FatCamera / E + / Getty Images
Možno nebudete cítiť štipku, ale federálna vláda to robí. Súkromné poisťovacie spoločnosti môžu mať z vlády zisk, keď vám ponúknu služby domácej starostlivosti, ktoré sú „zadarmo“. Ak ste niekedy mali interné hodnotenie rizika Medicare, možno budete chcieť vedieť, ako by vaša poisťovňa mohla využiť tieto zdravotné informácie.
Vláda spolupracuje so súkromnými poisťovateľmi
Original Medicare je to, čo tradične poznáte ako Medicare. Zahŕňa nemocničné poistenie (časť A) aj zdravotné poistenie (časť B). Medicare Part C, alias Medicare Advantage, je alternatívou k originálnej Medicare.
Všetky plány Medicare Advantage pokrývajú to, čo časť A a časť B, ale môžu vám, ak sa rozhodnú, ponúknuť ďalšie služby. Prečo? Pretože namiesto toho, aby ich riadila vláda, tieto plány riadia súkromné poisťovacie spoločnosti.
Prečo by súkromná poisťovňa chcela prihlásiť ľudí na Medicare? Podľa definície budú mať príjemcovia buď vek 65 rokov alebo viac, alebo ak budú mladší, budú mať dlhodobé zdravotné postihnutie. Bez ohľadu na to, ako sa na to pozeráte, je u nich vyššie riziko chronických zdravotných problémov, ktoré si pravdepodobne budú vyžadovať vyššie výdavky na zdravotnú starostlivosť.
Ziskové spoločnosti sa dostali do biznisu Medicare, pretože federálna vláda im každý mesiac vypláca sumu „na obyvateľa“, aby sa o vás postarali. Suma, ktorú poisťovňa prepláca, sa zvyšuje s každým chronickým zdravotným stavom, ktorý máte.
Toto je založené na vypočítanom skóre hodnotenia rizika Medicare, ktoré odhaduje, koľko by pacient v spoločnosti Original Medicare strávil za náklady na zdravotnú starostlivosť. Odhadovalo sa to na 11 545 dolárov na jedného zapísaného v roku 2019.
Ako funguje hodnotenie rizík Medicare
V najlepšom záujme poisťovateľa je mať prístup k dobre zdokumentovanému lekárskemu záznamu, ktorý obsahuje zoznam čo najviac chronických zdravotných stavov. Týmto spôsobom môžu získať najvyššie možné skóre v hodnotení rizika Medicare a viac federálneho financovania.
Súkromní poisťovatelia nemajú priamy prístup k vašim lekárskym záznamom. Lekárske záznamy zabezpečuje vaše zdravotnícke zariadenie, nie poisťovňa. Poisťovateľ vidí iba diagnózy, ktoré účtujú vaši lekári a ďalší poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Na vašej lekárskej mape môžu byť ľahko zaznamenané informácie, ktoré sa do systému neúčtujú.
S cieľom maximalizovať ich skóre úpravy rizika Medicare môže váš poisťovateľ chcieť poslať k vám domov vlastného lekára, ktorý tieto informácie získa. Nemôžu sa spoliehať na informácie poskytované prostredníctvom telefónu. Aby sa informácie mohli započítavať do skóre hodnotenia rizika Medicare, musí dôjsť k osobnému stretnutiu s poskytovateľom lekárskej starostlivosti.
Posúdenie domácich rizík
Vaša poisťovňa vás môže kontaktovať pre voliteľnú návštevu domu. Môžu to nazvať každoročnou fyzickou alebo wellness návštevou. Či tak alebo onak, propagujú túto službu ako spôsob, ako zabezpečiť, aby boli ich klienti v ich domovoch čo najzdravší a najbezpečnejší. Ešte lepšie je, že ju ponúkajú zadarmo.
Je to skvelá marketingová technika. Hodinu času na tvár získate u lekára v pohodlí domova, keď máte často obmedzený čas v ordinácii lekára. Obhliadajúci lekár skontroluje vaše lieky, vašu anamnézu, vašu rodinnú anamnézu, vašu sociálnu anamnézu a vykoná jednoduchú fyzickú skúšku vrátane kontroly krvného tlaku.
Aj keď vás tento lekár nebude skutočne ošetrovať ani vám nebude predpisovať lieky, všetky zhromaždené informácie budú zdieľané s vašim lekárom primárnej starostlivosti. Dôležitejšie je, že pre poisťovňu môžu byť zhromaždené údaje použité na zvýšenie vášho skóre v hodnotení rizika Medicare.
Zlepšujú tieto návštevy skutočne kvalitu starostlivosti, ktorú niekto dlhodobo poskytuje? To je nejasné. Ukázalo sa však, že robia, že zvyšujú lojalitu členov k danému poistnému plánu. Čo sa týka veci, významne zvýšili federálne výdavky na Medicare.
Skutočná výhoda Medicare
Či už pôjdete cestou Original Medicare alebo Medicare Advantage, stále platíte vláde poistné v časti A a časti B. Našťastie väčšina ľudí dostane prémie časti A zadarmo. Ak si vyberiete program Medicare Advantage, môžete tiež platiť mesačné poistné v poisťovni.
Bez ohľadu na vaše skóre úpravy rizika vás bude váš plán Medicare Advantage stáť úplne rovnako. Vaša poisťovňa však získava ďalšie financovanie. Otázkou je, či poisťovateľ použije tieto peniaze navyše na to, aby sa o vás postaral, alebo či namiesto nich tieto doláre vloží do vrecka. Federálna vláda, bohužiaľ, zistila, že to je pravda.
Americké ministerstvo spravodlivosti vrátilo spoločnosti Sutter Health v roku 2019 30 miliónov dolárov za nafúknutie skóre rizika Medicare za účelom dosiahnutia zisku. Tiež žalovali UnitedHealth Group Inc. v roku 2017, Anthem Inc. v marci 2020 a Cigna v roku August 2020 za zneužitie skóre úpravy rizika Medicare na získanie vyšších platieb.
Odhaduje sa, že plány Medicare Advantage prekročili vládu takmer 70 miliárd dolárov od roku 2008 do roku 2013, a to len na základe nesprávne upraveného skóre rizika Medicare. Ak bude trend pokračovať, mohla by byť platobná schopnosť spoločnosti Medicare (ako dlho trustový fond Medicare vydrží) v ohrození.
V súčasnej podobe nebude spoločnosť Medicare solventná do roku 2026. V tom čase by si mohla dovoliť zaplatiť iba 90% služieb, ktoré poskytuje v roku 2020. Môžeme si dovoliť odovzdať Medicare poisťovniam, ak naďalej dávajú ľuďom zisky?
Slovo od Verywell
Federálna vláda platí v plánoch Medicare Advantage sadzbu „na obyvateľa“ pre každého príjemcu pomoci Medicare. Táto miera je založená na skóre hodnotenia rizika. S cieľom zvýšiť tieto skóre a maximalizovať doláre, ktoré dostanú od federálnej vlády, vám poisťovatelia môžu ponúknuť bezplatnú domácu návštevu u niektorého z ich poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Aj keď to na prvý pohľad znie dobre, akékoľvek zvýšené financovanie, ktoré poisťovateľ dostane, nemusí nevyhnutne ísť do vašej osobnej zdravotnej starostlivosti. Poisťovatelia používajú tieto návštevy doma ako spôsob, ako zvýšiť zisky spoločnosti.
.jpg)
