Zoznam iba pre stacionárnych pacientov: Ako Medicare platí za vašu operáciu

Chirurgia nie je lacná a budete chcieť vedieť, ako (alebo či) za ňu spoločnosť Medicare zaplatí dlho predtým, ako sa dostanete pod nôž. Zjednodušene povedané, Medicare pokryje vašu operáciu buď v časti A, alebo v časti B. Druhá z nich by vás mohla stáť ďalšie tisíce ďalších výdavkov.

Príprava na operáciu

Pred operáciou musíte myslieť na niekoľko vecí. Prvým samozrejme je, či je zákrok nevyhnutný alebo nie, alebo či existujú iné alternatívy liečby. Potom nasleduje logistika toho, ako a kde sa bude vaša operácia vykonávať. Nakoniec, koľko zaplatí poistenie na účet? Bez predchádzajúceho riešenia týchto problémov by ste nemali podstúpiť plánovaný chirurgický zákrok alebo zákrok.

Rovnako ako väčšina vecí pod dáždnikom Medicare, nie všetko je čiernobiele. Málokto vie, že Centers for Medicare and Medicaid (CMS) stanovili zoznam operácií, ktoré budú pokryté časťou Medicare A. Ostatné chirurgické zákroky, pokiaľ nenastanú komplikácie a osoba podstupujúca chirurgický zákrok nemá významné chronické stavy ktoré ich vystavujú vysokému riziku komplikácií, predvolené je nastavenie Medicare časť B. Ovplyvňuje to nielen to, koľko zaplatíte, ale aj to, kde je možné vykonať operáciu.

Zoznam chirurgických zákrokov určených iba pre hospitalizovaných pacientov v Medicare

CMS každý rok vydáva aktualizovaný zoznam chirurgických zákrokov iba pre hospitalizovaných pacientov. Operácie v tomto zozname nie sú vyberané svojvoľne. Vzhľadom na zložitosť zákroku, riziko komplikácií, potrebu pooperačného monitorovania a predpokladaný predĺžený čas na zotavenie CMS chápe, že tieto operácie si vyžadujú vysokú úroveň starostlivosti. Mnohé z nich sú kardiovaskulárne operácie a zákroky.

Medzi príklady chirurgických zákrokov určených iba pre hospitalizovaných pacientov patria:

• Štepenie bypassu koronárnych artérií (CABG)
• Operácia bypassu žalúdka pri obezite
• Oprava srdcovej chlopne alebo výmena chlopne
• Čiastočná kolektómia (čiastočné odstránenie hrubého čreva)

Možno vás prekvapí zistenie, že na zozname je veľmi málo zákrokov chrbtice. V skutočnosti väčšina typov spinálnych fúzií a discektómií nie je určená len pre hospitalizáciu. Ďalšie bežné postupy boli kedysi na zozname, ale odvtedy boli odstránené. Od roku 2018 sa na úplnú náhradu kolena, t. J. Celkovú artroplastiku kolena, už nevzťahuje časť A. Celková náhrada bedrového kĺbu bola zo zoznamu vyradená v roku 2020. Teraz sa považujú za postupy časti B.

Kvôli bezpečnosti príjemcov lieku Medicare sa musia chirurgické zákroky iba v rámci hospitalizácie vykonať v nemocnici. Medicare Part A pokrýva väčšinu chirurgických nákladov a v roku 2021 zaplatíte spolu s 20% poplatkami za lekára odpočítateľnú položku vo výške 1 484 dolárov.

Chirurgické zákroky v ambulanciách ambulantnej chirurgie

Chirurgické zákroky uvedené v zozname iba pre hospitalizovaných pacientov nemožno vykonať v ambulantnom chirurgickom centre (ASC). CMS v skutočnosti zverejňuje konkrétny zoznam ambulantných operácií, ktoré je možné vykonať v ASC. Tento zoznam sa nazýva Dodatok AA.

Podľa definície je ASC ambulantné zdravotnícke zariadenie, v ktorom sa vykonávajú operácie. Môže, ale nemusí byť pridružená k nemocnici. Môžete tiež počuť ASC, ktoré sa označujú ako centrá chirurgie rovnakého dňa.

Podľa pokynov CMS „chirurgické kódy, ktoré sú zahrnuté v zozname krytých chirurgických zákrokov ASC, sú tie, u ktorých sa zistilo, že nepredstavujú žiadne významné bezpečnostné riziko pre príjemcov Medicare, ak sú poskytované v ASC, a od ktorých sa neočakáva, že budú vyžadovať aktívne lekárske sledovanie na polnoc dňa, v ktorý sa chirurgický zákrok vykonáva (prenocovanie). “ Jednoducho povedané, tieto operácie majú nízke riziko a neočakáva sa, že si budú vyžadovať starostlivosť a sledovanie dlhšie ako 24 hodín.

Medzi príklady postupov, ktoré je možné vykonať v ACS, patria:

• Odstránenie katarakty
• Kolonoskopia s biopsiou alebo bez nej
• Epidurálna injekcia na bolesť chrbta
• Biopsia prostaty
• Terapia rázovými vlnami pre obličkové kamene

Tieto operácie budú pokryté Medicare časťou B.Budete požiadaní, aby ste zaplatili 20% spolupoistenie za všetky aspekty vašej starostlivosti, od anestézie cez IV liečbu až po zdravotnícky materiál, lieky po izbu a stravu a samozrejme za samotný chirurgický zákrok. Ak ASC tieto náklady inak nezhromažďuje (a aj keby boli), je ľahké vidieť, že by ste minuli oveľa viac, ako je odpočítateľná suma v časti A.

Zoznamy chirurgických zákrokov CMS a bezpečnosť pacientov

Zoznam chirurgických zákrokov určených iba pre hospitalizovaných pacientov sa netýka iba platieb; ide aj o bezpečnosť.

Personál v nemocnici je veľmi odlišný od personálu v ASC. Zatiaľ čo nemocnica má zdroje 24 hodín, ASC mohlo znížiť počet zamestnancov cez noc. Väčšina ASC nebude mať po hodinách lekára na mieste.

Ak dôjde ku komplikácii po niekoľkých hodinách, je nepravdepodobné, že by ASC malo k dispozícii náležité zdroje a personál na ich zvládnutie. To si môže vyžadovať prevoz pacienta do neďalekej nemocnice. Pretože starostlivosť v ASC je obmedzená na 24-hodinový pobyt, ak by pacient potreboval viac času na zotavenie, musel by byť tiež prevezený do nemocnice.

Z týchto dôvodov musia byť všetky postupy uvedené v zozname Iba hospitalizované vykonané v nemocnici. To však neznamená, že sa ďalšie operácie nebudú vykonávať v nemocničnom prostredí. Ak chirurgický zákrok nie je na zozname iba pre hospitalizovaných pacientov a nie v dodatku AA, musí sa vykonať tiež v nemocnici.

Porovnanie tradičnej Medicare s výhodou Medicare

Tradičné Medicare (časť A a časť B) a Medicare Advantage (časť C) sa riadia rôznymi pravidlami. Zatiaľ čo tradičná Medicare dodržiava všetky vyššie popísané platobné pravidlá, plány Medicare Advantage nemusia. Môžu sa rozhodnúť platiť za ambulantné alebo ambulantné chirurgické zákroky, t. J. Platiť viac alebo menej, bez ohľadu na to, či sú uvedené v zozname Iba hospitalizované. To by pre vás mohlo predstavovať finančné ťažkosti.

Bez ohľadu na to, aký plán Medicare máte, musí byť chirurgický zákrok uvedený v zozname Iba pre hospitalizáciu vykonaný v nemocnici.

Plán Medicare Advantage môže mať výhody. Po operácii zvážte rehabilitačnú starostlivosť. Ak chcete, aby tradičná Medicare platila za pobyt v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení, musíte byť hospitalizovaný najmenej tri po sebe nasledujúce dni. Plány Medicare Advantage majú možnosť upustiť od trojdňového pravidla. To vám môže výrazne ušetriť na nákladoch na rehabilitáciu, ak bude vaša nemocničná doba kratšia.

Slovo od Verywell

Medicare nezaobchádza so všetkými operáciami rovnako. Zoznam chirurgických zákrokov určených iba pre hospitalizovaných pacientov vydáva CMS každý rok. Tieto postupy sú automaticky schválené pre pokrytie podľa časti A a musia sa vykonať v nemocnici. Všetky ostatné operácie, pokiaľ nenastanú komplikácie, sú zahrnuté v časti B.

CMS taktiež vydáva každoročný Dodatok AA, ktorý špecifikuje, aké ambulantné (t. J. Nie iba stacionárne) zákroky je možné vykonávať v centrách ambulantnej chirurgie. Všetky zostávajúce ambulantné chirurgické zákroky musia byť vykonané v nemocnici pre kohokoľvek v Medicare.

Zistite vopred, do ktorej skupiny patrí váš postup, aby ste si ho mohli lepšie naplánovať a predišli tak ďalšiemu stresu.