Prehľad štandardizovaných plánov zdravotného poistenia

Ak si kupujete vlastné zdravotné poistenie, možno ste počuli o štandardizovaných plánoch v závislosti od toho, kde žijete. Niekoľko štátnych búrz (trhovísk) zdravotného poistenia ponúka do istej miery štandardizované plány. Štandardizované plány boli k dispozícii aj na webovej stránke HealthCare.gov (burza používaná väčšinou štátov) v rokoch 2017 a 2018. Federálna vláda však od roku 2019 prestala vytvárať návrhy štandardizovaných plánov, namiesto toho sa rozhodla nechať poisťovne navrhnúť všetky svoje plány. vlastné plány v rámci všeobecných parametrov, ktoré uplatňujú všetky kvalifikované zdravotné plány.

Ako funguje štandardizácia?

Štandardizácia plánu je taká, ako to znie. Pokyny sú stanovené z hľadiska konkrétnych podrobností pokrytia a všetky štandardizované plány musia ponúkať rovnaké pokrytie pre tieto aspekty plánu.

Healthcare.gov zaviedol štandardizované plány (nazývané plány Simple Choice) od roku 2017. Účasť v programe Simple Choice bola pre poisťovne dobrovoľná, hoci boli vyzvaní, aby na burze predložili štandardizované plány predaja. Federálna vláda však vydala štandardizované parametre plánu iba na dva roky (2017 a 2018) a pri tvorbe štandardizovaných plánov už neberie rolu. Ale niekoľko štátnych búrz, o ktorých sa hovorí nižšie, stále má svoje vlastné štandardizované plány plánu.

Keď ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb zverejnilo parametre výhod a platieb na rok 2017, stanovilo podrobnosti pre šesť štandardizovaných návrhov plánov, ktoré by dopravcovia mohli ponúknuť prostredníctvom portálu HealthCare.gov (podrobnosti sú na strane 309 dokumentu Výhody a platby Parametre). Spoločnosť HHS v maximálnej možnej miere pracovala na tom, aby zachovala štandardizované návrhy plánov podobné plánom, ktoré už boli ponúkané v roku 2015.

Pre poisťovne, ktoré využívali federálne sprostredkovanú výmenu (tj. Healthcare.gov), existoval štandardizovaný plán plánu pre každú z úrovní bronzu, striebra a zlata z kovu a ďalšie tri štandardizované plány plánov na úrovni striebra pre ľudí, ktorí sa kvalifikovali na dotácie na zdieľanie nákladov.

Pre štandardizované plány Simple Choice bolo veľa aspektov krytia rovnaké bez ohľadu na to, ktorý dopravca zdravotného poistenia tento plán ponúkol. Napríklad všetky štandardizované plány striebra na federálne prevádzkovanej burze v roku 2017 obsahovali odpočítateľné položky 3 500 dolárov, nákupy v kancelárii primárnej starostlivosti v hodnote 30 dolárov a nákupy v hodnote 15/50/100 dolárov v prepočte za generické / preferované obchodné značky / nepreferované značkové lieky (špeciálne poistenie pre špeciálne výrobky) drog bola stanovená na 40% pre štandardizované plány striebra).

Keď sa spotrebitelia prihlásili na stránku Healthcare.gov, aby mohli nakupovať plány na roky 2017 a 2018, videli medzi dostupnými možnosťami nápadne zobrazené plány Simple Choice; federálne riadená burza sa zaviazala uľahčiť ľuďom určiť, ktoré plány boli štandardizované a ktoré nie.

Ale v parametroch výhod a platieb pre rok 2019 HHS poznamenala, že v úsilí„maximalizovať inovácie zo strany emitentov pri navrhovaní a ponúkaní širokej škály plánov pre spotrebiteľov,„federálna vláda by už nedefinovala žiadne konkrétne parametre pre štandardizované plány (inými slovami, už by neexistoval návrh štandardizovaného plánu na federálnej úrovni) a prestala by diferencovane zobrazovať štandardizované plány, keď zákazníci nakupujú plány na HealthCare.gov .

Neboli zdravotné plány už štandardizované?

Zákon o dostupnej starostlivosti už priniesol určitý stupeň štandardizácie na individuálnom trhu zdravotného poistenia zavedením klasifikácií zdravotných plánov na úrovni kovov. Všetky individuálne plány zdravotného poistenia s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr - vrátane plánov predávaných mimo burzy - musia zodpovedať buď klasifikácii na úrovni kovov, alebo musia byť katastrofickým plánom (plány malých skupín musia zodpovedať jednej z klasifikácií na úrovni kovov). ).

Pretože všetky nové plány zdravia jednotlivca alebo rodiny sú buď bronzové, strieborné, zlaté, platinové alebo katastrofické, pre spotrebiteľov je porovnanie jabĺk s jablkami jednoduchšie ako pred rokom 2014. Klasifikácie na úrovni kovov sa však určujú na základe poistno-matematickej hodnoty (AV) plánu. A nejde o opatrenie, ktoré má tendenciu znamenať veľa pre jednotlivých spotrebiteľov. Bronzové plány majú AV 60% (je to vlastne rozsah od 56% do 65%; pre bronzové plány platí rozsah -4 / + 5 de minimus; všetky ostatné úrovne kovov majú rozsah -4 / + 2 de minimus. ), strieborné plány majú AV asi 70%, zlaté plány majú AV asi 80% a platinové plány majú AV asi 90%.

Dá sa teda očakávať, že strieborný plán zaplatí asi 70% celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť pre celú štandardnú populáciu. Patria sem však ľudia, ktorí majú veľmi malé výdavky na zdravotnú starostlivosť, spolu s ľuďmi, ktorí by mohli počas roka potrebovať starostlivosť v hodnote milióna dolárov.

Osoba s veľmi malými výdavkami na zdravotnú starostlivosť môže v priebehu roka platiť za väčšinu alebo celú svoju starostlivosť v závislosti od štruktúry jej plánu (tj. Ak má odpočítateľnú položku 3 000 dolárov a využíva iba zdravotnú starostlivosť v hodnote 1 000 dolárov, na ktorú sa odpočítateľná položka vzťahuje, “ d) uhradiť všetky náklady sama) Na druhej strane, osoba, ktorej náklady na zdravotnú starostlivosť v priebehu roka dosiahnu milión dolárov, zaplatí iba malý zlomok svojich vlastných nákladov, pretože jej zdravotný plán zaplatí 100% jej nákladov po dosiahnutí maximálneho vrecka pre jej plán.

Aj keď plány na rovnakej úrovni kovu majú zhruba rovnaké AV, špecifiká pokrytia sa môžu medzi jednotlivými plánmi značne líšiť. Napríklad je bežné vidieť plány striebra s odpočítateľnými položkami, ktoré sa pohybujú od 2 000 do 7 000 dolárov. Niektoré majú platby za návštevu kancelárie, iné nie. Niektoré majú najvyššiu povolenú expozíciu vrecka, iné zasa nižšie čiapky. Stručne povedané, existuje veľa rôznych spôsobov, ako môže plán dosiahnuť AV v jednom z rozsahov stanovených pre plány na úrovni kovu.

Aj keď teda spotrebitelia, ktorí zúžia svoje hľadanie na jednu kovovú úroveň, budú porovnávať plány, ktoré majú podobnú celkovú hodnotu, stále môžu zistiť, že proces porovnávania plánov môže byť ohromujúci, najmä v štátoch, ktoré sa na výmene zúčastňujú početné zdravotné poisťovne.

V štátoch, ktoré ich používajú, sú štandardizované návrhy plánov snahou o sprehľadnenie procesu porovnávania plánov a zníženie prevalencie diskriminačných návrhov plánov.

Štáty, ktoré majú štandardizované plány

Niekoľko štátov vyžaduje alebo nabáda poisťovne, aby pri svojich výmenách ponúkali štandardizované plány. HealthCare.gov už neponúka možnosť odlišne zobraziť akýkoľvek typ štandardizovaného plánu, ale ak štát prevádzkuje svoju vlastnú burzu (tj. Nepoužíva HealthCare.gov), môže burza zvýrazniť štandardizované plány, keď zákazníci nakupujú pokrytie. .

Plány plánu sa v jednotlivých štátoch líšia, ale celkové zameranie sa zameriava na zachovanie rovnakých odpočítateľných položiek, výmenných poplatkov, spoluúčasti a celkových hotových nákladov vo všetkých štandardizovaných plánoch na danej úrovni pokrytia. Napríklad všetky štandardizované plány striebra na burze v Oregone majú odpočítateľné položky 3 650 dolárov v roku 2021 a návštevy v kancelárii primárnej starostlivosti v hodnote 40 dolárov. (Oregon v súčasnosti používa HealthCare.gov, hoci štát zvažuje možný prechod na svoju vlastnú burzovú platformu v r. budúcnosť. Ak by sa to stalo, výmena v Oregone by bola schopná upozorniť na štandardizované plány z hľadiska ich prezentácie zákazníkom.)

Mnohé zo štandardizovaných návrhov plánov pokrývajú ambulantnú starostlivosť skôr platbami, ako by sa mali uplatňovať na odpočítateľnú položku. Väčšina štátov so štandardizovaným návrhom plánov umožňuje dopravcom ponúkať aj neštandardizované plány:

• V Kalifornii výmenaiba umožňuje dopravcom ponúkať štandardizované plány. Krytá Kalifornia - štátna burza - neumožňuje predaj neštandardizovaných plánov a veľmi podporovala zavedenie štandardizovaných plánov v štátoch, ktoré používajú Healthcare.gov namiesto prevádzkovania vlastných búrz.
• New York vyžaduje, aby zdravotné poisťovne ponúkali aspoň jeden štandardizovaný plán na každej kovovej úrovni, hoci poisťovne tiež môžu ponúkať až tri neštandardizované plány. Viac ako dve tretiny ľudí, ktorí sa v roku 2019 zaregistrovali cez štát zdravotníctva v New Yorku, vybrali štandardizované plány.
• Massachusetts predstavil štandardizované individuálne plány zdravotného poistenia v roku 2010 a naďalej sú k dispozícii prostredníctvom štátnej burzy Massachusetts Health Connector. Dopravcovia, ktorí predávajú plány na burze v Massachusetts, však majú tiež možnosť ponúkať neštandardizované plány.
• V District of Columbia, burza - DC Health Link - predstavila štandardizované plány v roku 2016, ale dopravcovia majú dosť veľkú flexibilitu, aby ponúkli aj neštandardizované plány. Výmena vyžaduje iba to, aby dopravca ponúkol jeden štandardizovaný plán na akejkoľvek kovovej úrovni, pre ktorú ponúka plány, aj keď musia byť ponúknuté dva štandardizované plány na bronzovej úrovni - jeden s kvalifikáciou HSA a druhý nie.
• Burza v Connecticute - Access Health CT - vyžaduje, aby dopravcovia ponúkli aspoň jeden štandardizovaný zlatý plán, najmenej jeden štandardizovaný strieborný plán (čo musí byť najlacnejší strieborný plán, aký dopravca ponúka) a najmenej dva štandardizované bronzové plány, z ktorých jeden musí byť kompatibilný s HSA. Dopravcovia nesmú implementovať požiadavky vrátnika na svoje štandardizované plány; zaregistrovaným musí byť umožnené navštevovať odborníkov bez odporúčania lekára primárnej starostlivosti. Štandardizované plány musia obsahovať zabudované pediatrické zubné pokrytie. Pokiaľ dopravcovia spĺňajú požiadavky štandardizovaného plánu, môžu tiež ponúknuť až dva neštandardizované platinové plány a až tri neštandardizované plány v každej z bronzových a zlatých kategórií.
• Oregon mal spočiatku plne štátom riadenú burzu, ale teraz ako registračnú platformu používa Healthcare.gov - aj keď uvažuje o prechode späť na svoju vlastnú registračnú platformu. Štát vytvoril štandardizované plány v bronzovej, striebornej a zlatej kategórii, ale poisťovne ponúkajúce krytie na burze môžu tiež ponúknuť až dva neštandardizované plány a dva „inovatívne“ plány v každej úrovni krytia.
• Štátna burza vo Vermonte, spoločnosť Vermont Health Connect, má štandardizované plány z bronzu, striebra, zlata a platiny a ďalšie štandardizované plány na úrovni bronzu a striebra, ktoré sú kompatibilné s HSA. Dvaja dopravcovia v štátnej ústredni tiež ponúkajú -štandardizované možnosti plánu.
• Štátna burza vo Washingtone, Washington HealthPlanFinder, debutovala štandardizovanými plánmi v roku 2021. Poisťovatelia sú povinní ponúknuť aspoň jeden strieborný štandardizovaný plán a najmenej jeden zlatý štandardizovaný plán (a bronzový štandardizovaný plán, ak ponúkajú akékoľvek plány na bronzovej úrovni). Dopravcovia však môžu ponúknuť aj iné plány plánov.

Aj keď niektorí kritici tvrdia, že štandardizované plány potláčajú inovácie na trhu zdravotného poistenia, treba poznamenať, že takmer všetky štátne burzy, ktoré už majú povinné štandardizované plány, umožňujú dopravcom predávať aj neštandardizované plány.

Ako sa navzájom líšia štandardizované plány?

Aj keď štandardizované plány výrazne uľahčujú porovnávanie jabĺk s jablkami, stále musíte venovať pozornosť podrobnostiam plánu. Plány sa môžu navzájom líšiť v oblastiach, ktoré nie sú osobitne upravené v štandardizačných pokynoch k plánu. Siete poskytovateľov a formuláre (pokryté zoznamy liekov) sa tiež budú medzi jednotlivými plánmi značne líšiť.

Napríklad, ak ste v štáte so štandardizovanými plánmi a porovnávate tri štandardizované plány striebra, ktoré majú všetky rovnaké hotové náklady na lieky na predpis, musíte sa pozrieť na vzorce každej spoločnosti aby ste určili, či zahŕňajú konkrétny liek, ktorý potrebujete, a ak áno, ktorá úroveň predpisu platí.