Predchádzajúce povolenie je požiadavkou, ktorú musí váš lekár získať od lekárapredtýmpredpísať pre vás konkrétny liek alebo vykonať konkrétnu operáciu. Bez tohto predchádzajúceho súhlasu nemusí váš poskytovateľ zdravotného poistenia platiť za vaše lieky alebo operáciu, takže vám namiesto nich zostane účet.
Hero Images / Getty ImagesPrečo zdravotné poisťovne vyžadujú predchádzajúce povolenie
Existuje niekoľko dôvodov, prečo poskytovateľ zdravotného poistenia vyžaduje predchádzajúce povolenie. Vaša zdravotná poisťovňa používa požiadavku na predchádzajúce povolenie ako spôsob, ako udržať náklady na zdravotnú starostlivosť pod kontrolou. Chce sa ubezpečiť, že:
- Služba alebo droga, ktorú požadujete, je skutočne medicínsky nevyhnutná.
- Služba alebo liek sa riadi aktuálnymi odporúčaniami pre lekársky problém, s ktorým sa stretávate.
- Droga je najekonomickejšou možnosťou liečby dostupnou pre váš stav. Napríklad liek C (lacný) a liek E (drahý) liečia váš stav. Ak lekár predpíše liek E, váš zdravotný plán môže chcieť vedieť, prečo liek C nebude fungovať rovnako dobre. Ak preukážete, že liek E je lepšou voľbou, môže byť predbežne autorizovaný. Ak neexistuje lekársky dôvod, prečo bol liek E zvolený za lacnejší liek C, môže váš zdravotný plán odmietnuť povoliť liek E. Niektoré poisťovacie spoločnosti požadujú v takýchto situáciách krokovú liečbu, čo znamená, že za platbu za liek E budú súhlasiť až po vyskúšali ste drogu C bez úspechu.
- Služba sa nekopíruje. To je problém, keď sa do vašej starostlivosti zapojí viac odborníkov. Napríklad váš pľúcny lekár môže nariadiť CT vyšetrenie hrudníka, pričom si neuvedomuje, že len pred dvoma týždňami ste si u lekára s rakovinou objednali CT hrudníka. V takom prípade váš poisťovateľ predbežne neautorizuje druhé skenovanie, kým sa nezabezpečí, že váš pľúcny lekár videl sken, ktorý ste mali pred dvoma týždňami, a domnieva sa, že je potrebné ďalšie skenovanie.
- Priebežná alebo opakujúca sa služba vám skutočne pomáha. Napríklad ak sa liečite fyzicky tri mesiace a žiadate o povolenie ďalšie tri mesiace, fyzioterapia skutočne pomáha? Ak dosahujete pomalý, merateľný pokrok, ďalšie tri mesiace môžu byť predbežne autorizované. Ak vôbec nedosahujete žiadny pokrok alebo ak sa PT skutočne zhoršuje, váš zdravotný plán nemusí povoliť ďalšie PT sedenia, kým nebude hovoriť so svojím lekárom, aby lepšie pochopil, prečo si myslí, že ďalšie tri mesiace PT ti pomôže.
Požiadavka predautorizácie je v skutočnosti spôsob prideľovania zdravotnej starostlivosti. Váš zdravotný plán prideľuje platený prístup k drahým liekom a službám a uisťuje sa, že jediní ľudia, ktorí dostanú tieto lieky alebo služby, sú ľudia, pre ktorých je droga alebo služba vhodná. Cieľom je zabezpečiť, aby zdravotná starostlivosť bola pre každého pacienta nákladovo efektívna, bezpečná, nevyhnutná a primeraná.
Kontroverzné sú však aj požiadavky na predchádzajúce povolenie, pretože môžu často viesť k oneskoreniu liečby a môžu byť prekážkou medzi pacientmi a potrebnou starostlivosťou. Obzvlášť u pacientov s pretrvávajúcimi zložitými stavmi, ktoré si vyžadujú rozsiahlu liečbu a / alebo lieky s vysokými nákladmi, môžu požiadavky neustáleho predchádzajúceho povolenia brániť pacientovi v pokroku a znamenať ďalšiu administratívnu záťaž pre lekárov a ich personál.
ACA (Obamacare) a predchádzajúce povolenie
Zákon o cenovo dostupnej starostlivosti, ktorý bol podpísaný do zákona v roku 2010, väčšinou umožňuje poisťovacím spoločnostiam naďalej používať predchádzajúce povolenie ako prostriedok na kontrolu nákladov a zabezpečenie účinnej liečby pacientov.
Zakazuje však, aby zdravotné plány, ktoré nepochádzali z minulosti, vyžadovali predchádzajúce povolenie na prehliadku OB-GYN a umožňuje pacientom zvoliť si svojho lekára primárnej starostlivosti (vrátane pediatrov alebo OB-GYN). Zakazuje tiež zdravotné plány vyžadujúce predchádzajúce povolenie na pohotovostnú starostlivosť v nemocnici mimo siete.
ACA tiež udeľuje účastníkom v zdravotných plánoch, ktorých ochrana nebola zachovaná, prístup k internému a externému odvolaciemu procesu. Poisťovatelia majú 15 dní (alebo menej, podľa uváženia štátu) na to, aby odpovedali na urgentnú žiadosť o predchádzajúce povolenie. Ak poisťovateľ žiadosť zamietne, môže pacient (obvykle spolupracujúci so svojím lekárom) podať odvolanie a poisťovateľ má na vybavenie odvolania 30 dní.
Zákon o parite duševného zdravia a závislosti na majetku z roku 2008, ktorý bol rozšírený na základe zákona o dostupnej starostlivosti, okrem toho zakazuje, aby zdravotné plány neúmerne uplatňovali požiadavky predchádzajúceho povolenia na starostlivosť o duševné zdravie v porovnaní s požiadavkami na lekárske / chirurgické výhody.
Mnoho štátov tiež zaviedlo svoje vlastné zákony, ktoré obmedzujú čas, ktorý musia poisťovne absolvovať pred vykonaním predbežného preskúmania autorizácie. A niektoré štáty majú požiadavky na predchádzajúce elektronické povolenie liekov, ktorých cieľom je urýchliť a zefektívniť postup. Predpisy štátneho zdravotného poistenia sa však nevzťahujú na plány poisteného zamestnávateľom poistencami samy o sebe, pretože tie sú namiesto toho regulované na federálnej úrovni v rámci systému ERISA.
-method.jpg)
