ACA zakazuje zákaz maximálnych ročných a celoživotných výhod

Jednou z ochrany spotrebiteľa v zákone o dostupnej starostlivosti je zákaz maximálnych ročných a celoživotných výhod. Maximálne hodnoty doživotných výhod už nie sú vôbec povolené, a to ani pri plánoch starého otca. Ročné limity výhod sa môžu naďalej vzťahovať na individuálne plány, ktoré platili po starom, ale nie na skupinové plány.

To znamená, že spotrebitelia už nie sú vystavení riziku, že budú mať potrebu liečby rakoviny s plánom zdravia, ktorý má maximálny limit doživotných výhod 300 000 dolárov. A ľuďom s chronickým a zložitým zdravotným stavom už nehrozí, že ich plán nastartuje, keď ich celkové účty za zdravotnú starostlivosť dosiahnu určitú hranicu.

Existuje však niekoľko upozornení, ktorým je potrebné porozumieť.

Základné zdravotné výhody

Keď bol napísaný ACA, zákonodarcovia rozhodli, že existuje desať druhov starostlivosti, ktoré sa považujú za nevyhnutné. Označili ich ako základné prínosy pre zdravie a všetky individuálne a malé skupinové plány s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr musia obsahovať ich pokrytie (pediatrický zubný lekár je jedným zo základných zdravotných prínosov, avšak pravidlá týkajúce sa pediatrického zubného lekárstva sú odlišné).

Obmedzenie maximálnych životných a ročných dávok sa vzťahuje iba na základné zdravotné výhody. Je samozrejmé, že takmer všetka lekársky nevyhnutná starostlivosť spadá pod základné zdravotné výhody, pretože niektoré kategórie sú pomerne široké (napríklad ambulantná starostlivosť je jednou zo základných zdravotných výhod a ďalšia je ústavná starostlivosť).

Ale napríklad zubné služby pre dospelých sa podľa ACA nepovažujú za zásadný prínos pre zdravie. Je veľmi zriedkavé nájsť plán zdravia, ktorý obsahuje zabudované pokrytie chrupu dospelých, ale existujú. Takéto plány však môžu obmedziť ročné a celoživotné výhody pre zubné služby pre dospelých, pretože to nie je jeden zo základných zdravotných prínosov.

Sieťové záležitosti

ACA zakazuje doživotné a ročné limity výhod pre starostlivosť v sieti aj mimo nej.Zdravotné plány sa však nevyžadujú na pokrytie starostlivosti mimo siete.Ak to však urobia, nemôžu zaviesť dolárový limit na ročné alebo celoživotné výhody.

Plány HMO sa všeobecne vzťahujú iba na starostlivosť poskytovanú v sieti, s výnimkou prípadu núdze, ktorá sa vyskytne mimo oblasti poskytovania služieb plánu, alebo ak najbližšie pohotovostné zariadenie nie je súčasťou siete HMO. Ale za starostlivosť, ktorá nie je urgentná a ktorá sa poskytuje mimo siete HMO, bude za celý účet všeobecne zodpovedný pacient.

Plány PPO zvyčajne pokrývajú starostlivosť mimo siete, ale s vyšším odpočítateľným a maximálnym limitom pre vreckové pre pacienta. Podľa federálnych pravidiel sú všetky zdravotné plány, ktoré nie sú starými či starými rodičmi, povinné pokrývať vreckové náklady pre jednotlivca na maximálne 8 550 dolárov v roku 2021, čo sa však týka iba starostlivosti v sieti. Pacienti, ktorí sa rozhodnú ísť mimo sieť alebo neúmyselne použijú iného poskytovateľa, ako sú sieťoví operátori, môžu skončiť s oveľa vyššími vreckovými nákladmi. V posledných rokoch sa tiež stáva čoraz bežnejším javom, že plány PPO majú neobmedzené vystavenie účinkom vrecka na ošetrenie prijaté mimo siete plánu. Ak však plán pokrýva starostlivosť mimo siete o základné zdravotné výhody, nemôže vyžadovať maximálny doživotný alebo ročný prínos.

Upozorňujeme, že je dôležité pochopiť rozdiel medzi čiapkami výhod a čiapkami hotovými; limit dávok je maximálna suma, ktorú poisťovňa zaplatí, a to už nie je povolené. Vrchná časť z vrecka je maximum, ktoré by pacientka musela za daný rok zaplatiť, bez ohľadu na to, aké vysoké sú jej celkové nároky; to je to, čo je v roku 2021 obmedzené na 8 550 dolárov za starostlivosť o sieť v rámci základných zdravotných výhod (túto sumu každoročne upravuje ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb a aktualizovaná suma sa každoročne zverejňuje v oznámení o výhodách a parametroch platieb). Toto je maximálna povolená čiastka z vrecka pre základné zdravotné výhody v sieti. Plány však môžu mať oveľa nižšie limity pre hotovosť, a veľa ich má.

Stále môžu existovať limity, jednoducho nemôžu byť v dolároch

ACA zakazuje doživotné a ročné limity prínosov pre základné zdravotné benefity, ktoré sa vzťahujú na limity uvedené v dolároch. Zdravotné plány teda už nemôžu mať hornú hranicu doživotných výhod napríklad 3 000 000 dolárov alebo hornú hranicu 500 000 dolárov ročne.

Zdravotné plány však stále môžu a môžu stanovovať ďalšie limity v rozsahu starostlivosti, ktorú pokryjú. Napríklad môže byť v pláne stanovené, že bude poskytovať 20 návštev fyzioterapie ročne alebo 60 dní kvalifikovaného ošetrovateľstva ročne. Aj keď daná starostlivosť spadá pod jedno zo základných označení zdravotných prínosov, dopravcovia môžu obmedziť pokrytie. Len to nemôžu urobiť s limitom, ktorý je uvedený v dolároch. Takže by neboli schopní povedať, že fyzickú terapiu v hodnote 2 000 dolárov môžete mať iba za rok, a to napriek tomu, že môžu povedať, že v priebehu roka môžete absolvovať iba 20 krytých návštev fyzioterapeuta.

Pravidlá sa nevzťahujú na plány, ktoré nereguluje ACA

Aj keď sa zákaz stropov dávok vzťahuje na takmer všetky hlavné plány lekárskeho zdravia, nevzťahuje sa na plány, ktoré ACA jednoducho nereguluje. Patria sem napríklad krátkodobé zdravotné plány, plány ministerstiev zdieľajúcich zdravotnú starostlivosť, plány pevnej náhrady škody (čo sú, samozrejme, plány, ktoré stanovujú limity dávok) a plány priamej primárnej starostlivosti. Tieto typy plánov - z ktorých niektoré sa dokonca nepovažujú za zdravotné poistenie - nie sú regulované ACA, a teda nie sú ovplyvnené jeho pravidlami. Môžu a môžu naďalej ukladať limity na to, koľko zaplatia za konkrétne služby alebo v danom roku alebo počas celej životnosti poistenca.