Definícia lekárskej nevyhnutnosti v zdravotnom poistení

Plány zdravotného poistenia poskytujú krytie iba pre služby súvisiace so zdravím, ktoré definujú alebo považujú za lekársky nevyhnutné. Definuje napríklad Medicarelekársky nevyhnutnéako: „Služby alebo dodávka, ktoré sú potrebné na diagnostiku alebo liečbu vášho zdravotného stavu a ktoré zodpovedajú prijatým štandardom lekárskej praxe.“ Lekárska nevyhnutnosť predstavuje rozhodnutie vášho zdravotného plánu, že je vaša liečba, test alebo zákrok nevyhnutný pre váš zdravotný stav. zdravie alebo na liečbu diagnostikovaného zdravotného problému.

Väčšina zdravotných plánov nebude platiť za zdravotnícke služby, ktoré považujú za medicínsky nevyhnutné. Najbežnejším príkladom je kozmetický zákrok, ako je injekcia s liekmi (napríklad Botox) na zníženie vrások na tvári alebo operáciou bruška. Ale „kozmetické“ procedúry vykonávané na regeneračné účely sú všeobecne hradené zo zdravotného poistenia, ako napríklad rekonštrukcia prsníka po mastektómii, plastická chirurgia po úraze alebo oprava vrodených chýb, ako je rázštep podnebia. Mnohé zdravotné poisťovne tiež nebudú hradiť postupy, ktoré považujú za experimentálne alebo pri ktorých sa nepreukázalo, že fungujú.

Kritériá na určenie lekárskej nevyhnutnosti

Medicare a súkromní poisťovatelia majú rôzne kritériá na určenie toho, či je daný zákrok nevyhnutne nevyhnutný z lekárskeho hľadiska na základe okolností pacienta. Medicare používa národné stanovenia krytia a súkromné ​​plány Medicare (t.j. Medicare Advantage) používajú lokálne stanovenia pokrytia s cieľom zabezpečiť splnenie kritérií lekárskej nevyhnutnosti.

Súkromní poisťovatelia, ktorí ponúkajú plány iné ako Medicare, si môžu stanoviť svoje vlastné kritériá (ktoré môžu alebo nemusia odrážať kritériá Medicare), aj keď sú povinní poskytovať krytie, ktoré je v súlade so štátnymi a federálnymi mandátmi na dávky. V prípade individuálnych a malých skupinových zdravotných plánov s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr to zahŕňa pokrytie základných zdravotných výhod definovaných zákonom o dostupnej starostlivosti (avšak štáty určujú presné štandardy, ktoré musia plány spĺňať, aby boli v súlade so základnými zdravotnými požiadavkami. požiadavky na zdravotné výhody).

Lekárske využitie marihuany

Užívanie marihuany zo zdravotných dôvodov je významným prípadom „lekárskej nevyhnutnosti“. Konope je rastlina s aktívnymi zložkami, o ktorých sa podľa tvrdení postihnutých osôb hovorí, že sú účinné pri liečbe bolesti pri rôznych stavoch, zvyčajne neuropatickej povahy, kde bežné lieky proti bolesti nefungovali dobre.

Lekárska marihuana sa stala legálnou podľa štátneho zákona prijatím kalifornského Proposition 215 v roku 1996. Od polovice roku 2020 je legálne použitie konope legálne v 33 štátoch a v okrese Columbia, ako aj v Guame v Portoriku, a Americké Panenské ostrovy.

Ako droga typu I podľa zákona o kontrolovaných látkach je však marihuana podľa federálnych zákonov nelegálna. Drogy harmonogramu I sú definované Drug Enforcement Administration ako drogy, ktoré „nemajú v súčasnosti žiadne medicínske použitie a majú vysoký potenciál zneužívania.“ Je zaujímavé, že kokaín aj metamfetamín sú klasifikované ako drogy harmonogramu II, čo im dáva jednu priečkunižšieo systéme klasifikácie DEA „prijateľné lekárske použitie a potenciál zneužívania alebo závislosti od drog“.

Marihuana tiež nebola schválená FDA, čiastočne preto, že jej klasifikácia podľa harmonogramu 1. sťažila FDA vykonávanie adekvátnych testov na stanovenie bezpečnosti a účinnosti. Za posledné štyri desaťročia sa opakovane objavovali návrhy na zmenu Zoznam 1 klasifikácie marihuany. A hoci DEA doposiaľ odmietla zmeniť klasifikáciu marihuany, agentúra vykonala určité krokySchválené FDAProdukty CBD (s obsahom THC pod 0,1%) z plánu 1 do plánu 5 v roku 2018.

DEA sa tiež v roku 2016 dohodla na zvýšení počtu zariadení schválených DEA ​​na pestovanie marihuany na výskumné účely. Stále existuje iba jedno také zariadenie (na univerzite v Mississippi), ale DEA v roku 2019 poznamenala, že „napreduje“ v programe registrácie ďalších pestovateľov marihuany na federálne povolený výskum a bude spolupracovať s ďalšími príslušnými federálnymi agentúrami na urýchlení ďalších potrebných krokov. ““

V súčasnosti sa však z dôvodu klasifikácie marihuany ako drogy podľa Schedule I (s „v súčasnosti neakceptovaným medicínskym použitím“), jej nezákonnosti podľa federálnych zákonov a absencie akéhokoľvek schválenia FDA, zdravotné zdravotné plány nevzťahujú na marihuanu, bez ohľadu na to, či to zákon štátu považuje za legálne, a bez ohľadu na to, či to lekár považuje za medicínsky nevyhnutné. Určité FDA však schválenésyntetickýTHC možno zahrnúť do zoznamu zahrnutých liekov v rámci plánu zdravotného poistenia.

Predchádzajúce oprávnenie, odporúčania a pravidlá siete: Skontrolujte svoj zdravotný plán

Je dôležité mať na pamäti, že to, čo vy alebo váš lekár definujete ako medicínsky nevyhnutné, nemusí zodpovedať pravidlám pokrytia vášho zdravotného plánu. Predtým, ako podstúpite akýkoľvek postup, najmä ten, ktorý je potenciálne nákladný, prečítajte si príručku výhod, aby ste sa ubezpečili, že je zahrnutý. Ak si nie ste istí, zavolajte zástupcovi zákazníckeho servisu vášho zdravotného plánu.

Je tiež dôležité pochopiť všetky pravidlá, ktoré môžu mať vaše zdravotné plány týkajúce sa predautorizácie. Váš plán môže vyžadovať, aby ste vy a váš lekár získali súhlas so zdravotným plánom skôr, ako sa vykoná zákrok, ktorý nie je urgentný - aj keď sa to považuje za medicínsky nevyhnutné a vzťahuje sa naň plán, - inak môže plán poprieť tvrdenie.

A v závislosti na pravidlách vášho zdravotného plánu bude pravdepodobne potrebné vyhľadať lekára od lekára primárnej starostlivosti a / alebo podstúpiť ošetrenie od lekára v rámci siete zdravotného plánu. Ak nebudete dodržiavať pravidlá, ktoré váš plán uplatňuje, môžu nárok odmietnuť, aj keď je liečba nevyhnutne nevyhnutná.

Pochopte svoje právo na odvolanie

Zdravotné plány obsahujú odvolacie procesy (posilnené podľa zákona o dostupnej starostlivosti), ktoré umožňujú pacientom a ich lekárom odvolať sa v prípade zamietnutia žiadosti o predbežnú autorizáciu alebo zamietnutia žiadosti. Aj keď neexistuje záruka, že odvolanie bude úspešné, ACA zaručuje vaše právo na externé preskúmanie, ak vaše odvolanie nie je úspešné prostredníctvom interného procesu preskúmania vašej zdravotnej poisťovne, za predpokladu, že nemáte zdravotný plán starého otca.