V rokoch, keď bol prijatý zákon o cenovo dostupnej starostlivosti (ACA), sa vo veľkej miere používal pojem „referenčný plán“. Používa sa však na popísanie dvoch veľmi odlišných aspektov právnych predpisov, ktoré môžu byť pre spotrebiteľov mätúce. Kontext vám vo všeobecnosti umožní určiť, na ktorú definíciu sa odkazuje, pokiaľ rozumiete obom typom referenčných plánov.
Referenčný plán sa týka:
- Druhý najlacnejší strieborný plán na burze v každej oblasti, na individuálnom poistnom trhu, ALEBO
- Plán, ktorý každý štát používa na definovanie základných prínosov pre zdravie v tomto štáte pre plány jednotlivcov a malých skupín.
Jedná sa o dva veľmi odlišné pojmy, ale oba majú rovnaký názov, čo môže určite viesť k zámene. Poďme sa pozrieť na to, ako jednotlivé typy referenčného plánu fungujú.
Towfiqu Photography / Getty Images
Druhý najlacnejší strieborný plán na burze
Pre ľudí, ktorí majú nárok na prémiové dotácie ACA (prémie na daň z prémie), je výška dotácie založená na udržaní prémie po dotácii striebra s druhými najnižšími nákladmi na vopred určenom percente príjmu zapísaného. Tento druhý plán s najnižšími nákladmi sa nazýva referenčný plán.
Referenčný plán sa líši od jednej oblasti k druhej a z roka na rok, pretože jeho štatút referenčnej hodnoty je úplne určený cenou na základe ostatných strieborných plánov dostupných v tejto oblasti. Takže v rámci štátu môže existovať niekoľko rôznych referenčných plánov, ak má štát silný poistný trh, ktorý sa líši od jednej lokality k druhej, alebo môže existovať jediný plán, ktorý drží referenčné miesto v celom štáte, ak má štát jedného poisťovateľa. alebo viacerí poisťovatelia s konzistentnými cenami v celom štáte.
Počas otvorenej registrácie na pokrytie jednotlivých trhov (vo väčšine štátov od 1. novembra do 15. decembra) môžu spotrebitelia zistiť, aké budú náklady na referenčný plán pre nasledujúci rok. Tiež uvidia, akú sumu - ak vôbec nejakú - dostane zapísaný v prémiových dotáciách, na základe toho, koľko by stál pre tento prihlásený referenčný plán, náklady na skutočný program, ktorý si chcú kúpiť, a ich príjem (a príslušné percento z ich príjmu, od ktorého by sa očakávalo, že zaplatia za referenčný plán - burza za vás vykoná všetky výpočty).
Referenčný plán môže z roka na rok ponúknuť iná poisťovňa, pretože poisťovatelia každý rok menia svoje ceny. Ceny sú potom stanovené pre daný rok, takže referenčný plán v danej oblasti sa nezmení až do budúceho roka, pokiaľ poisťovateľ v polovici roka z trhu neodíde (je to zriedkavé, ale občas sa to stane, ako sme videli pri niektorých COO-OP ACA v rokoch 2015 a 2016). Ale na nasledujúci rok sa poradie poisťovateľov na cenovej škále môže zamiešať, pretože niektoré poisťovne zvyšujú svoje sadzby viac ako iné a niektoré znižujú svoje sadzby z roka na rok.
Musíte však pochopiť, že vaša prémiová dotácia je založená na sume, ktorú by vás stálo kúpu referenčného plánu. Túto dotáciu môžete použiť na kúpu ľubovoľného plánu na úrovni kovu vo výmene. Nemusíte si kupovať referenčný plán, ale vaša dotácia na prémie bude rovnaká, bez ohľadu na to, aký program si vyberiete (výška prémie po dotácii sa bude značne líšiť, v závislosti od toho, aký program si vyberiete).
Pre rok 2020 sú priemerné referenčné prémie v 38 štátoch, ktoré používajú HealthCare.gov, o 4% nižšie ako priemerné referenčné prémie za rok 2019. Medzi jednotlivými štátmi existujú značné rozdiely, ale celková priemerná cena referenčného plánu sa znížila od roku 2019 do roku 2020. Pretože výšky dotácií na poistné sú viazané na referenčné poistné, znamená to, že priemerné dotácie na poistné sú na rok 2020 menšie ako v roku 2019 (opäť s výraznými odchýlkami od jedného štátu k druhému, a to z hľadiska skutočných výšok dotácií ako ako sa zmenili od roku 2019 do roku 2020).
Štátne normy pre základné zdravotné výhody
Ďalším typom referenčného plánu je referenčný plán v každom štáte na určovanie toho, aké výhody pokrývajú individuálne a malé skupinové plány v danom štáte. Všetky plány jednotlivcov a malých skupín - s účinnosťou od roku 2014 alebo neskôr - musia pokrývať desať základných prínosov pre zdravie ACA (existuje určitý priestor pre pokrytie pediatrickým zubom / zrakom, ale ďalších deväť základných prínosov pre zdravie musí byť integrovaných do všetkých ACA- vyhovujúce individuálne a malé skupinové plány). A hoci plány veľkých skupín nemusia pokrývať základné prínosy pre zdravie, nemôžu ukladať dolárové limity (ročné alebo doživotné) na žiadne základné prínosy pre zdravie, ktoré pokrývajú.
Je preto dôležité ujasniť si, čo sa považuje za zásadný prínos pre zdravie. ACA ich definovala zámerne širokými ťahmi, pričom obrysy desiatich základných zdravotných prínosov ponechala na odrážky, ktoré by sa zmestili na polovicu stránky. Zákon tiež poznamenal, že ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb (HHS) bude mať za úlohu zabezpečiť, aby krytie bolo „rovnaké ako rozsah výhod poskytovaných podľa typického zamestnávateľského plánu“.
Odtiaľ federálna vláda nechala na HHS, aby vyriešila podrobnosti.HHS zasa poverilo každý štát vypracovaním referenčného plánu, ktorý sa použije ako referenčný plán pre nové individuálne a malé skupinové plány v danom štáte. V roku 2012 HHS zverejnila zoznam často kladených otázok týkajúcich sa referenčných plánov, aby pomohla štátom dodržať tento proces, a v roku 2015 boli zverejnené ďalšie usmernenia. Štátom bolo umožnené zvoliť si referenčný plán z jednej z nasledujúcich štyroch možností (určuje sa „najväčší“) na základe zápisu):
- Jeden z troch najväčších plánov malých skupín v štáte
- Jeden z troch najväčších plánov štátnych zdravotných výhod pre zamestnancov (krytie poskytované štátnym zamestnancom)
- Jeden z troch najväčších federálnych plánov prínosov pre zdravie zamestnancov (možnosti FEHBP poskytované federálnym zamestnancom)
- Najväčší plán HMO, ktorý nie je liekom Medicaid, ponúkaný na štátnom komerčnom trhu.
Myšlienka bola, že ktorákoľvek z týchto možností ponúkne solídne a silné krytie a je nepravdepodobné, že bude poskytovať krytie „holých kostí“, pretože boli ponúkané štátnym zamestnancom alebo boli vybrané veľkým počtom podnikov na poistenie svojich zamestnancov.
Na roky 2014 až 2016 bol referenčným plánom plán ponúkaný v roku 2012 (od tej doby štáty určovali svoje referenčné plány). Niektoré z nich bolo potrebné doplniť, aby sa zabezpečilo, že pokrývajú všetky EHB, pretože v roku 2012 sa ešte nevyžadovalo, aby boli plány v súlade s ACA. Na roky 2017 až 2019 je referenčným plánom plán ponúkaný v roku 2014.
Od roku 2020 podľa nariadení zahrnutých v parametroch výhod a platieb z roku 2019 dáva CMS štátom väčšiu flexibilitu pri navrhovaní ich referenčných plánov EHB. Štát sa môže rozhodnúť prijať referenčný plán iného štátu ako svoj vlastný alebo začleniť rôzne segmenty rôznych referenčné plány štátov na vytvorenie vlastného hybridného referenčného plánu. Štáty si navyše môžu každý rok zvoliť alebo navrhnúť nový referenčný plán namiesto toho, aby museli naďalej používať referenčný plán, ktorý bol dokončený na rok 2017. Illinois upravil svoj referenčný plán na rok 2020 podľa nových pravidiel a Južná Dakota tak urobí pre 2021. Ostatné štáty sa zatiaľ rozhodli pokračovať v používaní referenčného plánu, ktorý používali na roky 2017 - 2019.
Takmer všetky štáty používajú ako referenčné hodnoty plány malých skupín.
Programy na individuálnom trhu a v malých skupinách ponúkané v štáte musia obsahovať pokrytie, ktoré je „v podstate rovnaké“ s výhodami, ktoré ponúka referenčný plán, ktorý si štát vybral. Existuje kontinuita z jedného štátu do druhého, pretože ACA definovala všeobecné parametre pre EHB. Ale variácia štátnych referenčných plánov je dôvod, prečo uvidíte, že niektoré služby - napríklad liečba neplodnosti - sú v jednotlivých štátoch rozdielne pokryté, a to buď na základe mandátov, ktoré platia v danom štáte, alebo rozdielov medzi referenčnými plánmi jedného štátu.
Slovo od Verywell
Keď počujete niekoho hovoriť o referenčnom pláne vo vzťahu k ACA, kontext vám umožní určiť, o ktorom type referenčného plánu sa diskutuje.
Hovorí sa o druhom pláne striebra s najnižšími nákladmi ponúkanom na individuálnom trhu na burze, alebo o pláne, ktorý si daný štát vybral, aby slúžil ako základný balíček výhod, na ktorý majú v pláne všetky individuálne a malé skupiny vyhovujúce ACA? štát sídli? Keď sa to presvedčíte, podrobnosti uvedené vyššie vám pomôžu pochopiť diskusiu.
