Koľko je dosť dodržiavania drog proti HIV?

Dodržiavanie drog zostáva kľúčovým prvkom úspešnej liečby HIV. Na rozdiel od chronických liekov používaných na liečbu chorôb, ako sú srdcové choroby alebo cukrovka - ktoré si na dosiahnutie požadovaných cieľov môžu vyžadovať iba 70% adherenciu - antiretrovírusová terapia dlho vyžaduje takmer dokonalé dodržiavanie na udržanie vírusovej supresie, prevenciu progresie ochorenia a prevenciu vývoj rezistencie na lieky.

S uvoľnením injekčného antiretrovírusového lieku Cabenuva (kabotegravir + rilpivirín) jedenkrát mesačne sa v jeho uchu objavila samotná predstava adherencie.

Vzhľadom na to, že v súčasnosti existuje účinnejšia a silnejšia generácia antiretrovírusových liekov, mnohí si položili otázku, či stále platia pravidlá ich dodržiavania.

95% adherencia mantry

Pokyny pre liečbu HIV tradične nariaďujú, že ľudia musia dodržiavať viac ako 95% dodržiavanie, aby zabezpečili trvalú nezistiteľnú vírusovú záťaž. Pre denný režim s jednou tabletkou, ktorý sa premieta zhruba do 14 po sebe nasledujúcich vynechaných dávok v priebehu roka.

Niektorí však začali namietať, že „95% mantra“ je založená na údajoch zhromaždených na konci 90. rokov, keď boli drogové režimy zložitejšie a lieky mali oveľa kratšie polčasy rozpadu.

Aj keď je len málo ľudí, ktorí by správne tvrdili, že 85% alebo dokonca 90% je „nový“ štandard dodržiavania, existujú dôkazy, že dnešná hranica dodržania nie je ani zďaleka taká slabá ako pred 10 rokmi.

Argumenty proti

Na jednej strane argumentu sú tí, ktorí sa domnievajú, že namiesto zníženia prahovej hodnoty by sa malo zamerať na posilnenie optimálneho dodržiavania.

Existujú dôkazy na podporu tohto argumentu, najmä vo forme kontinua starostlivosti o HIV, modelu verejného zdravia, ktorý sleduje počet Američanov s HIV od diagnózy po dosiahnutie a udržanie vírusovej supresie.

V roku 2018 ukázalo HIV Care Continuum, že iba asi 60% Američanov na antiretrovírusovej liečbe je schopných dosiahnuť nezistiteľnú vírusovú záťaž.

Je známe, že suboptimálna adherencia v tomto smere hrá ústrednú úlohu. Aj keď je adherencia spočiatku dobrá, výskum naznačuje, že adherencia tradične skĺzne jeden až tri mesiace po začiatku liečby. Zníženie prahovej hodnoty môže umožniť, aby sa miera adherencie ešte viac znížila.

Argumenty pre

Na druhej strane, súbor dôkazov ukázal, že lieky novej generácie, ako sú inhibítory integrázy, sú omnoho „zhovievavejšie“, čo znamená, že sú schopné udržiavať koncentrácie liečiva v krvi, aj keď dávky vynechajú.

Inhibítory proteázy ako Prezista (darunavir) majú tiež úžitok z novších farmakokinetických zosilňovačov („posilňujúcich liekov“), ako je Tybost (kobicistat), ktoré udržujú koncentráciu v krvi oveľa dlhšie ako je tradičný polčas rozpadu lieku.

Je to na rozdiel od mnohých antiretrovírusových liekov z minulosti, z ktorých niektoré vyžadovali osemhodinové dávkovanie, aby sa zabránilo skĺznutiu liečiva pod terapeutickú hladinu.

Váženie dôkazov

Všeobecne sa zdá, že vplyv adherencie na vírusovú supresiu je väčší u antiretrovírusových liekov staršej generácie ako u liekov novej generácie. Aj napriek tomu moderná kombinovaná antiretrovírusová terapia často vyžaduje oboje, takže stanovenie prahovej hodnoty je o to ťažšie zistiť.

Inhibítory proteázy

Inhibítory proteázy (PI) sú toho vynikajúcim príkladom. Na jednej strane metaanalýza publikovaná vAIDS prehľadnaznačuje, že zosilnené PI novej generácie, ako je Prezista, môžu v skutočnosti vyžadovať iba 81% adherenciu na dosiahnutie vírusovej supresie.

Na druhej strane, staršie zosilnené PI ako Kaletra (lopinavir + ritonavir) sa ukázali ako menej účinné, keď adherencia klesne pod 95%.

V skutočnosti iba asi 53% ľudí liečených na základe Kaletry dokáže dosiahnuť nezistiteľnú vírusovú záťaž, keď adherencia klesne pod 95% hranicu.

NRTI a NNRTI

Menej jasný je výskum o vplyve adherencie na iné triedy antiretrovirotík, vrátane nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy (NRTI) skorej generácie a nenukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy (NNRTI).

Zatiaľ čo niektoré štúdie naznačujú, že staršie NNRTI ako Sustiva (efavirenz) môžu vyžadovať iba 80% až 90% adherenciu, keď sa používajú s posilneným PI, iné tvrdia, že na zabránenie predčasného vývoja rezistencie na lieky a krížovej krížovej rezistencie je stále potrebná vysoká úroveň adherencie odpor.

Pre staršie NRTI a NNRTI je potenciál krížovej rezistencie značný. Je známe, že nedostatočné dodržiavanie liekov ako Viramune (nevirapín) spôsobuje rýchly nástup rezistencie na samotný liek, ale na iné lieky vo svojej triede, čo obmedzuje možnosti liečby v budúcnosti.

Štúdia CPCRA FIRST podporila tieto zistenia uvádzané v miere rezistencie na lieky medzi užívateľmi starších NRTI, ako je AZT (zidovudín), stúpajúca v tandeme so znižovaním adherencie k liekom.

Inhibítory integrázy

Na rozdiel od liekov ranej generácie ako Viramune a AZT sa nezdá, že by inhibítory integrázy novej generácie mali podobné obavy. Z tohto dôvodu patria inhibítory integrázy medzi preferované činidlá pre terapiu prvej línie v USA a v zahraničí.

Podľa výskumu CDC zverejneného v roku 2019 bolo v skutočnosti 90% ľudí v režime na báze inhibítorov integrázy schopné dosiahnuť nezistiteľnú vírusovú záťaž iba s 73% adherenciou.

Na základe súčasného i nového užívania liekov na HIV v USA, starých aj nových, správa CDC nepreukázala žiadny rozdiel v miere vírusovej supresie u ľudí s 80% až 90% adherenciou v porovnaní s osobami s viac ako 90% adherenciou.

Slovo od Verywell

Niet pochýb o tom, že antiretrovírusové lieky novej generácie sa užívajú ľahšie a ponúkajú väčšie „odpustenie“, ak vynecháte príležitostnú dávku. Aj napriek tomu to nemusí nevyhnutne meniť pravidlá týkajúce sa dodržiavania.

Nakoniec je antiretrovírusová terapia založená na kombinácii liekov, z ktorých každá má iný polčas a mechanizmy účinku. Pokiaľ ide o dodržiavanie, niektoré môžu mať menšie rozpätie chýb ako iné. Z praktického hľadiska by bolo kontraproduktívne meniť pri každom liečebnom režime cieľovú hodnotu dodržania.

Namiesto toho by sa malo klásť dôraz na to, aby sa dodržiavanie stalo súčasťou vašej každodennej rutiny, aby sa stalo zvykom, ako je čistenie zubov. Ak je dodržiavanie problémom, buďte úprimní a informujte o tom svojho lekára.

Spoločnou prácou môžete identifikovať prekážky, ktoré bránia dodržiavaniu, či už sú to pracovné plány, vedľajšie účinky liečby, emočné problémy, stigma, zneužívanie návykových látok alebo jednoduchá zábudlivosť. Ak prekonáte tieto problémy, môžete žiť dlhší a zdravší život a dokonca znížiť riziko prenosu vírusu na ostatných.