Čo je pľúcny granulóm?

Pľúcne granulómy sú bežné na celom svete a ich diagnostika môže byť náročná. Namiesto konkrétneho ochorenia sú pľúcne granulómy oblasťou lokalizovaného zápalu v pľúcach, ktorý môže byť spôsobený širokou škálou stavov. Týka sa to infekcií, autoimunitných chorôb, environmentálnych expozícií a ďalších.

Granuloma pľúc, ktorý sa často objavuje ako „náhodný“ nález na RTG alebo počítačovej tomografii (CT), nemusí spôsobovať žiadne príznaky. Inokedy môžu byť spojené s respiračnými príznakmi (ako je kašeľ) alebo príznakmi súvisiacimi so základným stavom zodpovedným za granulóm alebo granulómy. Diagnóza zvyčajne vyžaduje kombináciu starostlivej anamnézy, zobrazovacích testov, laboratórnych testov a často biopsie. Liečba bude závisieť od základnej príčiny.

Pľúcne granulómy možno tiež označiť ako „granulomatózne ochorenie pľúc“.

Základy / definícia

Pľúcne granulómy sa často najskôr zaznamenajú ako pľúcny uzol alebo viacnásobné pľúcne uzliny na RTG snímke hrudníka alebo na CT snímke hrudníka. Pretože niekedy dokážu na snímke napodobniť rakovinu pľúc, spôsobujú pri objavení často značnú úzkosť.

Pľúcne granulómy sú lokalizované (ohniskové) oblasti zápalu v pľúcach. Môže to byť jeden granulóm alebo viac granulómov rozptýlených po pľúcach.

Pľúcny granulóm je lokalizovaná skupina zápalových buniek.

Spoločným znakom granulómov je, že sa vyskytujú ako „normálny“ telesný proces, pri ktorom sa telo pokúša obsahovať niečo cudzie v pľúcach. Inými slovami, granulóm je v podstate oblasťou mikroskopickej karantény v pľúcach. Cudzí materiál môže byť mikroorganizmus (napríklad huba alebo baktéria), kúsky mastenca alebo kovu alebo produkty spojené s autoimunitnou reakciou v tele.

Pod mikroskopom sa granulóm skladá zo zápalových buniek nazývaných aktivované makrofágy (epiteloidné histiocyty). Môžu sa tiež nájsť ďalšie bunky, ako napríklad lymfocyty a obrovské bunky Langerhana.

Granulómy sa môžu vyskytovať iba v pľúcach, ale v závislosti od príčiny sa môžu vyskytnúť aj v iných častiach tela, napríklad na koži a lymfatických uzlinách.

Príznaky pľúcneho granulómu

Príznaky a príznaky pľúcnych granulómov sa môžu pohybovať od žiadnych príznakov až po rozsiahle príznaky súvisiace so základnou príčinou granulómov alebo granulómov.

Žiadne príznaky (bez príznakov)

Mnoho pľúcnych granulómov sa zistí „náhodne“, keď sa vykoná CT vyšetrenie hrudníka z iného dôvodu alebo počas skríningu rakoviny pľúc. Ak k tomu dôjde, je niekedy ťažké vedieť, či je granulóm spojený s dôvodom testovania alebo iba s náhodným nálezom (v medicíne sa jedná o „červeného sleďa“).

Príznaky súvisiace s granulómom v pľúcach

Mnoho granulómov nespôsobuje žiadne respiračné príznaky. Môžu sa však vyskytnúť výnimky, ak granulómy ležia v blízkosti veľkých dýchacích ciest pľúc alebo ak sú prítomné v množstve granulómov. Granulomatózne ochorenie pľúc môže byť navyše spojené s ďalšími pľúcnymi ochoreniami (ako je intersticiálna pneumónia), ktoré spôsobujú príznaky.

Príznaky, ak sú prítomné, môžu zahŕňať kašeľ, sipot, dýchavičnosť alebo opakované infekcie dýchacích ciest.

Príznaky súvisiace s podkladovou príčinou

Ak sú príznaky prítomné, často súvisia so základnou príčinou granulómu.

Napríklad:

• Tuberkulóza môže viesť k príznakom, ako sú horúčky, nočné potenie, chronický kašeľ a neúmyselné chudnutie.
• Plesňové infekcie, najmä pri vyššej expozícii, môžu mať za následok príznaky podobné chrípke.
• Sarkoidóza môže spôsobiť príznaky ako horúčka, bolesti kĺbov a červenkasté jemné hrudky na dolných končatinách (erythema nodosum).
• Pri autoimunitných stavoch, ako je reumatoidná artritída, môžu byť prítomné artritické zmeny.
• Príznaky vaskulitídy sú veľmi variabilné, ale môžu zahŕňať horúčku, nočné potenie, bolesti hlavy, vyrážky, neurologické príznaky a oveľa viac.

Pri zvažovaní základných príčin granulómu je dôležité, aby sa ľudia porozprávali so svojím lekáromakýkoľvekpríznaky, ktoré zažívajú, vrátane neurčitých príznakov, ako je únava.

Príčiny

Dozvedieť sa, že máte pľúcny granulóm, môže byť desivé a veľa ľudí sa obáva, že abnormálnym miestom na RTG alebo CT hrudníka môže byť rakovina. Väčšina pľúcnych granulómov je našťastie benígnych (nie rakovinových). Aj keď existuje veľa možných príčin, plesňové infekcie a tuberkulóza sú celkovo najbežnejšie.

Granulóm je v skutočnosti spôsobený reakciou tela na páchateľa. K tejto zápalovej reakcii dochádza, keď sa telo snaží „zamurovať“ cudziu látku, či už ide o infekčný organizmus, materiály ako mastenec alebo niektoré kovy, ktoré sa dostanú do pľúc, alebo imunitné komplexy súvisiace s autoimunitnými stavmi. Granulóm ako taký nie je sám o sebe „abnormálny“, ale je známkou toho, že sa niečo iné deje v pľúcach.

Granulómy možno opísať ako „nekrotizujúce granulómy“, čo znamená, že v granulóme je oblasť nekrózy (bunkovej smrti) alebo nekrotizujúca. Nekrotizujúce granulómy sú bežnejšie pri základných infekciách.

Možné príčiny granulómu alebo granulómov možno rozdeliť do niekoľkých hlavných kategórií.

Infekcie

Infekcie sú najbežnejšou príčinou granulómov a zahŕňajú:

Tuberkulóza: Tuberkulóza je na celom svete najbežnejšou príčinou pľúcnych granulómov, aj keď v súčasnosti sa jej výskyt v USA zvyšuje.

Netuberkulózne mykobaktérie: Mykobakteriálne infekcie ako naprMycobacterium aviumkomplexné aMycobacterium kansasiisú dôležitou príčinou.

Huby: Existuje viac ako 140 druhov plesňových infekcií, ktoré môžu viesť k vzniku pľúcnych granulómov, z ktorých najbežnejšie sú:

• Kryptokokóza, ktorá sa nachádza v pôde zmiešanej s vtákovými výkalmi, najmä holubmi
• Kokcidiomykóza (horúčka v údolí San Joaquin), bežná na juhozápade a západe USA
• Histoplazmóza, najbežnejšia v údoliach riek Mississippi a na karibských ostrovoch
• Blastomykóza, najbežnejšia v údoliach riek Ohio a Mississippi, na juhovýchode USA a okolo Veľkých jazier.
• Aspergilóza, často spojená s astmou alebo alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou
• Iné, ako napríklad Zygomykóza (mucormykóza), Absidia, Rhizopus a Cunninghamelia

Parazity: Parazitárne infekcie ako príčina sú v USA menej časté, môžu sa však stále vyskytovať.

• Dilofilariáza (psí srdcový červ): Najčastejšie sa vyskytuje na východe USA a Texasu, keď k nej uštipnú komáre, ktoré prenášajú mikrofiláriu infikovaných psov.
• Ascariasis (škrkavky): Odhaduje sa, že Ascarisom je na celom svete infikovaných zhruba 1 miliarda ľudí (viac ako 12% z celkovej populácie). Najčastejšie sa vyskytuje v tropických a subtropických oblastiach sveta, ale vyskytuje sa na juhovýchode USA. , najmä vidieckych oblastí.
• Echinokokov (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): V Spojených štátoch sa pásomnica vyskytuje zriedka kontaktom s kontaminovanými potravinami alebo vodou.
• Toxoplazmóza

Bakteriálne: Bakteriálne infekcie (iné ako spojené s aspiráciou) sú menej časté príčiny.

• Aspiračná pneumónia
• Brucelóza
• Nocardia
• Ostatné, vrátane syfilisu, malomocenstva (Hansenovej choroby), tularémie a ochorenia mačacích škrabancov

Zápalové granulómy

Zápalové granulómy sú často spojené so základnými príznakmi súvisiacimi s ochorením.

Sarkoidóza: Sarkoidóza je zápalové ochorenie, ktoré môže postihnúť mnoho oblastí tela a často sa začína opuchom žliaz, zmenami kože, únavou a bolesťami a opuchmi kĺbov.

Nekrotizujúca sarkoidová granulomatóza: Mnohí považujú tento stav za odlišný od sarkoidu, môže byť chybne diagnostikovaný ako tuberkulóza.

Bronchocentrická granulomatóza: Ide o zápalový stav, ktorý postihuje bronchioly a považuje sa za reakciu na určitý druh poranenia pľúc.

Zápalové ochorenie čriev: Pri zápalovom ochorení čriev (napríklad Crohnova choroba a ulcerózna kolitída) sa môžu granulómy vyskytovať nielen v gastrointestinálnom trakte, ale aj v iných častiach tela, napríklad v pľúcach. V jednej štúdii malo 21% až 36% ľudí dôkaz o týchto granulómoch mimo GI traktu.

Niekoľko liekov používaných na liečbu zápalových ochorení čriev bolo tiež spojené s vývojom pľúcnych granulómov (pozri nižšie).

Expozície životného prostredia

Existuje celý rad rôznych environmentálnych expozícií, ktoré môžu viesť k vzniku pľúcnych granulómov.

Hypersenzitívna pneumonitída: Hypersenzitívna pneumonitída alebo zápal pľúc v dôsledku alergickej reakcie sa môžu vyskytnúť pri mnohých rôznych expozíciách. Niektoré z nich zahŕňajú huby (napríklad Penicillium a Aspergillus), vtáčie proteíny a chemikálie, ako sú niektoré farbivá.

Pľúca horúcej vane: Pľúca horúcej vane sa môžu vyskytnúť u ľudí používajúcich vírivky a sú spôsobenéMycobacterium aviumzložité.

Berýlióza: Vystavenie účinkom berýlia (zvyčajne na pracovisku) môže mať za následok vznik berýliózy.

Iná expozícia kovovému prachu: Mnoho ďalších expozícií kovovému prachu môže mať za následok príznaky podobné berylióze. Niektoré z nich zahŕňajú hliník, titán, zirkónium, kobalt a oxid kremičitý.

Teraz sa predpokladá, že oxid kremičitý môže byť vlastne spúšťačom nekrotizujúcej sarkoidovej granulomatózy uvedenej vyššie.

Mastencová granulomatóza („pľúca závislého od drog“): Granulómy mastenca (hydratovaného kremičitanu horečnatého) súvisia najčastejšie s nezákonným užívaním drog. Je to viditeľné predovšetkým pri injekcii rozdrvených piluliek (teda mastenca), ako sú opiáty, barbituráty a metylfenidát.

Inhalácia kozmetického mastenca (mastenec v produktoch osobnej hygieny) môže zriedkavo viesť k vzniku granulómov mastenca, aj keď je hlásených menej ako 10 prípadov.

Lieky: Nežiaduce reakcie na množstvo rôznych liekov boli spojené s vývojom pľúcnych granulómov. To môže byť mätúce, pretože niektoré z týchto liekov sa používajú na liečbu zdravotných ťažkostí spojených s pľúcnymi granulómami. Niektoré z nich zahŕňajú:

• Metotrexát
• Interferón
• BCG vakcína (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomid)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamín)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azatioprín)

Autoimunitné choroby / kolagénové vaskulárne choroby

Pľúcne granulómy sa môžu vyskytnúť pri mnohých rôznych autoimunitných stavoch.

Reumatoidná artritída: Pľúcne granulómy (nekrotizujúce granulómy) sú pomerne časté u ľudí s reumatoidnou artritídou a môžu sa vyskytnúť v pľúcach aj pod kožou (subkutánne). Môžu sa vyskytnúť v súvislosti so základným ochorením alebo ako nežiaduca reakcia na lieky používané na liečbu tohto ochorenia.

Sjögrenova choroba: So Sjögrenovou chorobou je spojených množstvo pľúcnych chorôb vrátane pľúcnych granulómov.

Vaskulitída: Vaskulitída je termín, ktorý sa vzťahuje na chronický zápal krvných ciev a môže sa vyskytnúť v krvných cievach kdekoľvek v tele. Najbežnejším miestom však sú pľúca a obličky. Medzi typy vaskulitídy spojené s granulómami patria:

• Granulomatóza s polyangiitídou (predtým nazývaná Wegenerova granulomatóza): Tento stav je najbežnejší u ľudí vo veku od 40 do 60 rokov.
• Esozinofilná granulomatóza s polyangitídou (predtým nazývaný Churgov-Straussov syndróm)

Imunodeficiencia

Imunodeficiencia môže byť spojená s granulómami u dospelých alebo detí.

Granulomatózno-lymfocytárne intersticiálne ochorenie pľúc: Granulómy sa môžu vyskytnúť v spojení s bežnou variabilnou imunodeficienciou u dospelých alebo detí a predpokladá sa, že tieto syndrómy sú nedostatočne diagnostikované. Podmienka je pomerne častá a najčastejšie diagnostikovaná u ľudí vo veku 20 až 30 rokov.

Súvisiace s rakovinou

Granulómy sú zvyčajne spojené s benígnymi stavmi, ale niekedy sa môžu prejaviť pri rakovine:

• Lymfomatoidná granulomatóza: Ľudia s leukémiou alebo lymfómom môžu mať difúzne pľúcne granulómy.
• Granulomatóza podobná sarkoidom: Toto sa tiež niekedy pozoruje pri rakovine.

Ďalšie podmienky

Medzi ďalšie stavy, pri ktorých sa môžu vyskytnúť pľúcne granulómy, patrí pľúcna histiocytóza z Langerhansových buniek / eozinofilná granulomatóza (PLCH). Toto je neobvyklý stav, ktorý sa zvyčajne vyskytuje u mladých dospelých, ktorí fajčia. Príčina nie je známa.

Diagnóza

Diagnostika pľúcnych granulómov môže byť z dôvodu širokej škály možných príčin náročná. Okrem dôkladnej anamnézy a fyzického vyšetrenia sú potrebné laboratórne testy, zobrazovacie testy (napríklad CT hrudníka), vyšetrenie pľúcnych funkcií a najčastejšie biopsia pľúc.

Skúška z histórie a fyz

Diagnóza granulómu sa začína starostlivou anamnézou symptómov vrátane tých, ktoré sa zdajú nesúvisieť s pľúcami. Ak sú príznaky prítomné, je dôležité si uvedomiť, či ide o nedávny výskyt (akútny) alebo pretrvávajú nejaký čas (chronický). To, kde človek žije, môže pomôcť pri zúžení možných plesňových príčin a história cestovania môže zvýšiť pravdepodobnosť tuberkulózy. Mali by ste si tiež všimnúť expozície (napríklad voči berýliu).

U ľudí s imunodeficienciou sa môže zaznamenať opakovaná infekcia (napríklad sínusitída). Pretože syndrómy imunodeficiencie ako príčina opakovaných infekcií sú u dospelých i detí nedostatočne diagnostikované, je dôležité informovať svojho lekára, ak ste mali opakované infekcie dutín alebo iné infekcie dýchacích ciest.

Zobrazovacie štúdie

Pľúcny granulóm alebo granulómy sú často najskôr zaznamenané „náhodou“, keď sa urobí RTG hrudníka alebo CT hrudníka z iného dôvodu. As vysokým rozlíšenímCT hrudníka je veľmi dôležitým krokom v diagnostike a hodnotení pľúcneho granulómu, pretože ložiská vápnika v granulómoch ich často zviditeľňujú. U ľudí, ktorí majú CT vyšetrenie s nižším rozlíšením, ako je vyšetrenie na skríning rakoviny pľúc, by sa malo urobiť skenovanie s vysokým rozlíšením. V niektorých prípadoch môže byť užitočné MRI hrudníka.

Skenovanie PET sa často robí, ak existujú obavy z rakoviny, vaskulitídy a zápalových ochorení, aj keď miera falošných pozitívov (sken, ktorý je podozrivý na rakovinu, ale nie je rakovinou) je vysoký.

Je dôležité poznamenať, že u ľudí s cukrovkou sú malé granulómy pľúc u PET často nesprávne diagnostikované ako rakovina pľúc.

Skenovanie PET môže byť užitočné pri diagnostike, ale u ľudí s cukrovkou sú pľúcne granulómy niekedy nesprávne diagnostikované ako rakovina.

Pri hodnotení možných pľúcnych granulómov sa rádiológovia zameriavajú na množstvo charakteristík, ktoré môžu pomôcť zúžiť možné príčiny. Niektoré z nich zahŕňajú:

• Umiestnenie: S granulómami v rôznych oblastiach pľúc bývajú spojené rôzne podmienky. Niektoré príčiny granulómov sú pravdepodobnejšie, ak sa granulómy nachádzajú v horných lalokoch alebo v pravom strednom laloku, zatiaľ čo iné sú spojené s granulómami rozptýlenými po pľúcach. Rádiológovia môžu tiež pomôcť zúžiť príčiny zistením, či sa zdá, že granulómy ležia v blízkosti hlavných krvných ciev alebo lymfatických ciev v pľúcach.
• Nekróza: Ak má granulóm oblasti nekrózy (odumretie tkaniva), je pravdepodobnejšie, že bude spôsobený infekciou alebo niekoľkými inými príčinami.
• Tvorba: Granulóm možno označiť ako „dobre tvarovaný“ (často pozorovaný pri sarkoidoch) alebo „voľný“ alebo slabo tvarovaný (častejšie pri precitlivenej pneumonitíde).

Laboratórne testy

Pri zisťovaní príčin pľúcnych granulómov môže pomôcť množstvo laboratórnych testov.

CBC: Niekedy môže byť užitočný kompletný krvný obraz (CBC). Napríklad pri parazitárnych infekciách alebo pri alergickej bronchopulmonálnej aspergilóze možno pozorovať zvýšený počet typov bielych krviniek nazývaných eozinofily (eozinofília).

Sérológia: Diagnostika plesňových infekcií ako príčiny pľúcnych granulómov sa primárne vykonáva pomocou sérologických testov (krvných testov), ​​a nie testov na izoláciu húb (aj keď po biopsii môžu byť huby viditeľné na podložnom sklíčku).

Testovanie na TBC: Testovanie na tuberkulózu je dôležité pre každého, kto má pľúcny granulóm neznámej príčiny, či už cestoval alebo nie. Možno vykonať kožný test alebo krvný test, ako aj kultúry.

Testovanie na netuberkulózne mykobaktérie: Môže sa zvážiť kultivácia a / alebo PCR pre atypické mykobaktérie.

Imunoglobulíny: Sérové ​​IgE a IgE sa môžu zvýšiť, keď je Aspergillus zodpovedný za granulóm.

Postupy

Bronchoskopia sa často robí ako spôsob vizualizácie dýchacích ciest a niekedy na vykonanie ďalších testov, ako je bronchoalveolárny výplach alebo endobronchiálny ultrazvuk / biopsia. Pri bronchoskopii sa (po sedácii) zavádza pružná hadička cez ústa a zaskrutkuje dolu do veľkých dýchacích ciest pľúc.

Endobronchiálny ultrazvuk: K bronchoskopu možno pripojiť ultrazvukovú sondu, ktorá lekárom umožní vizualizovať oblasti v pľúcach v blízkosti dýchacích ciest. Pomocou špeciálnych nástrojov je možné vykonať biopsiu (transbronchiálnu biopsiu) pre granulómy nachádzajúce sa v blízkosti dýchacích ciest.

Bronchoalveolárny výplach: Bronchoalveolárny výplach je postup vykonaný počas bronchoskopie a považuje sa za veľmi citlivú metódu na zistenie precitlivenej pneumonitídy ako príčiny vzniku granulómov. Počas tohto postupu sa cez bronchoskop vstrekuje do pľúc sterilný fyziologický roztok. odsatý. Získaná vzorka obsahuje bunky dolných dýchacích ciest, ktoré je potom možné vyšetriť pod mikroskopom.

Biopsia

Na zistenie alebo potvrdenie presnej príčiny pľúcneho granulómu je veľmi často potrebné odobrať biopsiu.

Vzorku pľúcnej biopsie je možné získať niekoľkými spôsobmi:

• Aspiračná biopsia jemnou ihlou: Biopsiu jemnej ihly je možné vykonať zavedením dlhej tenkej ihly cez stenu hrudníka a do granulómu. To sa deje pod vedením ultrazvuku alebo CT. Nasaje sa malá vzorka, ktorá sa potom môže vyhodnotiť pod mikroskopom.
• Endobronchiálna biopsia (transbronchiálna biopsia): Keď sa robí bronchoskopia, môže sa urobiť biopsia počas endobronchiálneho ultrazvuku (transbronchiálna biopsia). Pri sarkoidóze transbrochiálna biopsia spojená s PET vyšetrením do veľkej miery nahradila invazívnejší postup nazývaný mediastinoskopia (oveľa invazívnejší postup) na stanovenie diagnózy.
• Chirurgická pľúcna biopsia: V niektorých prípadoch jemná ihla alebo transbronchiálna biopsia neposkytujú dostatočne veľkú vzorku na stanovenie príčiny granulómu a je potrebný postup na získanie väčšej vzorky. Chirurgickú biopsiu je možné vykonať jedným z dvoch spôsobov. Videoasistovaná torakoskopická chirurgia (VATS) je zákrok podobný laparoskopii v oblasti brucha. Na hrudníku sa urobí niekoľko malých rezov a pomocou špecializovaných nástrojov sa odoberie vzorka pľúcneho tkaniva. Menej často je na získanie vzorky alebo odstránenie granulómu potrebná torakotómia (otvorená operácia pľúc).

Vyhodnotenie vzorky biopsie zahŕňa sledovanie buniek pod mikroskopom, ako aj špeciálne škvrny, ako je napríklad farbivo Grocott methenamínové striebro (GMS) na plesne, Ziehl-Neelsonovo farbivo na mykobaktérie a ďalšie.

Pod mikroskopom môžu byť niektoré huby vizualizované. Pri aspirácii môže byť viditeľný materiál ako rastlinná hmota.Ak sa objaví nekróza, naznačuje to niektoré príčiny viac ako iné (napríklad infekcia). Môžu sa tiež vyskytnúť ďalšie látky, napríklad mastenec.

Ostatné testovanie

Môžu sa vykonať ďalšie testy v závislosti od podozrenia na základnú príčinu granulómu. Ak je prítomných viac granulómov alebo ak sú spolu s granulómom prítomné aj iné pľúcne ochorenia, pravdepodobne sa odporučí aj testovanie pľúcnych funkcií.

Liečba

Liečba pľúcnych granulómov bude závisieť od základnej príčiny. Väčšinu granulómov vo všeobecnosti nie je potrebné chirurgicky odstraňovať. Môžu sa vyskytnúť výnimky, ak granulóm alebo granulómy spôsobujú príznaky alebo je diagnóza neistá.

Niektoré potenciálne liečby zahŕňajú:

• Mnoho plesňových infekcií (napríklad histoplazmóza) nevyžaduje liečbu, pretože telo už infekcii bojovalo.
• Liečba tuberkulózy závisí od mnohých faktorov, vrátane toho, či sa kmeň považuje za rezistentný voči viacerým liekom. Liečba je často zdĺhavá a môže zahŕňať kombináciu liekov.
• Pri precitlivenej pneumonitíde a vystavení kovom alebo vírivkám je vylúčenie vystavenia kľúčové.
• Ak granulómy súvisia s autoimunitným stavom, liečba základného stavu je kľúčová.

Slovo od Verywell

Pľúcne granulómy sú bežné (a výskyt sa bude pravdepodobne zvyšovať pri širšom použití skríningu rakoviny pľúc), ale pretože existuje veľa potenciálnych príčin, diagnostika môže trvať nejaký čas. To môže byť frustrujúce a zároveň vyvolávať úzkosť.

Bez ohľadu na možnú príčinu je dôležité byť svojim obhajcom vo svojej zdravotnej starostlivosti a klásť veľa otázok. Získanie druhého názoru je niekedy múdre; ako pre príznaky, ktoré máte, tak aj pre nálezy na skene, ale druhý názor na vašu patológiu sa týka aj biopsie. Čítanie bioptických sklíčok granulómov je komplikované a môže byť potrebné mať patológa, ktorý sa špecializuje na čítanie týchto sklíčok.