Ako platiť sadzby v sieti za starostlivosť mimo siete

Chcete sa starať o lekára, kliniku alebo nemocnicu mimo siete? Možno by ste zaplatili oveľa viac, ako by ste zaplatili, keby ste zostali v sieti. V skutočnosti s HMO a EPO nemusí vaše zdravotné poistenie platiť vôbec nič za starostlivosť mimo siete. Aj keď vaše zdravotné poistenie predstavuje plán PPO alebo POS, ktorý prispieva k starostlivosti mimo siete, vaša časť účtu bude oveľa väčšia, ako ste zvyknutí platiť za starostlivosť v sieti.

Za určitých okolností však váš zdravotný plán bude platiť za starostlivosť mimo sieť rovnakou mierou ako za starostlivosť v sieti, čo vám ušetrí veľa peňazí. Musíte len vedieť, kedy a ako sa pýtať.

Kedy váš zdravotný plán zaplatí v sieti poplatky za starostlivosť mimo siete

Zdravotné poistenie upravujú zákony štátu. Každý štát sa líši od svojich susedov, takže nasledujú nasledujúce všeobecné pokyny, ktoré platia pre väčšinu krajiny. Ak sa však vaše štátne zákony líšia, váš zdravotný plán môže dodržiavať mierne odlišné pravidlá.

Zdravotné plány môžu zvážiť zaplatenie starostlivosti, ktorú získate mimo siete, akoby ste ju dostali od poskytovateľa v sieti, za nasledujúcich okolností:

Núdzové situácie

Išlo o urgentný stav a vy ste išli na najbližšiu pohotovosť schopnú liečiť váš stav. Podľa zákona o dostupnej starostlivosti, ktorý platí na celom území štátu, sú poisťovatelia povinní kryť núdzovú starostlivosť mimo siete, akoby išlo o starostlivosť v sieti, čo znamená, že váš odpočítateľný príspevok a spoluúčasť nemôžu byť vyššie ako bežné sumy v sieti. Je dôležité si uvedomiť, že pohotovostná služba mimo siete nemá zmluvu s vašim poisťovacím agentom a nie je povinná akceptovať ich platbu ako platbu v plnej výške. Ak poisťovateľ zaplatí menej ako účty za pohotovosť mimo siete, pohotovostná služba vám môže poslať zostatok na vyrovnanie rozdielu, ktorý presahuje odpočítateľné sumy a spoluúčasti, ktoré platíte. Váš zdravotný plán sa pravdepodobne zastaví v prípade „núdze“, ako je bolesť ucha, nepríjemný kašeľ alebo jedna epizóda zvracania. Váš plán by sa však mal vzťahovať na núdzovú starostlivosť mimo siete týkajúcej sa podozrení na srdcové infarkty, mozgové mŕtvice alebo zranenia ohrozujúce život a končatiny.

Nie sú k dispozícii žiadni poskytovatelia v sieti

V sieti nie sú žiadni poskytovatelia v sieti. Môže to znamenať, že ste mimo mesta, keď ochoriete, a zistíte, že sieť vášho zdravotného plánu nepokrýva mesto, ktoré ste navštívili. Môže to tiež znamenať, že sa nachádzate na pravidelnom území svojho zdravotného plánu, ale sieť vášho zdravotného plánu nezahŕňa typ špecialistu, ktorého potrebujete, alebo jediný špecialista v sieti je vzdialený 200 míľ. V obidvoch prípadoch bude váš zdravotný plán s najväčšou pravdepodobnosťou pokrývať starostlivosť mimo siete s rýchlosťou v sieti, ak sa obrátite na zdravotný plán skôr, ako získate starostlivosť, a vysvetlíte situáciu (v situáciách, ktoré nie sú mimoriadne, by to malo byť vždy byť tvoj prístup).

Váš poskytovateľ mení stav uprostred komplexnej liečby

Ste uprostred zložitého liečebného cyklu (myslíte si, že ide o chemoterapiu alebo transplantáciu orgánov), keď váš poskytovateľ náhle prejde zo siete do siete. Môže sa to stať preto, že váš poskytovateľ vypadol zo siete alebo sa rozhodol opustiť sieť. Môže sa to stať aj preto, lebo sa zmenilo vaše zdravotné poistenie. Napríklad máte pravdepodobne pokrytie podľa zamestnania a váš zamestnávateľ už neponúka plán, ktorý ste mali roky, takže ste boli nútení prejsť na nový plán. V niektorých prípadoch vám váš súčasný zdravotný plán umožní dokončiť liečebný cyklus u poskytovateľa mimo siete a pokryť túto starostlivosť rýchlosťou v sieti. Zvyčajne sa to označuje ako „prechod starostlivosti“ alebo „kontinuita starostlivosti“. Hneď po registrácii do programu to budete musieť prediskutovať so svojím poisťovacím agentom. Ak bude schválené prechodné obdobie, bude to možné len dočasne - prechod na príspevok na starostlivosť vám nebude poskytovať neobmedzené pokrytie v sieti. pre poskytovateľa mimo siete. Tu sú príklady toho, ako to funguje so spoločnosťami Cigna a UnitedHealthcare.

Prírodná katastrofa

Prírodná katastrofa takmer znemožňuje starostlivosť v sieti. Ak vaša oblasť práve prešla povodňou, hurikánom, zemetrasením alebo lesným požiarom, ktoré vážne zasiahli sieťové zariadenia vo vašej oblasti, váš zdravotný plán môže byť ochotný pokryť vašu starostlivosť mimo siete za sadzby v sieti, pretože - sieťové zariadenia sa o vás nemôžu starať.

Ako získať plán zdravia na pokrytie starostlivosti mimo siete za sadzby v sieti

Najprv o to musíte požiadať svoj zdravotný plán; zdravotný plán nebude iba dobrovoľný. S možnou výnimkou urgentnej starostlivosti nebude väčšina zdravotných plánov nadšená z pokrytia starostlivosti mimo siete za sadzby v sieti. Znamená to, že zdravotný plán zaplatí za vašu starostlivosť viac alebo bude musieť stráviť čas a energiu zamestnanca, aby vyjednal zľavnené ceny vašej liečby s poskytovateľom mimo siete. To však neznamená, že plán zdravia nebude platiť sadzby v sieti. Musíte len urobiť presvedčivý argument, prečo potrebujete starostlivosť mimo siete a prečo použitie poskytovateľa v sieti nebude fungovať.

Ak plánujete vopred, budete mať väčšiu šancu na úspech. Ak sa nejedná o urgentnú starostlivosť, s touto požiadavkou sa oboznámte so svojím zdravotným plánom skôr, ako plánujete starostlivosť mimo siete. Tento proces môže trvať týždne. Robte si domáce úlohy, aby ste mohli podporiť svoju argumentáciu faktami, nielen názormi. Požiadajte svojho lekára primárnej starostlivosti v sieti, aby napísal list na váš zdravotný plán alebo sa porozprával s vedúcim lekárskeho oddelenia vášho zdravotného plánu o tom, prečo by mala byť vaša žiadosť vyhovená. Rozhovory o peniazoch, takže ak ukážete, ako môže použitie poskytovateľa mimo sieť z dlhodobého hľadiska ušetriť vašej zdravotnej poisťovni peniaze, pomôže to vašej veci.

Pri interakcii so svojím plánom zdravia sa držte profesionálneho a zdvorilého správania. Buďte asertívni, ale nie hrubý. Ak telefonujete, získajte meno a titul osoby, s ktorou hovoríte. Všetko si zapisujte. Po telefonických rozhovoroch zvážte napísanie listu alebo e-mailu so zhrnutím telefonického rozhovoru a ich odoslanie osobe, s ktorou ste hovorili, alebo jej nadriadenému, ako pripomenutie podrobností konverzácie. Akékoľvek dohody získajte písomne.

Pri rokovaniach o pokrytí mimo sieť pri interných sieťových sadzbách musíte vyjednať minimálne dve veci: zdieľanie nákladov a primeraný a obvyklý poplatok.

• Vyjednávanie o zdieľaní nákladov: Pri starostlivosti mimo siete prostredníctvom plánu PPO alebo POS môžete mať vyššiu odpočítateľnú hodnotu pri starostlivosti mimo siete ako pri starostlivosti v sieti. Peniaze, ktoré ste predtým zaplatili smerom k odpočítateľnej hodnote v sieti, sa nemusia odpočítať od odpočítateľnej hodnoty mimo sieť, takže by ste mohli začínať odznova od nuly. Spoluúčasť na starostlivosti mimo siete je navyše zvyčajne výrazne vyššia ako v prípade starostlivosti v sieti. Vyjednávajte o starostlivosti, ktorá sa má zaplatiť, pomocou odpočítateľnej sadzby v sieti a miery spoluúistenia v sieti, presne ako keby ste používali poskytovateľa v sieti.
• Primeraná a obvyklá fakturácia poplatkov a zostatkov: Pri použití poskytovateľa mimo siete vám hrozí zúčtovanie zostatku, ktoré môže viesť k zaplateniu oveľa väčšieho percenta z fakturácie, ako ste predpokladali. Zdravotné poisťovne preskúmajú účet mimo siete, povedzme 15 000 dolárov, a povedia niečo v zmysle „Tento poplatok je pre túto službu príliš vysoký. Návrh zákona je neprimeraný. Obvyklejší a obvyklejší poplatok za túto službu je 10 000 dolárov, takže zaplatíme náš podiel 10 000 dolárov. “ Bohužiaľ, okrem zdieľania nákladov môžete uviaznuť aj pri platení rozdielu 5 000 dolárov.

Pri rokovaniach o starostlivosti mimo sieť za sadzby v sieti nezabudnite vyriešiť rozdiel medzi tým, čo si účtuje váš poskytovateľ mimo sieť, a tým, čo váš zdravotný plán považuje za rozumné. Môže to vyžadovať, aby váš zdravotný plán vypracoval zmluvu s poskytovateľom mimo sieť na jednu epizódu starostlivosti za konkrétnu dohodnutú cenu.

Snažte sa zabezpečiť, aby zmluva obsahovala klauzulu „žiadna fakturácia zostatku“, aby vám neuviazli ďalšie náklady okrem odpočítateľnej položky, spoluúčasti a spoluúčasti. Vedzte však, že poskytovateľ mimo siete môže jednoducho odmietnuť s niečím takým súhlasiť a v skutočnosti neexistuje spôsob, ako ich k tomu prinútiť (pokiaľ nemáte štátom regulovaný plán v štáte, ktorý má silného zákazníka ochrana pred prekvapivým vyúčtovaním zostatku a príslušná situácia je buď núdzová situácia, alebo prípad, keď poskytovateľ mimo sieť pracuje v sieťovom zariadení a vy ste si neuvedomili, že by ste sa dostali zo siete počas liečby).

Vo väčšine prípadov môžu poskytovatelia mimo siete vyrovnať rozdiel medzi tým, čo fakturovali, a tým, čo poisťovateľ považuje za rozumné. Je to niečo, čo budete chcieť vopred prekonzultovať s poskytovateľom lekárskej starostlivosti, aj keď už máte poisťovateľa, aby súhlasil so zabezpečením pokrytia v sieti. Nechcete byť prekvapení po tom, ako dostanete od poskytovateľa účet (za viac ako iba odpočítateľnú položku, spoluúčasť na poistení atď.), Ktorý ste nečakali.