Čo je zdravotne poistené poistenec?

Ak chcú zamestnávatelia svojim zamestnancom ponúknuť zdravotné poistenie, majú v zásade dve možnosti: Plán poistenca - tiež známy ako plán financovaný z vlastných zdrojov - alebo plán plne poistený.

Čo je zdravotne poistené poistenec?

Samostatne poistené zdravotné poistenie znamená, že zamestnávateľ používa svoje vlastné peniaze na krytie nárokov svojich zamestnancov. Väčšina zamestnávateľov s vlastným poistením uzatvára zmluvy s poisťovacou spoločnosťou alebo nezávislým správcom tretej strany (TPA), ale skutočné náklady na poistné plnenia sú kryté z prostriedkov zamestnávateľa.

Plne poistený znamená, že zamestnávateľ zakúpi krytie zdravotného poistenia od komerčnej poisťovne a poisťovňa potom prevezme riziko spojené so zdravotnými nárokmi zamestnancov.

Podľa analýzy Kaiser Family Foundation z roku 2019 je 61% zamestnancov v USA so zdravotným poistením sponzorovaným zamestnávateľom v poisteneckých plánoch. Väčšina podnikateľov s 200 a viac zamestnancami je poistencov samých, pričom v týchto podnikoch je 80% poistených pracovníkov. zaradení do zdravotných plánov poistenca. V podnikoch s menej ako 200 zamestnancami je však v plánoch poistenca iba 17% poistených pracovníkov (čo je nárast oproti 13% v roku 2018).

To dáva zmysel, pretože väčšie podniky sú zvyčajne tie, ktoré majú finančnú schopnosť prevziať riziko spojené s lekárskymi tvrdeniami zamestnancov. Ale pre zamestnávateľov, ktorí to dokážu, môže samopoistenie poskytnúť finančné úspory, ako aj možnosť pripraviť si zdravotný plán na mieru tak, aby vyhovoval potrebám zamestnávateľa a zamestnancov.

A poisťovne a TPA, ktoré uzavierajú zmluvy s podnikateľmi, ktorí si sú poistení samy, čoraz viac ponúkajú produkty, ktoré uľahčujú malým podnikom sebapoistenie, a to vrátane poistného krytia stop-loss (známe tiež ako zaistenie), ktoré zamestnávateľovi v prípade závažnej škody preplatí náklady, a balíčky poistného krytia financované z úrovne, ktoré eliminujú volatilitu nákladov na poistné plnenia, ktorým by inak poistený plán mohol čeliť.

Ako sa riadia plány poistenca samého seba

Plne poistené plány zdravotného poistenia sú väčšinou regulované na štátnej úrovni, aj keď platia aj rôzne federálne minimálne štandardy (obsiahnuté v zákonoch ako HIPAA, COBRA a ACA).

Na plány zdravotného poistenia samoplatiteľa sa nevzťahujú zákony a dohľad nad štátnym poistením. Namiesto toho sú regulované na federálnej úrovni podľa zákona ERISA (zákon o zabezpečení dôchodku zamestnancov) a rôznych ustanovení v ďalších federálnych zákonoch, ako sú HIPAA a ACA.

Každý štát má svoje vlastné zákony a predpisy týkajúce sa zdravotného poistenia a na štátom regulované plány predávané v rámci štátu dohliada štátny komisár pre poistenie. Zákony a nariadenia založené na štáte sa však týkajú iba plne poistených plánov - nevzťahujú sa na plány samoplatiteľa.

Napríklad, keď štát zavádza pravidlá na obmedzenie fakturácie prekvapivej bilancie alebo vyžaduje, aby zdravotné plány pokrývali vasektómiu alebo liečbu neplodnosti, požiadavky sa nevzťahujú na plány poistenca. A väčšina ľudí, ktorí majú zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom, je poistená v rámci poistných plánov.

To môže niekedy spôsobiť frustráciu a zmätok, najmä ak je človek v štáte, v ktorom nový mandát alebo zákon o poistení generuje značné vzrušenie a mediálne pokrytie, a obyvatelia so samopoistenými plánmi si nemusia byť vedomí toho, že sa nové pravidlá nevzťahujú na ich pokrytie.

Predpisy, ktoré sa vzťahujú na plány poisteného samým sebou

Existuje niekoľko základných federálnych minimálnych štandardov, ktoré sa síce vzťahujú na plány poistencov. Patria sem napríklad pravidlá HIPAA, ktoré zakazujú zamestnávateľom sponzorovaným plánom odmietnuť oprávneného zamestnanca (alebo závislého) na základe anamnézy, a pravidlá ACA, ktoré zakazujú plánom ukladať čakacie lehoty na existujúce podmienky.

Zákon o diskriminácii v tehotenstve sa vzťahuje na všetky zdravotné plány s 15 a viac zamestnancami vrátane programov poistencov. Spolu s rôznymi inými nediskriminačnými ustanoveniami zákon vyžaduje, aby zdravotné plány sponzorované zamestnávateľom zahŕňali krytie materstva (zákon nevyžaduje, aby malý zamestnávateľ ponúkol krytie, ale ak tak urobí, musí obsahovať dávky v materstve).

Plány samopoistenia tiež podliehajú COBRA (za predpokladu, že skupina má 20 alebo viac zamestnancov), čo znamená, že oprávnení zamestnanci a ich závislé osoby sa môžu rozhodnúť pokračovať v poistení, ak by životná zmena spôsobila, že by inak viedlo k ukončeniu poistenia.

Zákon o odpovediach na prvé koronavírusy Families First Coronavirus Response Act vyžaduje takmer všetky zdravotné plány, vrátane plánov poistencov, aby sa vzdali zdieľania nákladov na testovanie COVID-19, čo znamená, že prihlásený nemusí platiť nič za návštevu kancelárie ani za samotný test. Zloženie: 100% bavlna.

Niekoľko ustanovení zákona o cenovo dostupnej starostlivosti sa vzťahuje na plány poistenca rovnakým spôsobom, ako sa vzťahuje na plány plne poisteného. Toto zahŕňa:

• Maximálne limity pre vreckové (pokiaľ nie je plán starý alebo starý otec).
• Požiadavka, aby závislé osoby mohli zostať v pláne až do 26 rokov, za predpokladu, že plán ponúka závislé krytie (platí to aj v prípade, že je plán starý alebo starý otec).
• Požiadavka, aby plány, ktoré neboli chránené pred otcom, umožňovali prístup k internému a externému procesu kontroly, ak je žiadosť člena alebo žiadosť o predbežnú autorizáciu zamietnutá.
• Požiadavky mandátu zamestnávateľa ACA. Ak má teda zamestnávateľ 50 alebo viac ekvivalentných zamestnancov na plný úväzok, pokrytie, ktoré ponúkajú, musí byť dostupné a poskytovať minimálnu hodnotu. V opačnom prípade by zamestnávateľ mohol byť potrestaný.

Predpisy, ktoré sa nevzťahujú na poistenecké plány

Ako je uvedené vyššie, štátne zákony a nariadenia sa všeobecne vzťahujú iba na plne poistené programy. Poistné plány pre nich nepodliehajú, hoci niekedy existuje možnosť, aby sa tieto poistné plány pre poistencov poistili.

Existujú aj niektoré federálne požiadavky, ktoré sa nevzťahujú na plány poistencov. Niektoré príklady:

• Pravidlá pomeru lekárskych strátniesa vzťahujú na plány poistenca.
• Programy poistenca samého seba nemusia obsahovať krytie základných prínosov ACA pre zdravie (s výnimkou preventívnej starostlivosti, ktorá musí byť zahrnutá - bez zdieľania nákladov - vo všetkých plánoch, ktoré nepochádzali z pôvodného stavu). Akékoľvek základné zdravotné výhody, ktoré majúrobiťkrytie nemôže mať ročné ani doživotné limity na výšku dávky. Je to rovnaké ako pravidlá pre veľké plány skupinového zdravotného poistenia. Väčšina programov s vlastným poistením sú tiež plánmi veľkých skupín. Niektorí zamestnávatelia, ktorí by si inak museli kúpiť krytie na trhu s malými skupinami, sa rozhodli poistiť sa sami, čo znamená, že majú možnosť nezahrnúť do svojho pokrytia všetky základné zdravotné výhody (vo všetkých štátoch okrem štyroch, „veľká skupina“). „znamená 51 alebo viac zamestnancov; v Kalifornii, Colorade, New Yorku a Vermonte to znamená 101 alebo viac zamestnancov).
• Limity troch na jedného poistného (obmedzenie poistného pre starších zaregistrovaných na maximálne trojnásobok poistného pre mladších zaregistrovaných) sa nevzťahujú na plány poistencov. Rovnako sa nevzťahujú na veľké skupinové plány a opäť platí, že väčšinu poisteneckých plánov ponúkajú veľkí zamestnávatelia. Ak sa malý zamestnávateľ rozhodne pre samopoistenie, nevzťahujú sa na neho limity ACA týkajúce sa výšky poistného, ​​ktorá sa môže líšiť v závislosti od veku.

Správa tretích strán

Väčšina zamestnávateľov s vlastným poistením uzatvára partnerstvo s externým správcom (TPA) pri vybavovaní nárokov, sieťových rokovaniach a celkovej správe plánu (manažéri dávok v lekárni sú typom TPA).

Služby TPA môžu ponúkať poisťovacie spoločnosti alebo nezávislé spoločnosti. Programy s vlastným poistením si môžu prenajať sieťové dohody od zavedených poisťovacích dopravcov, čo je často súčasť služieb, ktoré poskytuje TPA.

Z dôvodu TPA a sieťových dohôd nemusia byť zaregistrovaní v zdravotných plánoch poistenca sami vedomí toho, že sú zahrnutí v poistnom pláne. Pretože dokumenty plánu a identifikačné preukazy zaregistrovaných môžu hovoriť o Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna alebo Humana, je prirodzené, že sa registrovaní tak domnievajú, že poisťovateľ uvedený na ich identifikačnom preukaze poskytuje ich krytie a preberá potenciálne riziko poistných udalostí pre skupinu.

Uprostred pandémie COVID-19 federálna vláda uzákonila legislatívu, ktorá vyžaduje takmer všetky zdravotné plány - vrátane samoopoistených plánov - na úplné pokrytie nákladov na testovanie COVID-19. Čoskoro potom mnoho poisťovacích spoločností v celej krajine oznámilo, že sa tiež vzdajú zodpovednosti zdieľanie nákladov pre COVID-19liečby, čo je samozrejme oveľa nákladnejšie ako testovanie. Ale pre plány poistencov spravované týmito spoločnosťami je dôležité si uvedomiť, že vzdanie sa zdieľania nákladov platí iba v prípade, že sa zamestnávateľ prihlási. Toto je ďalší bod možnej zámeny vzhľadom na že ľudia s poistenými programami poistenými veľkými poisťovateľmi nie sú vždy informovaní o tom, že ich plán je poistený sami.

Ak sa zamestnávateľ poistí sám (čo je zvyčajne prípad, ak má zamestnávateľ viac ako 200 zamestnancov), je to v skutočnostizamestnávateľktorá preberá riziko škôd - poisťovňa uvedená na občianskom preukaze sa práve vypláca za správu škôd, správu dohody o sieti atď.

Ako je opísané vyššie, zamestnávateľ môže platiť poisťovateľovi aj krytie stop-loss, ktoré sa nakopí, ak nároky dosiahnu určitý bod (môžete si to predstaviť ako poistnú zmluvu pre poistnú zmluvu), alebo za dojednanie úrovne financovania. ktorý pomáha vyrovnať náklady na poistné plnenia v priebehu času. So všetkými nejasnými hranicami medzi plne poistenými a samopoistenými plánmi nie je prekvapujúce, že ani niektorí malí zamestnávatelia, ktorí využívajú dohody o úrovňovom financovaní, nevedia, že ich plán je poistený sám.