Aktuárska hodnota je miera percenta nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré sa hradia z plánu zdravotného poistenia. Stala sa obzvlášť dôležitou od zavedenia zákona o dostupnej starostlivosti (ACA), pretože súlad s ACA vyžaduje, aby zdravotné a zdravotné plány pre jednotlivcov i malé skupiny spadali do rozsahu pôsobnosti. konkrétne rozpätia z hľadiska ich poistno-matematickej hodnoty.
xavierarnau / Getty ImagesSamotný koncept je dosť jednoduchý: Zdravotný plán platí určité percento z nákladov na zdravotnú starostlivosť a členovia plánu platia zvyšok. Je však nevyhnutné pochopiť, že poistno-matematická hodnota sa nepočíta na základe registrácie, ale naopak sa počíta pre štandardnú populáciu. Napríklad poistno-matematická hodnota do roku 2020 vypočítaná Ministerstvom zdravotníctva a sociálnych služieb (HHS) bola založená na štandardných údajoch o populácii medzi 48 miliónmi účastníkov v individuálnych aj skupinových plánoch zdravotného poistenia. Inými slovami, ak má určitý plán poistno-matematická hodnota 70%, zaplatí 70% priemerných nákladov na zdravotnú starostlivosť v celej štandardnej populácii. To budenie, však zaplatiť 70% zkaždý zapísanýnáklady.
Jeden plán, jedna poistno-matematická hodnota, veľmi odlišné výsledky pre jednotlivých členov
Ako príklad uveďme dvoch ľudí s rovnakým plánom, ktorý má odpočítateľnú položku 2 500 dolárov a vreckové maximum 5 000 dolárov, ktoré pokrýva iba preventívne služby pred dosiahnutím odpočítateľnej položky. Povedzme, že Bob má na tento plán krytie a jeho jedinou lekárskou starostlivosťou počas roka je cesta k urgentnej starostlivosti o niekoľko stehov, keď si podreže ruku. Pre jednoduchosť povieme, že účet za urgentnú starostlivosť bol 1 500 dolárov, po uplatnení zľavy na vyjednanú sieť plánu zdravotného poistenia. To je menej ako jeho odpočítateľná položka, takže Bob bude musieť zaplatiť celých 1 500 dolárov. Inými slovami, zaplatil 100% svojich nákladov na zdravotnú starostlivosť v danom roku - a jeho poisťovateľ zaplatil 0% (za predpokladu, že sa mu nedostala žiadna preventívna starostlivosť).
Teraz uvažujme o Alanovi, ktorý má krytie podľa rovnakého plánu. Alanovi diagnostikujú rakovinu vo februári a v rovnakom mesiaci dosiahne plánovaných 5 000 dolárov vo vrecku. Do konca roka vyplatil Alanov plán zdravotného poistenia za starostlivosť 240 000 dolárov a Alan 5 000 dolárov (jeho maximálna suma). V prípade Alana jeho poistná zmluva zaplatila 98% jeho nákladov a Alan zaplatil iba 2% nákladov.
Pamätajte, že Alan aj Bob majú rovnaký plán. V tomto príklade si povieme, že ide o strieborný plán, čo znamená, že má poistno-matematickú hodnotu zhruba 70%. Ak sa na to pozrieme z tejto perspektívy, je zrejmé, že na individuálnom základe existujú veľké rozdiely v percentuálnych podieloch nákladov na každého prihláseného, ktoré sú kryté zdravotným plánom, pretože to závisí od toho, koľko zdravotnej starostlivosti každý rok potrebuje. Ale celkovo, v prípade štandardnej populácie, plán, ktorý majú Bob a Alan, pokryje v priemere asi 70% nákladov.
ACA a poistno-matematická hodnota
Podľa predpisov ACA a platných od januára 2014 sa vyžaduje, aby všetky nové plány jednotlivcov a malých skupín zapadali do jednej zo štyroch úrovní kovov, ktoré sú kategorizované na základe poistno-matematickej hodnoty (všimnite si, že katastrofické plány, ktoré sa nehodia do úrovne kovov) kategórie a majú poistno-matematickú hodnotu nižšiu ako 60%, sú tiež povolené na individuálnom trhu, môžu si ich však kúpiť iba osoby mladšie ako 30 rokov alebo osoby, ktoré majú výnimku z individuálneho mandátu ACA).
Kovové stupne sú navrhnuté ako bronz, striebro, zlato a platina. Bronzové plány majú poistno-matematickú hodnotu zhruba 60%, strieborné plány 70%, zlaté plány 80% a platinové plány 90%. Pretože pre poisťovne je ťažké navrhnúť plány, ktoré majú presnú poistno-matematickú hodnotu, ACA umožňuje de minimis rozsah. Pôvodne to bolo +/- 2, ale rokmi sa to trochu rozšírilo.
V decembri 2016 HHS dokončilo pravidlo, ktoré umožňuje, aby bronzové plány (poistno-matematická hodnota zhruba 60%) mali od roku 2018 rozsah de minimis -2 / + 5 (inými slovami medzi 58% a 65%).
V apríli 2017 HHS dokončila reguláciu stabilizácie trhu, ktorá umožnila rozsahu de minimis expandovať na -4 / + 2 pre strieborné, zlaté a platinové plány, a ďalej rozšírila nový rozsah de minimis pre bronzové plány na -4 / + 5 .
Podľa nových pravidiel, ktoré vstúpili do platnosti v roku 2018 a naďalej sa uplatňujú na individuálne a malé skupinové plány:
- Bronzové plány môžu mať poistno-matematické hodnoty medzi 56% a 65%.
- Strieborné plány môžu mať poistno-matematické hodnoty medzi 66% a 72%.
- Plány zlata môžu mať poistno-matematické hodnoty medzi 76% a 82%.
- Platinové plány môžu mať poistno-matematické hodnoty medzi 86% a 92%.
Výpočet poistno-matematickej hodnoty: Počítajú sa iba EHB v sieti
Federálna vláda vytvorila kalkulačku poistno-matematickej hodnoty, ktorá sa každoročne aktualizuje, pomocou ktorej poisťovatelia určujú poistno-matematickú hodnotu plánov, ktoré navrhujú na nasledujúci rok.
Do výpočtu sa počítajú iba služby, ktoré sa považujú za základné prínosy pre zdravie (EHB). Poisťovatelia môžu poskytovať ďalšie služby, ale to sa nezapočítava do poistno-matematickej hodnoty plánu.
Výpočty poistno-matematickej hodnoty sa navyše uplatňujú iba na pokrytie v sieti, takže pokrytie mimo siete, ktoré program poskytuje - ak nejaké je - nie je súčasťou určenia poistno-matematickej hodnoty plánu.
Veľké skupiny a poistenecké plány majú odlišné pravidlá
Požiadavky na úroveň kovu podľa aktuárskej hodnoty v ACA platia pre individuálne a malé skupinové plány. Ale plány veľkých skupín (vo väčšine štátov to znamená viac ako 50 zamestnancov, ale v štyroch štátoch to znamená viac ako 100 zamestnancov) a plány poistenca majú odlišné pravidlá.
Pre programy s veľkou skupinou a poistencami s vlastným poistením sa vyžaduje, aby plán poskytoval minimálnu hodnotu, ktorá je definovaná ako krytie najmenej 60% nákladov pre štandardnú populáciu (ak zamestnávateľ s viac ako 50 zamestnancami ponúka program, ktorý neposkytuje minimálna hodnota, podľa mandátu zamestnávateľa im hrozí finančná pokuta). Existuje kalkulačka minimálnej hodnoty, ktorá je podobná kalkulačke poistnej matematiky použitej pre plány jednotlivcov a malých skupín, ale kalkulačky majú niekoľko kľúčových rozdielov.
Programy veľkej skupiny a poistenca samého seba nemusia zodpovedať kategóriám kovových úrovní, ktoré sa uplatňujú na trhu jednotlivcov a malých skupín, takže na trhu s veľkou skupinou a poistencami môže existovať viac variácií od jedného plánu k druhému. Tieto plány musia pokryť najmenej 60% priemerných nákladov štandardnej populácie, môžu však pokryť akékoľvek percento nákladov nad túto úroveň, bez toho, aby museli formovať svoje výhody tak, aby sa zmestili do úzko vymedzených rozsahov.
Plány s rovnakou poistno-matematickou hodnotou majú zvyčajne odlišné návrhy plánov
Kalkulačka poistno-matematickej hodnoty umožňuje poisťovateľom navrhnúť jedinečné plány, ktoré všetky končia v rovnakom rozmedzí poistno-matematickej hodnoty. Preto si môžete pozrieť 10 rôznych strieborných plánov a vidieť 10 veľmi odlišných návrhov plánov so širokou škálou odpočítateľných položiek, copays a coinurance.
Kalifornská výmena zdravotného poistenia vyžaduje štandardizáciu všetkých plánov pre jednotlivé a malé skupiny, čo znamená, že v rámci konkrétnej kovovej úrovne sú všetky dostupné plány v podstate rovnaké, pokiaľ ide o výhody z jedného plánu na druhý, hoci všetky majú rôzne siete poskytovateľov. . Existuje niekoľko ďalších štátov, ktoré požadujú niektoré štandardizované plány, ale tiež povoľujú neštandardizované plány.
Štandardizácia plánu však nie je to isté ako poistno-matematická hodnota. Ak štát alebo burza vyžaduje štandardizáciu plánov, všetky dostupné plány budú mať rovnaké presné výhody v rámci všetkých metrík použitých pre štandardizáciu (odpočítateľné položky, výplaty, spoluúčasť, maximálne z vrecka atď.). Je to v protiklade s požiadavkami na poistno-matematickú hodnotu, ktoré umožňujú značné rozdiely v koncepcii plánu a výhodách, a to aj v prípade plánov, ktoré majú rovnakú poistno-matematickú hodnotu.
K variáciám medzi plánmi na rovnakej úrovni kovu môže dôjsť, aj keď majú plány presne rovnakú poistno-matematickú hodnotu (t. J. Dva plány s rôznymi vzormi výhod môžu mať obe poistno-matematickú hodnotu presne 80%). Rozsah de minimis povolený na každej úrovni kovu - a rozšírenie rozsahu od roku 2018 - však ďalej zvyšuje povolené odchýlky v rámci jednej úrovne kovu. Plán s poistno-matematickou hodnotou 56% je bronzový plán, a teda aj plán s poistno-matematickou hodnotou 65%. Je zrejmé, že tieto dva plány budú mať veľmi odlišné výhody, ale oba sa považujú za bronzové.
