustila.
Prepracované k čomu?
Zdá sa isté, že cholesterol je dôležitý pri tvorbe aterosklerotických plakov. Tiež sa zdá byť zrejmé, že hoci zvýšený LDL cholesterol v krvi silne koreluje s rizikom aterosklerózy, v príbehu sa skrýva viac než len hladiny v krvi.
Prečo sa u niektorých ľudí s vysokou hladinou LDL cholesterolu nikdy nevyvinie významná ateroskleróza? Prečo majú niektorí ľudia s „normálnou“ hladinou LDL cholesterolu rozšírené aterosklerotické pláty naplnené cholesterolom? Prečo zníženie hladiny LDL cholesterolu jedným liekom zlepšuje výsledky, zatiaľ čo zníženie hladiny LDL cholesterolu iným liekom nie?
Teraz je celkom zrejmé, že dôležité nie sú iba samotné hladiny cholesterolu v krvi - je to tiež typ a správanie lipoproteínových častíc, ktoré prenášajú cholesterol. Ide najmä o to, ako a kedy rôzne lipoproteínové častice interagujú s endotelom krvných ciev, aby podporili (alebo spomalili) tvorbu plakov. Napríklad teraz vieme, že častice LDL cholesterolu majú rôzne „príchute“. Niektoré sú malé, husté častice a iné veľké, „nadýchané“ častice, u ktorých je vyššia pravdepodobnosť vzniku aterosklerózy ako v iných. Ďalej, LDL častice, ktoré sa oxidujú, sú relatívne toxické pre kardiovaskulárne zdravie a je oveľa pravdepodobnejšie, že zhoršia aterosklerózu. Zdá sa, že zloženie a „správanie“ našich LDL častíc je ovplyvnené úrovňou našej aktivity, typom stravy, ktorú konzumujeme, hladinami hormónov, predpísanými liekmi a pravdepodobnými ďalšími faktormi, ktoré zatiaľ neboli definované.
Vedci sa rýchlo dozvedajú oveľa viac o rôznych lipoproteínových časticiach a o tom, čo ich núti správať sa rôznymi spôsobmi a za rôznych okolností.
V určitom okamihu pravdepodobne budeme mať novú, prepracovanú hypotézu o cholesterole, ktorá zohľadní naše nové poznatky o správaní LDL, HDL a iných lipoproteínov - o správaní, ktoré určuje, kedy a koľko cholesterolu, ktorý prenášajú, je začlenený do plakov. . A takáto revidovaná hypotéza (bude užitočná) navrhne nové spôsoby zmeny správania týchto lipoproteínov s cieľom znížiť kardiovaskulárne ochorenia.
A čo inhibítory PCSK9?
Niektorí odborníci tvrdia, že klinické výsledky, ktoré sa v súčasnosti uvádzajú pri použití inhibítorov PCSK9, zachránili hypotézu o cholesterole, a najmä to, že vzhľadom na tieto výsledky nie je potrebné nijako revidovať hypotézu o cholesterole.
Tieto štúdie skutočne preukázali, že keď sa k maximálnej liečbe statínmi pridá inhibítor PCSK9, dosiahli sa zvyčajne veľmi nízke hladiny LDL cholesterolu a pri týchto nízkych hladinách cholesterolu sa pozorovalo významné zlepšenie klinických výsledkov.
Ale tento výsledok neznamená, že sa tým obnoví klasická hypotéza o cholesterole. Jedinci študovaní v týchto štúdiách koniec koncov stále dostávali liečbu vysokými dávkami statínov, a preto dostávali všetky „extra“ výhody stabilizujúce plaky, ktoré poskytujú statínové lieky. Ich klinická odpoveď teda nebola spôsobená znížením „čistého“ cholesterolu. Ďalej, priaznivé výsledky dosiahnuté s PCSK9 liečivami + statínmi nevylučujú skutočnosť, že zníženie hladiny cholesterolu inými liečivami a inými metódami všeobecne nepreukázalo prínos.
Napriek výsledkom, ktoré sú v súčasnosti pozorované u inhibítorov PCSK9, hypotéza o cholesterolu dostatočne nevysvetľuje, čo sa pozorovalo v klinických štúdiách.
Spodná čiara
Zdá sa, že je zrejmé, že klasická hypotéza o cholesterole - čím nižšie sú vaše hladiny cholesterolu, tým nižšie je vaše riziko, je príliš zjednodušujúca na to, aby vysvetlila rozsah výsledkov, ktoré sme zaznamenali pri štúdiách zameraných na zníženie hladiny cholesterolu, alebo optimálne metódy na zníženie hladiny cholesterolu. kardiovaskulárne riziko.
Medzitým sú odborníci ponechaní na nepohodlnom mieste, kde je hypotéza, ktorú do nás vráždili desaťročia, očividne zastaraná - ale zatiaľ nie sú pripravení na náhradu.
Z tohto dôvodu je dôležité pamätať na to, že zmeny v životnom štýle a lieky predpísané na liečbu koronárnych chorôb vrátane liekov na zníženie lipidov majú preukázané výhody. Nikdy neprerušujte liečbu bez toho, aby ste sa najskôr porozprávali so svojím lekárom.
.jpg)
