Leptomeningeálna choroba

Leptomeningeálne metastázy sú pomerne neobvyklou, ale závažnou komplikáciou rakoviny, ako je rakovina prsníka, rakovina pľúc a melanóm. Najčastejšie sa vyskytuje u pokročilých druhov rakoviny, výskyt leptomeningeálnej choroby stúpa, pretože ľudia žijú dlhšie s pokročilou rakovinou.

Leptomeningeálna choroba môže byť tiež označovaná ako karcinomatózna meningitída alebo neoplastická meningitída. Najčastejšie s touto komplikáciou majú ľudia viac neurologických príznakov vrátane vizuálnych zmien, problémov s rečou, slabosti alebo znecitlivenia jednej strany tela, straty rovnováhy, zmätenosti alebo záchvatov. Diagnóza sa zvyčajne robí kombináciou MRI a spinálneho klepania. Liečba môže zahŕňať ožarovanie a / alebo chemoterapiu priamo do miechy (intratekálna chemoterapia) spolu so systémovou liečbou konkrétnej liečenej rakoviny.

Anatómia

Na rozdiel od šírenia rakoviny do mozgu samotného (mozgové metastázy), leptomeningeálne metastázy zahŕňajú šírenie rakovinových buniek do mozgovomiechového moku, ktorý kúpa mozog a miechu. Vzniká v dôsledku nasadenia rakovinových buniek do leptomeninges, dvoch najvnútornejších vrstiev mozgových blán, ktoré pokrývajú a chránia mozog.Rakovinové bunky môžu voľne plávať medzi týmito membránami (subarachnoidálnym priestorom) v mozgovomiechovom moku (a teda cestovať celým mozgom a miechou) alebo môžu byť pripojené k pia mater. Pretože mozgovomiechový mok je bohatý na živiny a kyslík, rakovinové bunky nemusia vytvárať veľké nádory, aby boli životaschopné, ako to býva v iných oblastiach tela.

Rakoviny, ktoré môžu viesť k leptomeningeálnym metastázam

Najbežnejšie druhy rakoviny, ktoré sa šíria do leptomeningov, sú rakovina prsníka, rakovina pľúc (nemalobunkové aj malobunkové) a melanóm. Medzi ďalšie druhy rakoviny, pri ktorých sa tieto metastázy niekedy vyvinú, patrí tráviaci trakt, renálne bunky (obličky) a štítna žľaza a niektoré leukémie a lymfómy.

Incidencia

Incidencia leptomeningeálnych metastáz stúpa, najmä u ľudí, ktorí majú pokročilé (štádium 4) rakoviny, ktoré je možné počas významnej doby kontrolovať cielenou liečbou (a najmä u ľudí, ktorí majú adenokarcinóm pľúc s mutáciou EGFR).

Príznaky

Príznaky leptomeningeálnej karcinomatózy sa môžu výrazne líšiť a často zahŕňajú početné neurologické problémy. Lekári používajú výraz „multifokálne deficity“ na označenie rôznych príznakov, ktoré sa môžu vyskytnúť. Napríklad môže mať osoba príznaky (popísané nižšie) encefalopatie, ako aj radikulopatie.

Známky a príznaky týchto metastáz môžu zahŕňať:

Radikulopatie

Radikulopatie postihujú miechové nervové korene - nervové vlákna, ktoré sa spájajú s rôznymi časťami tela cez miechu - a môžu sa vyskytnúť kdekoľvek od krku (krčka maternice) po dolnú časť chrbtice (driek).

Poranenie (napríklad kompresia) miechového nervového koreňa často vytvorí príznaky v inej oblasti. Napríklad kompresia nervových koreňov na krku môže okrem bolesti krku spôsobovať aj bolesť, necitlivosť, mravčenie a / alebo slabosť v ramenách. Pri kompresii koreňov miechových nervov v bedrovej oblasti (tiež známej ako ischias) môže človek pociťovať nielen bolesť chrbta, ale aj necitlivosť a slabosť jednej alebo oboch nôh, často s elektrickým vnemom cestujúcim po nohe.

Paralýzy kraniálnych nervov

Zasiahnutie hlavových nervov môže spôsobiť príznaky, ktoré sa líšia v závislosti od konkrétneho postihnutého hlavového nervu alebo nervov. Azda najznámejšou obrnou lebečných nervov je Bellova obrna, čo je stav, ktorý spôsobuje padanie na jednej strane tváre.

Medzi príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť na základe postihnutého nervu, patria:

• Čuchový nerv: Zmeny vône a chuti
• Optický nerv: Zmeny videnia alebo slepota
• Okulomotorický nerv: Zrenica sa nezúži na jasnom svetle, ťažkosti s pohybom horného viečka
• Trochleárny nerv: dvojité videnie
• Trigeminálny nerv: Bolesť tváre
• Abducens: Dvojité videnie (obrna šiesteho nervu)
• Tvárový nerv: Slabosť svalov tváre
• Vestibulocochlear: Strata sluchu a vertigo
• Glossopharyngeal: Strata sluchu a vertigo
• Vagus: Ťažkosti s prehĺtaním a / alebo rozprávaním
• Doplnok chrbtice: Slabosť ramien
• Hypoglossal: Ťažkosti s rozprávaním z dôvodu problémov s jazykom

Encefalopatia

Encefalopatia je všeobecný pojem, ktorý znamená zápal mozgu, a má veľa príčin. Kardinálnym príznakom je zmenený psychický stav. Môže to zahŕňať zmätok, zmeny osobnosti, zníženú pamäť, slabú koncentráciu, letargiu a v prípade závažnej straty vedomia.

Príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku

Pri leptomeningeálnych metastázach môže upchatie toku mozgovomiechového moku viesť k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Medzi príznaky patria bolesti hlavy, zvracanie (často bez nevoľnosti), zmeny správania, letargia a strata vedomia. Môžu sa vyskytnúť aj ďalšie neurologické príznaky v závislosti od lokalizácie blokády.

Príznaky mŕtvice

Rakovinové bunky v mozgovomiechovom moku môžu tiež spôsobiť upchatie alebo stlačenie krvných ciev mozgu, čo vedie k mŕtvici. Príznaky budú závisieť od konkrétnej časti postihnutého mozgu a môžu zahŕňať vizuálne zmeny, zmeny reči, stratu rovnováhy alebo koordinácie alebo jednostrannú slabosť.

Príznaky mozgového nádoru

Pretože zhruba 50 až 80 percent ľudí (v závislosti od štúdie) ľudí, ktorí majú karcinomatóznu meningitídu, majú tiež mozgové metastázy (skôr v mozgu ako v mieche), nie je nezvyčajné, že ľudia majú aj neurologické príznaky spojené s nádory mozgu.

Metastázy v mozgu na niektorých miestach v mozgu nebudú mať žiadne príznaky. Keď sa príznaky objavia, budú závisieť okrem iného od bolesti hlavy, nových záchvatov, vizuálnych zmien, ťažkostí s rečou alebo jednostrannej necitlivosti alebo slabosti.

Mozgové metastázy z rakoviny prsníka sú najbežnejšie u mladších žien a u tých, ktoré majú nádory pozitívne na HER2. Časté sú aj mozgové metastázy z rakoviny pľúc, ktoré sa vyskytujú u zhruba 40 percent ľudí s ochorením 4. štádia.

Diagnóza

Diagnostika leptomeningeálnej choroby môže byť náročná, a to nielen z dôvodu prekrývania príznakov s metastázami do mozgu, ale aj z dôvodu procesu testovania. Vysoký index podozrenia je nevyhnutný na zabezpečenie vykonania vhodných testov na včasnú diagnostiku.

Zobrazovanie

Magnetická rezonancia (MRI) mozgu a chrbtice, s kontrastom alebo bez neho, je zlatým štandardom v diagnostike leptomeningeálnej choroby. Niekedy sa choroba vyskytuje iba v chrbtici, a nie v mozgu, a preto sa odporúča skenovanie celej chrbtice a mozgu. Rádiológovia môžu na MRI vidieť zapálené mozgové blany a všetky súčasne existujúce mozgové metastázy.

Lumbálna punkcia (spinálny kohútik)

Ak existuje podozrenie na leptomeningeálne metastázy, ako ďalší krok sa často odporúča lumbálna punkcia (spinálny kohútik). Pred týmto testom lekári starostlivo skontrolujú MRI, aby sa ubezpečil, že miecha bude bezpečná. Pozitívne nálezy na spinálnej kohútiku zahŕňajú:

• Rakovinové bunky, ktoré nie sú vždy detekované, a možno bude potrebné opakovať kohútik,
• Zvýšený počet bielych krviniek (WBC),
• Zvýšený obsah bielkovín,
• Znížená hladina glukózy.

Pokroky v testovaní likvorovej biopsie pri hľadaní DNA bez nádorových buniek môžu veľmi skoro zlepšiť presnosť diagnózy.

Toková štúdia do CSF

Ak sa uvažuje o intraventrikulárnej chemoterapii (pozri nižšie), je možné vykonať štúdiu prietoku mozgovomiechovým mokom (CSF). Táto štúdia môže určiť, či došlo k blokovaniu toku CSF v dôsledku nádoru. Ak sa chemoterapia podáva do blokovanej oblasti, nebude účinná a môže byť toxická.

Odlišná diagnóza

Mnoho stavov môže napodobňovať leptomeningeálne metastázy a spôsobiť podobné príznaky. Niektoré z nich zahŕňajú:

• Mozgové metastázy: Príznaky leptomeningeálnej choroby a mozgové metastázy môžu byť veľmi podobné a tieto dva prípady sú často diagnostikované spoločne.
• Bakteriálna meningitída: Patrí sem meningokoková alebo tuberkulózna meningitída.
• Vírusová meningitída: Medzi tieto stavy patrí meningitída cytomegalovírus, herpes simplex, Epstein-Barr a varicella zoster.
• Plesňová meningitída: Zahrnuté sú histoplazmóza, kokciodiomykóza a kryptokokóza.
• Toxická / metabolická encefalopatia: Encefalopatia vyvolaná liekmi (často spôsobená protirakovinovými liekmi, antibiotikami alebo liekmi proti bolesti) môže vytvárať podobné príznaky ako leptomeningeálne metastázy.
• Epidurálne alebo extramedulárne spinálne metastázy
• Paraneoplastické syndrómy
• Sarkoidóza

Liečba

Liečba leptomeningeálnych metastáz závisí od mnohých faktorov, vrátane závažnosti symptómov, typu primárneho karcinómu, celkového zdravotného stavu človeka, prítomnosti ďalších metastáz a ďalších.

Je dôležité poznamenať, že hoci liečba môže brzdiť progresiu neurologických symptómov, tie, ktoré sú prítomné v čase diagnózy, často pretrvávajú.

Liečba leptomeningeálnych metastáz je náročná z niekoľkých dôvodov. Jedným z nich je, že sa často vyskytujú v pokročilých štádiách rakoviny a potom, čo je človek významne chorý. Z tohto dôvodu môžu byť ľudia s týmto ochorením menej znášaní liečby, ako je chemoterapia.

Rovnako ako pri mozgových metastázach, aj pri liečbe spôsobuje problémy hematoencefalická bariéra. Táto úzka sieť kapilár je navrhnutá tak, aby zabránila toxínom dostať sa do mozgu, ale z rovnakého dôvodu obmedzuje prístup chemoterapeutických liekov v mozgu a mieche. Niektoré cielené terapie a lieky na imunoterapiu však môžu túto bariéru prekonať.

Napokon môžu príznaky spojené s leptomeningeálnym ochorením postupovať rýchlo a mnoho spôsobov liečby rakoviny funguje v porovnaní s progresiou ochorenia relatívne pomaly.

Okrem steroidných liekov často používaných na potlačenie opuchu mozgu môžu možnosti liečby zahŕňať nasledujúce.

Liečenie ožiarením

Radiačná terapia (alebo terapia protónovými lúčmi) je najrýchlejšie účinnou metódou liečby leptomeningeálnej choroby. Najčastejšie je frakčné žiarenie vonkajšieho lúča smerované do oblastí, kde príznaky spôsobujú zhluky rakovinových buniek.

Intraventrikulárna chemoterapia

Pretože intravenózne podávané chemoterapeutické lieky zvyčajne neprechádzajú cez hematoencefalickú bariéru, často sa injikujú priamo do mozgovomiechového moku. Toto sa označuje ako intraventrikulárna, CSF alebo intratekálna chemoterapia.

Intratekálna chemoterapia sa raz podávala pomocou spinálnej ihly. Dnes chirurgovia zvyčajne umiestňujú Ommaya rezervoár (systém intraventrikulárneho katétra) pod pokožku hlavy, pričom katéter putuje do mozgovomiechového moku. Tento rezervoár je ponechaný na mieste po dobu chemoterapie.

Systémové liečby

Je dôležité kontrolovať rakovinu aj v iných častiach tela, takže odborníci často používajú ďalšie liečby spolu s intratekálnou chemoterapiou a / alebo ožarovaním.

Niektoré systémové liečby prenikajú cez hematoencefalickú bariéru a môžu byť užitočné pri leptomeningeálnych metastázach. Pri rakovine pľúc niektoré inhibítory EGFR a ALK inhibítory porušia hematoencefalickú bariéru a môžu pomôcť pri liečbe týchto metastáz.

Jeden inhibítor EGFR, najmä osmertinib (Tagrisso), má vysoký prienik do mozgovomiechového moku a teraz sa odporúča ako liečba prvej voľby u ľudí s mutáciami EGFR, ktorí majú mozgové alebo leptomeningeálne metastázy.

U HER2-pozitívneho karcinómu prsníka sa zdá, že HER2-cielená terapia trastuzumab (Herceptin) vstupuje do CSF ​​podobným spôsobom. U melanómov inhibítory BRAF ako vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) a enkorafenib (Braftovi) môže byť užitočný. Pri rôznych druhoch rakoviny sa imunoterapeutické lieky tiež osvedčili pri liečbe nádorov, ktoré sa rozšírili do mozgu alebo leptomeningov. Imunoterapeutické inhibítory kontrolného bodu nivolumab (Opdivo) a ipilimumab (Yervoy) preukázali zvýšenú mieru prežitia, ak sa používajú spolu na liečbu ľudí s melanómom a leptomeningeálnymi metastázami.

Paliatívnej starostlivosti

V niektorých prípadoch, napríklad keď je nádor veľmi pokročilý, sa tieto typy liečby nepovažujú za užitočné. V týchto prípadoch môže paliatívna starostlivosť stále mimoriadne pomôcť pri zvládaní príznakov.

Mnoho rakovinových centier má v súčasnosti tímy paliatívnej starostlivosti, ktoré spolupracujú s ľuďmi na zaistení najlepšej možnej kvality života pri liečbe rakoviny. Ľudia nemusia mať terminálnu rakovinu, aby mohli dostať konzultáciu s paliatívnou starostlivosťou: Tento typ starostlivosti môže byť prospešný aj pri včasnom štádiu a vysoko vyliečiteľných rakovinách.

Prognóza

Prognóza leptomeningeálnych metastáz je všeobecne zlá, priemerná dĺžka života sa často meria v mesiacoch alebo týždňoch. To znamená, že niektorí ľudia, ktorí sú inak v primeranom zdravotnom stave a znášajú liečbu, sú na tom veľmi dobre. Očakáva sa, že tento počet dlhodobo preživších ľudí žijúcich s leptomeningeálnou chorobou vzrastie, keď už je k dispozícii novšia liečba, ktorá môže preniknúť cez hematoencefalickú bariéru.

Slovo od Verywell

Diagnóza leptomeningeálnych metastáz môže byť srdcervúca. Keď sa miera prežitia z iných druhov rakoviny zlepšuje, s touto komplikáciou sa musí vyrovnať viac ľudí. Našťastie nedávny pokrok v liečbe rakoviny sľubuje viac možností efektívnej liečby. Ak vám bola diagnostikovaná táto komplikácia, uvedomte si, že veľa z toho, čo môžete počuť a ​​čítať, sa týka prognózy tejto komplikácie.predtýmtieto zálohy. Je dôležité porozprávať sa s vašim onkológom o vašej dnešnej individuálnej situácii.