Aký je rozdiel medzi spoluúčasťou a spolupoistením? Copay aj spolupoistenie pomáhajú zdravotným poisťovniam šetriť peniaze (a znižovať tak vaše poistné) tým, že vás zodpovedajú za časť vašich účtov za zdravotnú starostlivosť. Ide o formy zdieľania nákladov, čo znamená, že hradíte časť nákladov na svoju starostlivosť a časť nákladov na starostlivosť hradí zdravotná poisťovňa. Rozdiel medzi copay a coinurance je v:
- Ako sa rozdelí podiel na nákladoch medzi vás a vašu zdravotnú poisťovňu vrátane toho, ako často musíte platiť.
- Výška finančného rizika, z ktorých vás každý vystavuje.
Verywell / Laura Porter
Ako funguje Copay
Copayment (copay) je stanovená suma, ktorú platíte vždy, keď využívate konkrétny druh zdravotníckej služby. Môžete mať napríklad copay 40 dolárov na návštevu lekára primárnej starostlivosti a 20 $ copay na vyplnenie lekárskeho predpisu. Pokiaľ zostanete v sieti a splníte všetky predchádzajúce požiadavky na autorizáciu vášho plánu, zaplatíte čiastku copay, zvyšok vašej platby zaplatí vaša zdravotná poisťovňa a tým to končí. Vaša platba za konkrétnu službu sa nezmení bez ohľadu na to, koľko si lekár účtuje alebo koľko stojí predpis (aj keď drahšie lieky bývajú vo vyšších vrstvách) a najdrahšie lieky často majú poistenie spoluúčasti, čo my ' Budem diskutovať o minútu).
Na rozdiel od odpočítateľnej položky, ktorou je konkrétna suma za jednotlivca a / alebo rodinu, ktorá sa má zaplatiť za poistný rok, platíte copay zakaždým, keď využívate tento druh zdravotnej starostlivosti.
Príklad
Ak máte Copay vo výške 40 dolárov za návštevy ordinácie lekára a lekára navštívite trikrát za vyvrtnutie členka, budete musieť za každú návštevu zaplatiť 40 dolárov, spolu 120 dolárov.
Ako spolupoistenie funguje
V prípade spolupoistenia platíte percento z nákladov na zdravotnú službu - zvyčajne potom, čo ste dosiahli odpočítateľnú položku - a v splácaní spoluúčasti musíte pokračovať, až kým nedosiahnete maximálnu výšku vrecka na daný rok stanovenú v pláne. Zvyšok nákladov hradí vaša zdravotná poisťovňa. Napríklad ak máte 20% spoluúčasť na hospitalizácii, znamená to, že platíte 20% z nákladov na hospitalizáciu a vaša zdravotná poisťovňa platí ďalších 80%.
Pretože zdravotné poisťovne rokujú o zľavnených sadzbách od svojich poskytovateľov v sieti, platíte spolupoisteniena zľavnenú sadzbu. Napríklad, ak potrebujete MRI, zariadenie na MRI môže mať štandardnú sadzbu 600 dolárov. Ale keďže vaša zdravotná poisťovňa dojednala zľavnenú sadzbu 300 dolárov, vaše náklady na spoluvlastníctvo by boli 20% z diskontnej sadzby 300 dolárov alebo 60 dolárov.
Účtovanie spoluúčasti na plnej sadzbe namiesto diskontnej sadzby predstavuje potenciálnu chybu pri fakturácii, ktorá vás bude stáť viac, ako by ste mali zaplatiť. Ak váš plán využíva spolupoistenie, mali by ste sa ubezpečiť, že účet je najskôr zaslaný vášmu zdravotnému poisťovateľovi s prípadnými príslušnými úpravami, a potom vám bude zaúčtovaná vaša časť (na rozdiel od platenia vášho percenta vopred v tom čase). služby).
Výhody a nevýhody Copay vs.
Výhodou copay je, že vás neprekvapí, koľko vás služba bude stáť. Ak je váš copay u lekára 40 dolárov, presne viete, koľko dlhujete, ešte predtým, ako sa dostavíte na schôdzku. Na druhej strane, ak služba stojí skutočne menej ako copay, stále musíte platiť celú copay (niekedy to môže byť prípad generických receptov, ktoré môžu mať maloobchodné náklady také nízke, že copay vášho zdravotného plánu pre úroveň 1 môžu byť vyššie ako maloobchodné náklady na lieky). Ak často navštevujete lekára alebo plníte veľa lekárskych predpisov, platby sa môžu rýchlo spočítať.
Spoluúistenie je pre vás rizikovejšie, pretože až do vykonania služby nebudete presne vedieť, koľko dlhujete.
Napríklad môžete získať odhad 6 000 dolárov za svoju nadchádzajúcu operáciu. Pretože máte spoluúčasť 20%, váš podiel na nákladoch by mal byť 1 200 dolárov. Čo však v prípade, že chirurg počas chirurgického zákroku narazil na neočakávaný problém a musí ho tiež vyriešiť? Váš účet za chirurgický zákrok by mohol vyjsť na 10 000 dolárov namiesto pôvodného odhadu 6 000 dolárov. Pretože vaša spoluúčasť predstavuje 20% nákladov, teraz dlžíte 2 000 dolárov a nie 1 200 dolárov, ktoré ste plánovali (maximálna výška vášho plánu zdravotného poistenia bude obmedzovať sumu, ktorú musíte zaplatiť v danom roku, takže nejde o neobmedzené riziko).
Môže byť tiež ťažké získať presný odhad, koľko bude stáť plánovaný postup, pretože podrobnosti o sadzbách dohodnutých v sieti sú často chránené vlastníctvom. Aj v prípadoch, keď to tak nie je, môže byť pre nemocnicu alebo chirurga niekedy ťažké alebo nemožné poskytnúť presný odhad pred dokončením zákroku a presne vedieť, čo bolo treba urobiť.
Poisťovacie spoločnosti obľubujú spolupoistenie, pretože vedia, že budete musieť prevziať väčšiu časť nákladov na nákladnú starostlivosť v rámci spoluväzby, ako by ste platili, ak by ste platili jednoduchý copay. Dúfajú, že vás to motivuje, aby ste sa uistili, že ten drahý test alebo zákrok skutočne potrebujete, pretože vašou časťou nákladov môže byť veľa peňazí, aj keď je to iba 20% alebo 30% z účtu.
Kedy sa uplatňuje odpočítateľná položka?
Väčšina plánov zdravotného poistenia obsahuje odpočítateľnú položku, ktorú je potrebné splniťpredtýmnaštartuje sa spolupoistenie. To znamená, že za lekárske ošetrenie zaplatíte 100% dohodnutých nákladov plánu, kým nedosiahnete odpočítateľnú položku, apotomspolupoistenie bude platiť, kým nedosiahnete svoje vreckové maximum pre daný rok.
Príklad
Ak má váš plán odpočítateľnú položku 1 000 dolárov a potom spoluúčasť 80/20, zaplatíte prvých 1 000 dolárov za služby, ktoré sa vzťahujú na odpočítateľnú položku (ktorá vo všeobecnosti nezahŕňa žiadne služby, za ktoré sa platí copay), a potom začnete zaplatiť 20% z vašich následných nákladov, pričom poisťovňa zaplatí 80%. Takto to bude pokračovať, kým nedosiahnete vreckové maximum. Ak sa tak stane, poisťovňa začne po zvyšok roka vyplácať 100% vašich krytých nákladov.
Výplaty zvyčajne platia hneď od začiatku, aj keď ste svoju odpočítateľnú položku ešte nesplnili, pretože sa zvyčajne vzťahujú na služby, ktoré sú oddelené od odpočítateľnej položky. Váš plán môže mať odpočítateľnú položku a spoluúčasť, ktoré sa vzťahujú na lôžkovú starostlivosť, ale platby, ktoré sa vzťahujú na návštevy v kancelárii a recepty.
Existujú však niektoré plány, ktoré sú navrhnuté tak, že musíte najskôr splniť odpočítateľnú položku a až potom začnete mať platby za určité služby. Váš plán teda môže na vašu odpočítateľnú položku vzťahovať všetky poplatky (s výnimkou preventívnej starostlivosti, za predpokladu, že váš plán je v súlade so zákonom o cenovo dostupnej starostlivosti), a platiť ich v plnej výške, kým odpočítateľnú položku nesplníte. V tom okamihu by plán mohol začať mať 30 dolárov copay pre návštevy kancelárie. Pri takomto pláne by ste za návštevu kancelárie zaplatili celú cenu predtým, ako splníte odpočítateľnú položku (a suma, ktorú zaplatíte, by sa započítala do odpočítateľnej položky), ale potom by ste za návštevu kancelárie zaplatili iba 30 dolárov, keď splníte odpočítateľné a vaša poisťovňa by za túto návštevu zaplatila zvyšok nákladov.
Rovnako je bežné, že zdravotné plány ukladajú osobitnú odpočítateľnú položku, ktorá sa vzťahuje na lieky na predpis. Ak je váš plán odpočítateľný z lekárskeho predpisu, budete musieť zaplatiť celú sumu dohodnutej sadzby vášho zdravotného plánu za určité recepty, kým nedosiahnete odpočítateľný plán lieku. Potom sa naštartuje štruktúra copay alebo coinurance plánu, pričom poisťovateľ zaplatí časť nákladov pri vyplňovaní receptov.
Medzi jednotlivými zdravotnými plánmi je veľa variácií, takže si prečítajte podrobný plán svojho plánu, aby ste pochopili, ako odpočítateľná položka funguje: Koľko to je? čo sa do toho počíta? Dostávate výplaty za určité služby skôr, ako splníte odpočítateľnú položku? Začína váš plán ponúkať výplaty po splnení odpočítateľnej položky? To sú všetko otázky, ktoré by ste mali pochopiť skôr, ako budete musieť použiť svoje pokrytie.
Ako sa Copay a spoluúčasť používajú spoločne
Mohli by ste skončiť súčasne s platením poplatkov za spoluúčasť a spolupoistenie za rôzne časti komplexnej zdravotnej služby. Môže to fungovať takto: Povedzme, že máte $ 50 copay za návštevy lekára, keď ste v nemocnici, a 30% spoluúčasť na hospitalizácii. Ak vás lekár navštívi v nemocnici štyrikrát, nakoniec by ste za každú z týchto návštev zaplatili copay vo výške 50 dolárov, čo je spolu 200 dolárov za splátky. Nemocnici tiež dlžíte 30% spoluúčasť na úhrade vášho podielu na účte za nemocnicu. Mohlo by sa zdať, že sa od vás vyžaduje, aby ste za rovnaký pobyt v nemocnici zaplatili spoluúčasť aj spoluúčasť. Skutočne však platíte copay za služby lekára a spolupoistenie za služby nemocnice, ktoré sa účtujú osobitne.
Podobne, ak máte kancelársku návštevu copay, obvykle pokrýva iba samotnú návštevu kancelárie. Ak váš lekár počas návštevy odoberie krv a pošle ju do laboratória, môžete dostať účet za laboratórnu prácu, oddelene od poplatku, ktorý ste zaplatili za návštevu lekára. Možno budete musieť zaplatiť všetky náklady na laboratórnu prácu (ak ste ešte nedosiahli svoju odpočítateľnú položku), alebo možno budete musieť zaplatiť iba určité percento z nákladov (napr. Spoluúčasť), ak ste už svoju odpočítateľnú položku splnili. Ale tak či onak, pravdepodobne to bude doplnok k copay, ktorý ste zaplatili za návštevu kancelárie.
Niektoré zdravotné plány obsahujú platby, ktoré platia v niektorých situáciách, v iných sa od nich upúšťa. Bežným príkladom sú výplaty, ktoré sa vzťahujú na návštevy pohotovosti, ale sú odpustené, ak ste nakoniec prijatí do nemocnice. V rámci tohto typu plánu môže byť návšteva ER, ktorá nemá za následok hospitalizáciu, 100 $ copay. Ak je však situácia dosť vážna na to, aby ste nakoniec boli hospitalizovaní, nemuseli by ste platiť splátku 100 dolárov, ale namiesto toho by ste museli zaplatiť odpočítateľnú položku a spoluúčasť (za celú návštevu nemocnice vrátane vášho času v pohotovosti) a váš čas ako prijatý pacient), až po maximum určené pre váš plán.
Výplaty a pripoistenie liekov na predpis
Rozdiel medzi copay a spolupoistením môže byť obzvlášť mätúci s pokrytím liekmi na predpis. Väčšina zdravotných poisťovní má receptúru liekov, ktorá vám povie, na ktoré lieky sa vzťahuje zdravotný plán a aký druh zdieľania nákladov sa vyžaduje. Formulár zaraďuje lieky do rôznych cenových kategórií alebo úrovní a vyžaduje pre každú úroveň odlišné dojednanie o zdieľaní nákladov.
Najnižšou úrovňou môžu byť napríklad generické lieky a bežné, staršie a lacné lieky. Táto úroveň si môže vyžadovať copay vo výške 15 dolárov za 90-dňovú dodávku drogy. Druhá vrstva môžu byť drahšie značkové lieky a za 90-dennú dodávku si vyžaduje copay vo výške 35 dolárov. Ale najvyššia úroveň (vo väčšine zdravotných plánov je to 4. alebo 5. úroveň, ale niektoré zdravotné plány rozdeľujú lieky až na šesť úrovní) môžu byť skutočne drahé špeciálne lieky, ktoré stoja tisíce dolárov za dávku.
V prípade tejto úrovne môže plán zdravia upustiť od spoločného zdieľania nákladov, ktoré používa na nižších úrovniach, a prejsť na spoluúčasť kdekoľvek od 20% do 50%. Spoluúčasť na najdrahších liekoch umožňuje poisťovateľovi obmedziť jeho finančné riziko presunutím väčšieho podielu nákladov na liek späť na vás. To môže byť mätúce, pretože väčšina vašich receptov bude vyžadovať fixný copay, ale najdrahšie recepty, lieky najvyššej úrovne, budú vyžadovať skôr spoluúčasť ako copay.
Ako bolo uvedené vyššie, niektoré zdravotné plány majú samostatné odpočítateľné položky na lekársky predpis a niektoré počítajú všetky výdavky (vrátane liekov na lekársky predpis) do celkového odpočítateľného plánu. V týchto scenároch musíte splniť odpočítateľnú položku predtým, ako zdravotný plán začne platiť časť vašich nákladov na lieky, hoci za recepty získate dohodnutú mieru zdravotného plánu.
Ak čelíte možnosti, že budete musieť platiť tisíce dolárov mesačne za špeciálne lieky, budete radi, že hneď ako splníte vreckové maximum svojho plánu na tento rok, začne sa váš zdravotný plán zaplatenie 100% nákladov na lieky po zvyšok roka.
Ak váš plán nie je babičkou alebo starým otcom, nemôže byť vreckové maximum v roku 2020 vyššie ako 8 150 dolárov (tieto limity sa vzťahujú na jednu osobu; ak lekársku starostlivosť vyžaduje viac ako jedna osoba vo vašej rodine, kombinovaný limit je dvakrát vyšší. ).
Slovo od Verywell
Poistenie vs. copay môže byť mätúce, ale pochopenie rozdielu medzi copay a coinurance znamená, že ste lepšie pripravení na výber zdravotného plánu, ktorý zodpovedá vašim očakávaniam, rozpočtu na lekárske výdavky a vychystávania chýb vo vašich lekárskych účtoch.
-blood-test.jpg)
