Rozdiel medzi liekmi Medicaid a Obamacare

Obamacare je federálny zákon, ale často sa tiež používa na označenie individuálneho trhového zdravotného poistenia získaného prostredníctvom výmen. Medicaid je vládou riadené zdravotné poistenie poskytované ľuďom s obmedzenými príjmami a expanzia Medicaidu je hlavným základným kameňom spoločnosti Obamacare. Keďže oba pojmy zahŕňajú zdravotné poistenie, reformu zdravotnej starostlivosti a federálnu vládu Spojených štátov, niekedy dochádza k ich zámene. Poďme sa pozrieť na to, ako sa spoločnosti Obamacare a Medicaid líšia, vrátane toho, kto poskytuje krytie, kto má nárok, doby registrácie, spôsob zdieľania nákladov a ďalšie.

Základy Obamacare / ACA

Technicky je Obamacare iba prezývkou zákona o dostupnej starostlivosti (ACA). Pôvodne ho v pejoratívnom zmysle používali odporcovia zákona, ale prezident Obama sa terminológie ujal v roku 2012 a odvtedy ju používajú oponenti aj podporovatelia ACA.

Obamacare zahŕňa:

• Všetky regulačné zmeny, ktoré sa vzťahujú na individuálny trh zdravotného poistenia (pri výmene aj pri výmene, všetky nové významné lekárske plány sú v súlade s ACA)
• Zmeny, ktoré sa vzťahujú na trhy malých a veľkých skupín pre plány sponzorované zamestnávateľom
• Rozšírenie Medicaid, ktoré je základným kameňom ACA
• Individuálny mandát a mandáty zamestnávateľa (ACA sa „drží“ povzbudzovania ľudí k získaniu poistného krytia; oba sú stále v platnosti, avšak za nedodržiavanie individuálneho mandátu už neplatí pokuta, pokiaľ nie ste v štáte, ktorý má vlastný trest; za nedodržanie mandátu zamestnávateľa stále existuje federálny trest)
• Prémiové dotácie a zníženie zdieľania nákladov („mrkva“, vďaka ktorej je pokrytie a starostlivosť dostupnejšia pre ľudí, ktorí si kupujú poistné zmluvy na burzách zdravotného poistenia)

Aj keď republikánski zákonodarcovia a Trumpova administratíva presadzovali zrušenie mnohých častí ACA počas celého roka 2017, jedinou časťou zrušeného zákona bol trest individuálneho mandátu.Zákon o daňových škrtoch a pracovných miestach, ktorý bol prijatý v decembri 2017, od januára 2019 eliminoval individuálny mandátny trest (nie však samotný individuálny mandát).

Zatiaľ čo termín „Obamacare“ technicky zahŕňa všetky ACA, ľudia ho zvyčajne používajú na označenie jednotlivých plánov zdravotného poistenia na trhu predávaných na burzách zdravotného poistenia. Takto sa bude používať pre zvyšok tohto článku v porovnaní s Obamacare a Medicaid.

Najdôležitejším rozdielom medzi spoločnosťami Medicaid a Obamacare je to, že zdravotné plány Obamacare ponúkajú súkromné ​​zdravotné poisťovne, zatiaľ čo Medicaid je vládny program (aj keď často ich spravujú súkromné ​​poisťovacie spoločnosti, ktoré poskytujú služby riadenej starostlivosti Medicaid).

Súkromné ​​plány vs. Medicaid

Medicaid, vládny program zdravotného poistenia pre obyvateľov USA s nízkym príjmom, jesociálna starostlivosťprogram, ako sú stravné lístky SNAP alebo Dočasná pomoc potrebným rodinám. Do roku 2020 dostávalo dávky Medicaid viac ako 76 miliónov Američanov, čo od roku 2013 predstavuje nárast o takmer 20 miliónov ľudí, teda o 33%. Tento nárast bol do veľkej miery spôsobený rozšírením spoločnosti Medicaid podľa zákona o dostupnej starostlivosti, ale aj rozsiahlym stratám pracovných miest spôsobeným pandémiou COVID-19.

Plány „Obamacare“ získané prostredníctvom výmeny zdravotného poistenia v každom štáte pokrývajú viac ako 10 miliónov ľudí a sú súkromnými plánmi zdravotného poistenia. Ponúkajú ich zdravotné poisťovne, ako napríklad:

• Hymna
• Kaiser Permanente
• Molina
• Cigna
• Centene

Zdravotné plány Obamacare neriadi vláda, ale musia byť v súlade s rôznymi štátnymi a federálnymi vládnymi nariadeniami.

Stojí za zmienku, že viac ako dve tretiny celonárodných zaregistrovaných osôb Medicaid sú v plánoch starostlivosti Medicaid, takže ich poistenie spravujú súkromní poisťovatelia, ktorí tiež predávajú komerčné poistenie jednotlivcom a podnikom. Tieto plány poskytujú výhody Medicaid prostredníctvom zmluvy s vládami štátov.

To môže byť pre ľudí mätúce a spája ho skutočnosť, že vo väčšine štátov program Medicaid nemá v názve názov „Medicaid“ (napríklad Apple Health vo Washingtone a BadgerCare Plus vo Wisconsine). Zloženie: 100% bavlna.

Kto dostane liek Medicaid vs. Obamacare

Získať Medicaid je ťažšie ako získať zdravotný plán Obamacare.

Kto môže získať pokrytie Obamacare

Ak ste legálnym rezidentom v USA, môžete si kúpiť súkromný plán zdravotného poistenia Obamacare prostredníctvom výmeny zdravotného poistenia ACA vo vašom štáte, pokiaľ nie ste zaregistrovaní v Medicare.

Oprávnenosť na dotácie: Ak váš príjem predstavuje 100% až 400% federálnej úrovne chudoby (FPL) a nemáte nárok na programy Medicaid, Medicare alebo zamestnávateľom sponzorovaný plán, ktorý poskytuje dostupné a komplexné krytie, môžete mať nárok na dotácia, ktorá pomáha platiť časť vášho mesačného poistného na zdravotné poistenie.

Rozšírená výnimka Medicaid: V štátoch s rozšíreným Medicaidom je Medicaid k dispozícii ľuďom s príjmom do 138% úrovne chudoby, takže dolná hranica oprávnenosti na dotácie ACA je 139% úrovne chudoby v týchto štátoch. Od roku 2021 bol liek Medicaid rozšírený v 36 štátoch a DC, takže nižšia úroveň oprávnenosti na získanie dotácie na prémie je 139% úrovne chudoby vo väčšine krajín (od polovice roku 2021 dva ďalšie štáty - Oklahoma a Missouri —Rozšíri tiež Medicaid).

Kto platí celú cenu: Ak je váš príjem vyšší ako 400% FPL alebo nižší ako 100% FPL, nedostanete pomoc so zaplatením zdravotného poistenia predaného na burzách Obamacare. Stále si môžete kúpiť program, ale budete musieť zaplatiť 100% mesačného poistného sami.

Legálni prisťahovalci: Upozorňujeme, že v každom štáte majú legálne prítomní prisťahovalci s príjmom pod úrovňou chudoby nárok na prémiové dotácie, ak nárok na Medicaid nemajú z dôvodu päťročnej čakacej doby Medicaid na nových prisťahovalcov.

Výnimka pre Kaliforniu: V Kalifornii sú štátom poskytované dotácie na prémie k dispozícii ľuďom s príjmom domácnosti do 600% úrovne chudoby.

New Jersey má od roku 2021 tiež štátom financované prémiové dotácie, sú však k dispozícii na doplnenie federálnych dotácií a sú určené pre rovnakú populáciu ľudí s príjmom do 400% úrovne chudoby.

Kto môže získať pokrytie liekom Medicaid

Kritériá na získanie lieku Medicaid sú prísne a líšia sa štát od štátu.

Príjem pod 138% úrovne chudoby: Pôvodným zámerom ACA bolo, aby všetci legálni obyvatelia s príjmom do 138% FPL dostali krytie Medicaid zadarmo. Rozhodnutie najvyššieho súdu však umožnilo štátom, aby dodržiavali túto časť ACA.

Rozdiel v pokrytí: Na začiatku roku 2021 existuje 14 štátov, ktoré nerozšírili pokrytie Medicaid pre túto skupinu (ako je uvedené vyššie, do polovice roku 2021, keď Missouri a Oklahoma implementujú rozšírenie Medicaid, to poklesne na 12 štátov). Asi 2,3 milióna ľudí v 13 z týchto štátov sa nachádza v tzv. Medzere pokrytia:

• Ich príjem je nižší ako FPL, a teda príliš nízky na dotácie Obamacare
• Ale tiež nie sú oprávnené pre Medicaid

Wisconsinu sa podarilo vyhnúť sa rozdielom v pokrytí napriek tomu, že nešíril Medicaid. Štát nerozšíril Medicaid, ale poskytuje Medicaid obyvateľom s príjmom až do úrovne chudoby.

Kto má nárok: Ak žijete v štáte s rozšíreným pokrytím Medicaid, máte nárok na Medicaid, ak váš upravený upravený hrubý príjem nepresahuje 138% FPL.

Toto pokrytie Medicaid je pre vás zvyčajne zadarmo, hoci niektoré štáty účtujú malý mesačný príplatok za pokrytie pre ľudí s príjmom nad hranicu chudoby.

Ak žijete v štátebezrozšírené pokrytie Medicaid, budete musieť splniť staršie a prísnejšie kritériá spôsobilosti. Líšia sa štát od štátu, ale zahŕňajú:

• Kritériá s nízkym príjmom
• Že patríte aspoň do jednej zraniteľnej skupiny (starší, zdravotne postihnutí, nevidiaci, deti, tehotné ženy a rodičia alebo opatrovatelia dospelých malých detí)

Príklad

Povedzme, že si:

• Bezdetný
• Bez postihnutia
• 30-ročný muž
• Zarábanie 10 000 dolárov ročne

To, či máte nárok na Medicaid, závisí od toho, v akom štáte žijete.

Štát s rozšírenou Medicaid: Oprávnené z dôvodu príjmových kritérií (pod 138% FPL)

Stav bez rozšírenej Medicaid: Neoprávnený (v medzere pokrytia), pretože nepatríte k zraniteľnej skupine. Bohužiaľ, budete v medzere pokrytia (a teda nemáte nárok na Medicaid alebo prémiovú dotáciu na výmene), pretože váš príjem je pod úrovňou chudoby.

Rozdiely v období zápisu

Ak máte nárok na Medicaid, môžete sa zaregistrovať po celý rok.

Registrácia do plánov Obamacare je však k dispozícii iba:

• Počas ročného obdobia otvoreného zápisu ALEBO
• Ak máte nárok na obmedzené špeciálne obdobie registrácie (z dôvodu straty poistenia, zmeny rodinného stavu, narodenia alebo adopcie dieťaťa atď.)

Ak nemáte kvalifikovanú životnú udalosť, ktorá spustí špeciálne obdobie registrácie, budete musieť počkať do ďalšieho otvoreného obdobia registrácie, aby ste mohli požiadať o plán Obamacare. To platí bez ohľadu na to, či sa registrujete prostredníctvom burzy alebo mimo burzy; individuálne / rodinné hlavné lekárske plány predávané mimo burzy sú tiež v súlade s ACA a majú rovnaké obmedzené registračné okná.

Keď začína krytie

Keď požiadate o plán Obamacare počas otvorenej registrácie (každý jeseň od 1. novembra do 15. decembra vo väčšine štátov), ​​pokrytie nadobúda účinnosť až 1. januára nasledujúceho roku.

Ak sa napríklad zaregistrujete do plánu Obamacare počas otvoreného zápisu na jeseň 2021, pokrytie vášho plánu Obamacare nadobudne účinnosť 1. januára 2022. Dátum vašej účinnosti sa môže líšiť, ak sa prihlásite z dôvodu kvalifikačnej udalosti, ako je napr. narodenie dieťaťa.

Ak ste však prijatí do programu Medicaid, nie je na to čakanie. Krytie nadobúda účinnosť okamžite.

Rozdiely spätného krytia

Poistné plány predávané prostredníctvom spoločnosti Obamacare spravidla nikdy nemajú spätnú platnosť, čo znamená, že pred dátumom začiatku poistenia nemôžete získať nijaké krytie (existujú určité výnimky, vrátane krytia pre novorodenca alebo novo adoptované dieťa, a štátne burzy môžu tiež ponúkať retroaktívne dátumy pokrytia počas osobitných období zápisu, ako to robil Maryland počas obdobia osobitného zápisu súvisiaceho s COVID).

V závislosti od okolností a miesta, kde žijete, môže byť pokrytie Medicaid retroaktívne.

Napríklad, ak ste v piatom mesiaci tehotenstva, keď žiadate o poistenie Medicaid a dostávate krytie, môže vám Medicaid platiť za prenatálnu starostlivosť, ktorú ste dostali počas prvých štyroch mesiacov tehotenstva, ešte predtým, ako ste požiadali o dávku Medicaid.

Trumpova administratíva schválila žiadosti o výnimky od niektorých štátov, ktoré chcú ukončiť retroaktívne pokrytie v rámci Medicaid, ale väčšina štátov stále ponúka retroaktívne krytie Medicaid.

Bez spätného krytia sa Medicaid trochu podobá súkromnému zdravotnému poisteniu, pokiaľ ide o to, kedy môže krytie nadobudnúť účinnosť. Krytie však zvyčajne nadobúda účinnosť prvý deň mesiaca, v ktorom ste podali žiadosť, na rozdiel od prvého nasledujúceho mesiaca - pokrytie tak môže byť spätne účinné až o niekoľko týždňov, v závislosti od dátumu registrácie.

Rozdiely v zdieľaní nákladov

Vo väčšine prípadov Medicaid nevyžaduje veľa splátok, spoluúčasti alebo odpočítateľných položiek.

Pretože Medicaid je určený pre ľudí s veľmi nízkym príjmom, pre príjemcov Medicaid by bolo neprípustné čokoľvek iné ako len spoločné zdieľanie nákladov, čo by predstavovalo potenciálnu prekážku starostlivosti.

Na druhej strane zdravotné plány Obamacare často prichádzajú s podstatnými odpočítateľnými položkami, splátkami a spoluúčasťou.

Pretože odpočítateľná položka vo výške niekoľkých tisíc dolárov môže byť pre ľudí so skromnými príjmami zložitá, je k dispozícii dotácia na zdieľanie nákladov na zníženie týchto výdavkov, ak zarobíte menej ako 250% FPL.

Ak zarobíte viac ako 250% FPL, ste zodpovedný za celú sumu zdieľania nákladov, ktorú vyžaduje váš zdravotný plán Obamacare.

Kombinácia pokrytia s Medicare

Je úplne legálne a výhodné mať pokrytie Medicare aj Medicaid súčasne, ak máte nárok na obidve možnosti. V skutočnosti existuje dokonca aj názov pre ľudí, ktorí majú oboje: dvojité oprávnenie.

Spravidla však nie je žiadna výhoda mať zdravotné poistenie Obamacare aj Medicare.

Pre súkromného poisťovateľa je nezákonnépredaťpo registrácii v Medicare získate individuálny plán trhu, je však legálne predať individuálny trhový plán (na burze alebo mimo burzy) niekomu, kto má nárok na Medicare, ale nie je zaregistrovaný.

Poisťovateľ vás tiež nemôže prinútiť, aby ste sa vzdali plánu Obamacare, ktorý už máte, keď získate nárok na Medicare.

V takom prípade však stratíte všetky prémiové dotácie, ktoré dostávate, akonáhle získate nárok na Medicare (za predpokladu, že máte nárok na bezplatnú Medicare časť A, čo je zvyčajne prípad), a neexistuje žiadna koordinácia výhod. medzi Medicare a individuálnym trhom.

Všeobecne sa odporúča, aby ste stratili individuálne krytie v rámci Obamacare, akonáhle získate nárok na Medicare. Tento proces nie je automatický; musíte iniciovať zrušenie svojho Obamacare plánu sami a koordinovať ho so začiatkom vášho pokrytia Medicare.

To platí bez ohľadu na to, či sa registrujete k originálnym častiam Medicare A a B, alebo k plánu Medicare Advantage (časť C).

Povedzme rozdiel

Pokiaľ ide o Medicaid a Obamacare, pochopenie toho, kto poskytuje vaše zdravotné poistenie, môže byť mätúce, najmä za určitých okolností.

Požiadajte o ACA a získajte Medicaid

Možno nebudete vedieť, že máte nárok na Medicaid, kým nevyplníte prihlášku na zdravotné poistenie prostredníctvom výmeny zdravotného poistenia vytvorenej ACA vo vašom štáte.

Ak burza zistí, že máte nárok na Medicaid, pošle tieto informácie štátnemu úradu Medicaid, ktorý začne proces podania žiadosti o Medicaid.

Pretože ste podali svoju pôvodnú prihlášku na zdravotné poistenie na výmenníku zdravotného poistenia Obamacare, mohlo by vás prekvapiť, že namiesto súkromného plánu Obamacare dostanete Medicaid. Toto je však bežná súčasť procesu.

Medicaid prostredníctvom súkromných spoločností

Aj keď je Medicaid vládny program, vo väčšine štátov sú služby Medicaid pre väčšinu zaregistrovaných poskytované prostredníctvom súkromnej zdravotnej poisťovne.

Ak dostanete preukaz totožnosti Medicaid od UnitedHealthcare, Humana, Kaiser alebo Blue Cross, môžete sa mylne domnievať, že dostávate súkromné ​​zdravotné poistenie Obamacare, hoci v skutočnosti ide iba o spoločnosť, s ktorou váš štát uzavrel zmluvu o poskytovaní výhod Medicaid.

Aj keď súkromnú spoločnosť spravuje pokrytie Medicaid, samotné výhody sú stále Medicaid a peniaze na ich zaplatenie nakoniec pochádzajú z federálnych a štátnych fondov daňových poplatníkov.

Jemné rozdiely

Väčšina ľudí kupujúcich zdravotné poistenie Obamacare dostane pomoc s platením vo forme dotácií od federálnej vlády, takže môže byť mätúce, pokiaľ ide o to, ako sa vládou dotované súkromné ​​zdravotné poistenie (Obamacare) skutočne líši od vlády - financovaný Medicaid.

Slovo od Verywell

Ak máte otázky o tom, kto a prečo poskytuje vaše zdravotné poistenie, alebo o konkrétnych aspektoch vášho zdravotného poistenia, vyhľadajte kontaktné informácie na karte poistenca alebo papieroch. Agentúra alebo spoločnosť by mala byť schopná poskytnúť vám potrebné informácie.