Skupina DRG alebo skupina súvisiaca s diagnostikou určuje, ako Medicare a niektoré zdravotné poisťovne kategorizujú náklady na hospitalizáciu a určujú, koľko je potrebné zaplatiť za pobyt v nemocnici.
Namiesto platenia nemocniciam za každú konkrétnu službu, ktorú poskytuje, Medicare alebo súkromní poisťovatelia platia vopred určené sumy na základe vašej skupiny súvisiacej s diagnostikou.
Zahŕňa to niekoľko metrík určených na klasifikáciu zdrojov potrebných na starostlivosť o vás na základe diagnózy, prognózy a rôznych ďalších faktorov.
Thomas Barwick / Getty ImagesOd 80. rokov 20. storočia systém DRG zahŕňal zložku všetkých platiacich pacientov, ktorí nie sú liečiteľmi Medicare, a systém MS-DRG pre pacientov Medicare. Systém MS-DRG je širšie používaný a je predmetom tohto článku. (MS znamená Medicare Severity.)
Podľa prístupu Medicare založeného na DRG Medicare vypláca nemocnici vopred stanovenú sumu v rámci nemocničného prospektívneho platobného systému (IPPS), pričom presná suma vychádza z DRG alebo diagnózy pacienta.
Keď vás prepustia z nemocnice, Medicare priradí DRG na základe hlavnej diagnózy, ktorá spôsobila hospitalizáciu, a až 24 sekundárnych diagnóz.
Na DRG môžu mať vplyv aj konkrétne postupy, ktoré sú potrebné na vašu liečbu (pretože dvaja pacienti s rovnakým ochorením môžu vyžadovať veľmi odlišné typy starostlivosti). Pre DRG možno zohľadniť aj váš vek a pohlavie.
Ak nemocnica utratí za vašu liečbu menej ako platbu DRG, prináša zisk. Ak utratí viac, ako za vás spravuje platba DRG, prichádza o peniaze.
Pre nemocnice s dlhodobou akútnou starostlivosťou sa používa iný systém, nazývaný Prospektívny platobný systém pre nemocnicu s dlhodobou starostlivosťou (LTCH-PPS), založený na rôznych DRG v rámci systému Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-related Groups alebo MS‑ LTC ‑ DRG.
Pozadie
Pred zavedením systému DRG v 80. rokoch minulého storočia by nemocnica zaslala spoločnosti Medicare alebo vašej poisťovni účet, ktorý obsahoval poplatky za každý Band-Aid, röntgen, alkoholový tampón, posteľnú bielizeň a aspirín plus poplatok za izbu za každý deň bol si hospitalizovaný.
Toto povzbudilo nemocnice, aby vás udržali čo najdlhšie a vykonávali čo najviac zákrokov. Týmto spôsobom zarobili viac peňazí na poplatkoch za izbu a vyúčtovali si ďalšie leukoplasty, röntgenové lúče a alkoholové tampóny.
Keď sa náklady na zdravotnú starostlivosť zvýšili, vláda hľadala spôsob, ako kontrolovať náklady, a povzbudzovať nemocnice, aby poskytovali starostlivosť efektívnejšie. Výsledkom bolo DRG. Od 80. rokov minulého storočia DRG zmenili spôsob, akým Medicare platí nemocniciam.
Namiesto toho, aby ste platili za každý deň, ktorý ste v nemocnici, a za každý použitý leukoplast, spoločnosť Medicare platí jedinú sumu za vašu hospitalizáciu podľa vášho DRG, ktoré vychádza z vášho veku, pohlavia, diagnózy a lekárskych postupov použitých pri liečbe. tvoja starostlivosť.
Výzvy týkajúce sa Medicare
Myšlienka je taká, že každý DRG zahŕňa pacientov, ktorí majú klinicky podobné diagnózy a ktorých starostlivosť si vyžaduje podobné množstvo prostriedkov na liečbu.
Systém DRG je zameraný na štandardizáciu úhrad nemocníc s prihliadnutím na to, kde sa nemocnica nachádza, aký typ pacientov sa lieči a ďalšie regionálne faktory.
Implementácia systému DRG sa nezaobišla bez jej výziev. Metodika úhrady ovplyvnila hospodársky výsledok mnohých súkromných nemocníc, čo viedlo niektoré k nasmerovaniu ich zdrojov na služby s vyšším ziskom.
Aby sa tomu čelilo, zaviedol zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) platobné reformy Medicare, vrátane združených platieb a organizácií zodpovedných za starostlivosť (ACO). Stále však DRG zostávajú štrukturálnym rámcom nemocničného platobného systému Medicare.
Výpočet DRG platieb
Pri navrhovaní súm s platbami DRG vypočítava Medicare priemerné náklady na zdroje potrebné na liečbu ľudí v konkrétnom DRG vrátane primárnej diagnózy, sekundárnych diagnóz a komorbidít, potrebných lekárskych postupov, veku a pohlavia.
Táto základná sadzba sa potom upravuje na základe rôznych faktorov vrátane mzdového indexu pre danú oblasť. Nemocnica v New Yorku vypláca napríklad vyššie mzdy ako nemocnica na vidieku v Kansase, čo sa odráža na miere platieb, ktoré každá nemocnica dostane za rovnaké DRG.
Pre nemocnice na Aljaške a Havaji spoločnosť Medicare kvôli vyšším životným nákladom dokonca upravuje časť nepracovnej časti základnej platby DRG. Úpravy základnej platby DRG sa upravujú aj pre nemocnice, ktoré liečia veľa nepoistených pacientov, a pre fakultné nemocnice.
Základné náklady na DRG sa každoročne prepočítavajú a uvoľňujú do nemocníc, poisťovní a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti prostredníctvom Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Dopad DRG na zdravotnú starostlivosť
Platobný systém DRG povzbudzuje nemocnice, aby boli efektívnejšie, a zbavuje ich motivácie nadmerne ošetrovať vás.
Je to však dvojsečný meč. Nemocnice teraz túžia po tom, aby vás prepustili čo najskôr, a niekedy sú obvinení z toho, že prepustia ľudí skôr, ako budú zdraví tak, aby mohli bezpečne ísť domov.
Medicare má zavedené pravidlá, ktoré za určitých okolností penalizujú nemocnicu, ak je pacient prijatý do 30 dní. To by malo odradiť od predčasného prepustenia, čo je prax často používaná na zvýšenie miery fluktuácie obsadenosti postele.
Okrem toho v niektorých DRG musí nemocnica zdieľať časť platby DRG s rehabilitačným zariadením alebo poskytovateľom domácej zdravotnej starostlivosti, ak prepustí pacienta do ústavného rehabilitačného zariadenia alebo s podporou domáceho zdravia.
Pretože tieto služby znamenajú, že môžete byť prepustení skôr, nemocnica ich chce využívať, takže je pravdepodobnejšie, že z platby DRG budú mať zisk.
Spoločnosť Medicare však vyžaduje, aby nemocnica zdieľala časť platby DRG s rehabilitačným zariadením alebo s poskytovateľom domácej zdravotnej starostlivosti, aby vyrovnala ďalšie náklady spojené s týmito službami.
Platba IPPS na základe vášho Medicare DRG sa vzťahuje aj na ambulantné služby, ktoré vám nemocnica (alebo subjekt vo vlastníctve nemocnice) poskytla do troch dní pred hospitalizáciou.
Ambulantné služby sú bežne zahrnuté v Medicare časti B, ale toto je výnimka z tohto pravidla, pretože platby IPPS pochádzajú z Medicare časti A.
.jpg)
