Spoločný program OSN pre HIV / AIDS (UNAIDS) oznámil odvážne nové ciele zamerané na ukončenie globálnej epidémie AIDS už v roku 2014. Iniciatíva známa ako stratégia 90-90-90 načrtáva prostriedky, pomocou ktorých možno dosiahnuť tri predbežné ciele do roku 2020:
- Identifikovať 90% ľudí žijúcich s HIV pomocou rozšíreného testovania.
- Umiestniť 90% pozitívne identifikovaných osôb na antiretrovírusovú terapiu (ART).
- Zaistiť, aby 90% liečených bolo schopných dosiahnuť nedetegovateľnú vírusovú záťaž svedčiacu o úspešnosti liečby.
Je známe, že dosiahnutím tejto úrovne vírusovej supresie je u ľudí s HIV oveľa menšia pravdepodobnosť prenosu vírusu na ostatných. Týmto činom v globálnom meradle úradníci UNAIDS pevne veria, že epidémiu je možné účinne ukončiť už v roku 2030.
Ale je to naozaj také ľahké ako to všetko?
Dokonca aj najhorlivejší podporovatelia stratégie uznávajú, že také ciele sa v histórii verejného zdravia nikdy nedosiahli. Rovnakým dychom však bude väčšina súhlasiť aj s tým, že bez agresívneho rozširovania existujúcich národných programov HIV by sa príležitosť na zvrátenie globálnej krízy mohla takmer stratiť.
Práve táto posledná skutočnosť nakoniec viedla k schváleniu stratégie 90 - 90 - 90 na stretnutí OSN na vysokej úrovni o ukončení AIDS, ktoré sa konalo v New Yorku v júni 2016.
Kde sme dnes
Podľa správy UNAIDS z roku 2020 síce za posledných niekoľko rokov došlo k pôsobivým ziskom, ale pokrok nebol v žiadnom prípade jednotný a mnoho krajín nesplní ciele do roku 2020.
Pozitívne je, že 82% tých, ktorí poznajú svoj stav HIV, pristupuje k liečbe a 81% ľudí žijúcich s HIV svoj stav pozná. Z liečených bolo 88% vírusovo potlačených. Tieto čísla sa do konca roku 2020 priblížili k cieľu 90 - 90 - 90.
Bohužiaľ, jednou z rozhodujúcich častí týchto údajov je počet ľudí, ktorí poznajú svoj stav HIV. Stále existuje značný počet ľudí, ktorí nevedia, že majú HIV. Aj keď sa k roku 2019 odhaduje na 25,4 milióna ľudí liečených na HIV, tento počet odráža iba 67% všetkých, ktorí to potrebujú. Takmer tretina všetkých ľudí s HIV nevie, že ho majú, čo znamená, že títo jedinci nepristupujú k liečbe, ktorú môžu veľmi potrebovať.
Čísla z roku 2019 napriek tomu ukazujú obrovské zlepšenie oproti číslam z roku 2010, keď iba 47% tých, ktorí potrebujú liečbu, dostávalo ART.
Pri nedostatočnom financovaní a nedostatku záväzkov darcov, ktoré bránia rozširovaniu globálnych programov, by sa schopnosť zlepšenia týchto čísel pravdepodobne dramaticky znížila.
Aj v USA národné údaje klesajú hlboko pod referenčné hodnoty stanovené OSN, podľa Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb sa uvádza, že z 1,2 milióna Američanov žijúcich s HIV v roku 2017 bolo diagnostikovaných 86%, z toho 49% liečby a 63% pri liečbe je vírusovo potlačených.
Z globálneho hľadiska správa UNAIDS za rok 2020 zdôraznila svetlé body aj oblasti záujmu pri dosahovaní cieľov 90 - 90 - 90:
- Ako celku si najlepšie vedie stredná Európa, západná Európa a severná Amerika, kde je takmer 90% HIV populácie pozitívne identifikovaných a liečených a viac ako 80% dosahuje nezistiteľnú vírusovú záťaž.
- V subsaharskej Afrike, regióne, ktorý predstavuje dve tretiny všetkých globálnych infekcií, bol pokrok pozoruhodný v mnohých najviac postihnutých krajinách, v Botswane, Rwande, Malawi a Keni s 85% a viac v porovnaní s rokom 2020 ciele.
- Eswatini v južnej Afrike už dosiahol cieľ do roku 2030, ktorým je 95%.
- Podobne aj Singapur, Vietnam, Thajsko a Kambodža sú dostatočne pred svojimi cieľmi do roku 2020.
- Pokiaľ ide o poskytovanie liečby, západná a stredná Európa a Severná Amerika majú najvyššie pokrytie, približne 81%.
- Naopak, regióny vo východnej Európe, strednej Ázii, na Strednom východe a v severnej Afrike majú najnižšie pokrytie liečbou. Prístup k starostlivosti a zlyhania dodávateľského reťazca naďalej bránia pokroku v týchto regiónoch. Injekčné užívanie drog naďalej zvyšuje mieru infekcie. Prekážka starostlivosti v týchto regiónoch (vrátane homofóbie a kriminalizácie) viedla k dramatickému zvýšeniu ročnej miery infekcie.
Náklady na dosiahnutie 90 - 90 - 90 cieľov
Podľa predstaviteľov UNAIDS si plán na dosiahnutie cieľov 90 - 90 - 90 do roku 2030 vyžadoval medzinárodné financovanie, aby sa v roku 2020 dosiahlo odhadovaných 26,2 miliárd dolárov. Ak však bude nedostatok financovania okolo 30%, medzi rokmi 2020 a 2030 sa budú musieť finančné záväzky zvýšiť. .
Ak by sa dosiahli programové ciele, výhody by mohli byť obrovské, čo dokazuje štúdia z roku 2016 publikovaná v Annals of Internal Medicine. Podľa štúdie by implementácia stratégie v Juhoafrickej republike - krajine s najväčšou záťažou na HIV - mohla odvrátiť až 873 000 infekcií a 1,2 milióna úmrtí za päť rokov a 2 milióny infekcií a 2,5 milióna úmrtí za 10 rokov. Zloženie: 100% bavlna.
Zatiaľ čo náklady na implementáciu boli len v Južnej Afrike viazané na závratných 15,9 miliárd dolárov, mala sa za to, že vysoké náklady odôvodňujú nákladovú efektívnosť plánu (v zmysle menšieho počtu hospitalizácií, úmrtí a matiek - sirôt).
Aj keď sa tieto ciele financovania môžu javiť ako rozumné, vzhľadom na dlhodobé výhody pre národné systémy zdravotníctva, jednoduchá pravda je, že globálne príspevky medziročne naďalej klesajú. Len od roku 2014 do roku 2015 klesli medzinárodné dary o viac ako miliardu dolárov, z 8,62 miliárd dolárov na 7,53 miliárd dolárov.
Dokonca aj USA, ktoré zostávajú jediným najväčším prispievateľom do globálnej iniciatívy pre HIV, sú príspevky pod Obamovou administratívou od roku 2011 ploché. Väčšina expertov naznačuje, že trend bude pokračovať, pričom mnohí v Kongrese požadujú „opätovné zameranie“ na skôr ako zvýšenie celkových výdavkov na AIDS.
V súčasnej podobe USA súhlasili s tým, že budú zodpovedať jeden dolár za každé dva prispievané inými krajinami, a to až do maximálnej výšky 4,3 miliárd dolárov (alebo jednej tretiny z cieľa globálneho fondu vo výške 13 miliárd dolárov). To sa v skutočnosti premieta do zníženia stropu z predchádzajúcich 5 miliárd dolárov, s iba nepatrným nárastom o 7% oproti predchádzajúcemu príspevku USA v hodnote 4 miliárd dolárov.
Naopak, mnoho krajín s hlbšími hospodárskymi ťažkosťami zvýšilo svoje záväzky, pričom Európska komisia, Kanada a Taliansko zvýšili svoj prísľub o 20%, zatiaľ čo Nemecko zvýšilo svoje záväzky o 33%. Aj Keňa, ktorej HDP na obyvateľa je 1/50 HDP USA, vyčlenila 5 miliónov dolárov na programy HIV mimo svojich štátnych hraníc.
Ale aj nad rámec otázky dolárov a centov bude mať vplyv stratégie 90-90-90 ďalšiu záťaž pre mnohé národné systémy zdravotníctva, ktoré nemajú prostriedky na absorbovanie financovania, ani infraštruktúru alebo mechanizmy dodávateľského reťazca na efektívne poskytovanie starostlivosti. Zásoby liekov sú už v mnohých častiach Afriky bežným javom, zatiaľ čo neschopnosť udržať pacientov v starostlivosti zvráti akékoľvek zisky dosiahnuté umiestnením jednotlivcov na terapiu na prvé miesto.
Môžeme liečiť našu cestu z epidémie?
Aj keď v brzdení globálnej epidémie HIV došlo k pozoruhodnému pokroku, vyšetrovatelia na London School of Hygiene and Tropical Medicine naznačujú, že ciele 90 - 90 - 90 majú malú šancu na ukončenie krízy do roku 2030.Stratégia je založená na dôkaze, že rozšírená liečba môže zvrátiť mieru infekcie znížením takzvanej „komunitnej vírusovej záťaže“ - stratégie známej ako Liečba ako prevencia (alebo TasP).
Podľa prieskumu v stratégii zostávajú vážne medzery. Z historického hľadiska došlo k najväčšiemu poklesu infekcií HIV medzi rokmi 1997 a 2005, v rokoch ktorého sa vyznačovali tri hlavné udalosti:
- Zavedenie vysoko účinných kombinovaných terapií, známych v tom čase ako HAART (alebo vysoko aktívna antiretrovírusová terapia).
- Príchod generických antiretrovirotík, vďaka ktorým boli lieky dostupné pre rozvojové krajiny.
- Zavedenie účinnejších liekov na HIV, ako je tenofovir, ako aj jednoduchších kombinovaných terapií s jednou tabletkou.
Odvtedy však došlo len k miernemu zníženiu miery globálnej infekcie. V skutočnosti zo 195 krajín zahrnutých do štúdie došlo v rokoch 2005 až 2015 medziročne k nárastu v 102 krajinách. Z nich Južná Afrika zaznamenala v rokoch 2014 až 2015 nárast o viac ako 100 000 nových infekcií, čo pridalo k 1,8 miliónu infekcií v Afrike a 2,6 milióna globálne hlásené každý rok.
Prevalencia HIV (tj. Pomer populácie žijúcej s týmto ochorením) dosiahla v roku 2019 odhadom 38 miliónov. A hoci sa úmrtnosť znížila z 1,7 milióna úmrtí v roku 2004 na 690 000 v roku 2019, ochorenia spojené s HIV dramaticky vzrástli v veľa krajín. Príkladom je tuberkulóza (TBC), ktorá predstavuje takmer 20% úmrtí ľudí žijúcich s HIV (predovšetkým v rozvojových krajinách). Napriek tomu, že miera koinfekcie HIV je u ľudí s TBC vysoká, v národných štatistikách je HIV často ako príčina úmrtia (alebo dokonca prispievajúca príčina úmrtia) vynechaná.
Vedci ďalej poznamenali, že rastúca miera infekcie spojená s dlhšou dĺžkou života (v dôsledku rozšíreného pokrytia liečbou) bude vyžadovať od vlád, aby riadili čoraz väčšiu populáciu jedincov infikovaných HIV. A bez prostriedkov na udržanie vírusovej supresie v tejto populácii - a to nielen na niekoľko rokov, ale na celý život - je takmer nemožné, že miera infekcie vzrastie, možno dramaticky.
Aj keď existujú presvedčivé dôkazy o tom, že TasP dokáže zvrátiť výskyt HIV u populácií s vysokou prevalenciou, vedci tvrdia, že na ukončenie epidémie sa nemôžeme spoliehať iba na liečbu. Namiesto toho odporúčajú dramatické zmeny v spôsobe financovania a realizácie programov. Medzi ne patrí zvýšenie domáceho financovania, umožnenie voľného toku ešte lacnejších generických liekov na HIV a investovanie do zlepšenia vnútroštátnych systémov poskytovania zdravia.
Vyžiadalo by si to tiež účinnejšie preventívne zásahy vrátane investícií do stratégie znižovania škôd pri injekčnom užívaní drog, strategického využívania profylaxie HIV pred expozíciou (PrEP) u vhodných populácií a posilnenia kondómových programov v čase, keď sa používanie medzi mladý je na ústupe.
Vedci tvrdia, že bez týchto základných zmien bude mať stratégia 90-90-90 pravdepodobne väčší vplyv na mieru úmrtnosti a menej na dosiahnutie trvalého zvrátenia infekcií HIV.
.jpg)
