Prehľad hlavného zdravotného zdravotného poistenia

Veľké lekárske zdravotné poistenie je druh zdravotného poistenia, ktoré kryje náklady spojené s vážnym ochorením alebo hospitalizáciou.

Hlavné zdravotné zdravotné poistenie je terminológia, ktorá sa historicky používala na popísanie komplexných zdravotných plánov, ktoré pokrývali najnutnejšiu starostlivosť. Odkedy bol implementovaný zákon o dostupnej starostlivosti, často sa namiesto neho používa pojem „minimálne základné krytie“, aj keď nie sú úplne zameniteľné.

Minimálne základné krytie je to, čo ste museli mať v rokoch 2014 až 2018, aby ste sa vyhli sankciám ACA za nepoistenie. Aj keď individuálny mandát ACA stále existuje, federálny trest za to, že nemá minimálne základné krytie, bol na konci roka 2018 zrušený (niektoré štáty majú vlastné sankcie). Koncept minimálneho základného pokrytia je však stále dôležitý, pretože niekoľko kvalifikačných životných udalostí spustí špeciálne obdobie registrácie iba v prípade, že ste minimálne základné pokrytie už mali v platnosti pred kvalifikačnou udalosťou.

S výnimkou krátkodobého zdravotného poistenia (diskutované nižšie) sa všetky hlavné plány zdravotného zdravotného poistenia počítajú ako minimálne základné krytie.

„Skutočné“ zdravotné poistenie

Laicky povedané, hlavné zdravotné zdravotné poistenie je to, čo by ľudia všeobecne považovali za „skutočné“ zdravotné poistenie. Nezahŕňa plány obmedzených dávok, plány pevného odškodného, ​​plány zubného lekára / zraku, doplnky úrazov alebo plány kritických chorôb, z ktorých žiaden nie je upravený zákonom o dostupnej starostlivosti.

Hlavné lekárske plány majú zvyčajne stanovenú alebo odpočítateľnú sumu, ktorú je pacient povinný zaplatiť. Len čo je táto odpočítateľná položka zaplatená, program zvyčajne pokryje väčšinu zostávajúcich nákladov na starostlivosť; zvyčajne existuje spolupoistenie po splnení odpočítateľnej položky, čo znamená, že pacient zaplatí percento z účtu (20% je bežná suma) a zvyšok zaplatí poisťovňa. Akonáhle celkový podiel pacienta na nákladoch v sieti (vrátane odpočítateľnej položky, spoluúčasti a akýchkoľvek ďalších platieb) dosiahne maximálny limit vrecka v rámci plánu, zdravotný plán zaplatí 100% pacientovej krytej starostlivosti v sieti za zvyšok. roku.

V roku 2020 musia všetky plány v súlade s ACA obmedziť hotové náklady v sieti (pre základné zdravotné výhody) na maximálne 8 150 dolárov pre jednotlivca a 16 300 dolárov pre rodinu. V roku 2021 bude táto horná hranica out- vreckové sa zvýši na 8 550 dolárov pre jednotlivca a 17 100 dolárov pre rodinu.

Hlavné lekárske plány, ktoré súnieplne kompatibilné s ACA (tj. plány starej alebo starej matky) môžu mať vyššie limity pre vreckové platby, ale bolo by veľmi neobvyklé, aby aj tieto plány mali neobmedzené vreckové náklady (všimnite si, že tradičné Medicare bez Medigap doplnok, nemá obmedzenie hotových výdavkov, ale nejde o model, ktorým sa súkromné ​​poistenie zvyčajne riadi).

Hlavné lekárske plány môžu byť veľmi robustné s nízkymi nákladmi, ale tiež zahŕňajú vysoko odpočítateľné zdravotné plány, ktoré sú v súlade s HSA, a katastrofické plány, ako ich definuje ACA.

Hlavné lekárske verzus plány, ktoréNie súHlavné lekárske pokrytie

Oficiálna definícia hlavného lekárskeho pokrytia neexistuje. Všeobecne sa však uznáva, že plány, ktoré majú minimálne základné krytie (ktoré je definované), poskytujú hlavné lekárske krytie.

Ale aj napriek tomu neexistujú nijaké tvrdé a rýchle pravidlá, ktoré by sa vzťahovali na minimálne základné pokrytie, pokiaľ ide o to, čo musí plán pokrývať. Plány vyhovujúce ACA sú definované oveľa jasnejšie, ale plány vyhovujúce ACA sú len jednou podmnožinou minimálneho základného krytia (a väčšieho rozsahu lekárskej starostlivosti).

Konkrétne plány starej a starej matky sú hlavnými lekárskymi pokrytiami a sú minimálnym základným pokrytím, ale nie sú povinné na pokrytie všetkých vecí, na ktoré sa vzťahujú plány v súlade s ACA.

A dokonca aj pre plány vyhovujúce ACA sú pravidlá odlišné pre veľké skupinové plány oproti individuálnym a malým skupinovým plánom. Napríklad veľké skupinové plány nie sú potrebné na pokrytie základných prínosov ACA pre zdravie, zatiaľ čo individuálne a malé skupinové plány áno. Všetky sa však počítajú ako minimálne základné krytie. Takmer vo všetkých prípadoch by sa tiež považovali za hlavné zdravotné poistenie, hoci niektorí veľkí zamestnávatelia ponúkajú „chudé“ zdravotné plány v snahe obísť významnejšie pokuty zamestnávateľa. Tieto „chudé“ politiky neposkytujú komplexné pokrytie a nemožno ich považovať za významné lekárske krytie. Ak zamestnávatelia ponúknu tieto plány, na zamestnávateľa sa naďalej vzťahuje pokuta, ale môže to byť nižšia pokuta, ako by bola pokuta, ktorú by im hrozil, keby neposkytovali krytie vôbec.

Naproti tomu veci, ako sú plány obmedzených dávok, plány fixného odškodného, ​​doplnky úrazov, plány chrupu / zraku a plány kritických chorôb, sa veľmi líšia. Spravidla sú navrhnuté tak, aby dopĺňali hlavný lekársky plán, a nie aby slúžili ako primárne krytie osoby. Pomôžu teda pokryť niektoré z hotových nákladov, ktoré by človeku mohli vzniknúť v prípade veľkého lekárskeho plánu, alebo poskytnúť krytie vecí, ktoré nie sú pokryté v rámci veľkých lekárskych plánov, ako je starostlivosť o zuby a zrak alebo časť nákladov spojených s nutnosťou cestovania za lekárskym ošetrením do vzdialeného miesta. Osoba, ktorá sa úplne spolieha na jeden z týchto plánov - bez zavedeného veľkého lekárskeho plánu - by však bola v prípade vážnej choroby alebo zranenia žalostne nedostatočne poistená.

Poistné za plány vylúčených výhod býva oveľa nižšie ako hlavné poistné za lekárske ošetrenie, ale je to preto, lebo kryje oveľa menej. (Majte na pamäti, že vďaka prémiovým dotáciám od ACA je hlavné zdravotné poistenie pre milióny ľudí oveľa dostupnejšie, ako by to bolo, keby museli platiť celú cenu. A zamestnávatelia hradia väčšinu nákladov na zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom.)

Niektoré štáty považujú krátkodobé zdravotné plány za významné zdravotné poistenie

ACA takisto nereguluje krátkodobé zdravotné poistenie, ale nepovažuje sa to za vylúčenú dávku. Líši sa od vyňatých výhod v tom, že niektoré štáty uplatňujú svoje jednotlivé hlavné zákony o zdravotnom poistení na krátkodobé plány (niektoré však výslovne rozlišujú medzi hlavným zdravotným poistením a krátkodobým poistením). Zatiaľ čo niektoré štátne regulačné orgány považujú krátkodobé zdravotné poistenie za hlavné zdravotné poistenie a niekedy sa mu hovorí „krátkodobé veľké zdravotné poistenie“, nikdy sa nepovažuje za minimálne základné zdravotné poistenie.

Krátkodobé plány zdravotného poistenia sú bližšie k „skutočnému“ zdravotnému poisteniu ako k vylúčeniu z výhod. V mnohom sa podobajú na staré lekárske plány starých a starých rodičov, ktoré sa predali pred uzákonením a implementáciou ACA, a sú stále k dispozícii na predaj dnes (na rozdiel od starých plánov a babských plánov, ktoré sa nepredávajú od roku 2010 a 2013). V roku 2018 Trumpova administratíva uvoľnila pravidlá pre krátkodobé plány a umožnila im mať počiatočné obdobia až 364 dní a celkové trvanie vrátane predĺženia až 36 mesiacov. Štáty však môžu ukladať prísnejšie pravidlá, avšak a mnohé tak urobili, čo znamená, že existuje veľa štátov, kde sú krátkodobé plány obmedzené na oveľa kratšie obdobia.

Ak krátkodobý plán môže potenciálne trvať až 36 mesiacov a je porovnateľný s niektorými zdravotnými plánmi starých a starých rodičov, ktoré sú stále v platnosti, je ľahké pochopiť, ako ho možno považovať za hlavné zdravotné poistenie. Naproti tomu sa vylúčené výhody nikdy nepovažujú za hlavné lekárske ošetrenie.

Kde môžete získať väčšie lekárske krytie?

Krytie, ktoré dostanete od zamestnávateľa, je pravdepodobne hlavným zdravotným zdravotným poistením. Ak pracujete pre veľkého zamestnávateľa, musí ponúknuť krytie, ktoré poskytuje minimálnu hodnotu, aby splnil mandát zamestnávateľa ACA. Plán, ktorý poskytuje minimálnu hodnotu, sa všeobecne bude tiež považovať za hlavné zdravotné poistenie, pretože bude pomerne komplexný. Ako už bolo uvedené vyššie, malá menšina veľkých zamestnávateľov - najmä tých, ktorí majú nízku mzdu a vysokú fluktuáciu - sa rozhodnú ponúknuť plány, ktoré neposkytujú minimálnu hodnotu a ktoré nemožno považovať za hlavné zdravotné poistenie.Týmto zamestnávateľom hrozí pokuta (aj keď potenciálne menšia, ako by im hrozilo, keby neposkytli krytie vôbec), ale ich zamestnanci majú alternatívu získať hlavné lekárske krytie na burze a môžu dostávať dotácie na prémie, ak ich príjem ich robí oprávnenými.

Akýkoľvek plán, ktorý si kúpite na burze vo vašom štáte, sa bude považovať za hlavné zdravotné poistenie. Mimoburzové plány (zakúpené priamo od poisťovne, nie z výmeny zdravotného poistenia vo vašom štáte) sú tiež hlavnými lekárskymi plánmi, pokiaľ sú plne v súlade s ACA. Všetky nové veľké lekárske plány musia byť od roku 2014 v súlade s ACA, vrátane tých, ktoré sa predávajú mimo búrz. Doplnkové krytie, plány obmedzených výhod a krátkodobé plány sa však môžu stále predávať mimo búrz; tieto plány nie sú regulované ACA a nepovažujú sa za významné lekárske krytie.

Ak si kúpite krytie na burze vo vašom štáte, môžete mať nárok na prémiové dotácie na vyrovnanie nákladov na nákup väčšieho rozsahu lekárskeho krytia. Pre rok 2020 sa oprávnenosť na dotácie pre štvorčlennú rodinu rozširuje na príjmy domácností až do výšky 103 000 dolárov (oprávnenosť je obmedzená na 400% percentuálneho podielu chudoby z predchádzajúceho roka; v dolnej časti nie sú dotácie k dispozícii, ak je váš príjem nižší ako chudoba. úrovni, alebo ak máte nárok na Medicaid).

Programy Medicare a väčšina programov Medicaid sa tiež počítajú ako minimálne základné krytie, a preto ich možno považovať za významné lekárske plány (niektorí ľudia majú nárok na pokrytie Medicaid s obmedzenými výhodami - Medicaid, ktorý napríklad kryje iba služby spojené s tehotenstvom - a to by sa nepovažovalo za minimálne základné alebo hlavné lekárske ošetrenie).

Zdravotné plány babičiek a dedkov sa počítajú ako hlavné zdravotné poistenie, hoci sa už nedajú kúpiť. Ak však stále máte krytie podľa týchto plánov, máte minimálne základné krytie (a hlavné pokrytie lekárskou starostlivosťou). Plány starých otcov môžu zostať v platnosti neurčito, pokiaľ sa podstatne nezmenia. Programy babičiek môžu v súčasnosti zostať v platnosti až do 31. decembra 2021 (termín, ktorý sa môže opäť predĺžiť), podľa uváženia štátov a poisťovacích spoločností.