Predchádzajúce podmienky a reforma zdravotnej starostlivosti

Jednou z častí zákona o reforme zdravotnej starostlivosti (zákon o ochrane pacientov a dostupnej starostlivosti z roku 2010, niekedy nazývaný Obamacare) je zmena spôsobu, akým majú poisťovacie spoločnosti legálne povolené zaobchádzať s registrovanými a potenciálnymi registrujúcimi, ktorí majú už existujúce podmienky. Zdravotné poisťovne vo väčšine prípadov nebudú môcť odmietnuť alebo zrušiť krytie prihláseného na základe už existujúceho stavu.

Môže to byť pre vás ako pre niekoho so zápalovým ochorením čriev (IBD) úľavou, pretože ste sa v minulosti mohli stretnúť s prekážkami poistného krytia, najmä pri zmene zamestnania alebo pri nástupe do zamestnania po ukončení strednej školy alebo vysokej školy.

D-Keine / Getty Images

Čo je to predtým existujúci stav?

Už existujúcim ochorením je akékoľvek ochorenie alebo zdravotný stav, ktorý bol diagnostikovaný pred tým, ako pacient požiadal o nové zdravotné poistenie. V minulosti bolo možné pacientovi, u ktorého bol diagnostikovaný chronický stav a následne došlo k prerušeniu krytia zdravotného poistenia alebo k zmene poisťovacieho dopravcu, odmietnuť poistnú zmluvu z dôvodu takzvaného už existujúceho stavu.

V prípade prihlásenia sa na zdravotné poistenie prostredníctvom zamestnávateľa sa doterajšia doložka o podmienke obmedzila na akýkoľvek stav, ktorý sa liečil počas predchádzajúcich šiestich mesiacov. To znamená, že nemusí byť kryté všetko, o čo sa pacient staral šesť mesiacov pred získaním nového zamestnania. Ktokoľvek s chronickým ochorením by počas tohto obdobia potreboval liečbu, takže každému, kto mal IBD alebo komplikáciu IBD, mohlo byť pri zmene zamestnania odmietnuté poistné krytie.

Vylúčenie existujúceho stavu nebolo možné uplatniť, pokiaľ mal pacient krytie celý rok pred zmenou zamestnania a nezistil stratu krytia, ktorá trvala viac ako 63 dní. To znamenalo, že ak by vás prijali a prepustili bez toho, aby ste rok pracovali, alebo ste boli bez práce dlhšie ako 63 dní, mohlo by vám byť odopierané poistné krytie pre váš stav, keď ste dostali nové zdravotné poistenie zo zamestnania .

Ak bola zapísanej osobe udelená poistná zmluva aj napriek už existujúcej podmienke, doba, počas ktorej mohla poisťovňa odmietnuť uhradiť akékoľvek náklady spojené s už existujúcou podmienkou, bola variabilná, ale mohla trvať až 18 mesiacov. To znamená, že rok a pol po získaní nového poistenia vám môže byť odmietnuté krytie liečby IBD alebo iného ochorenia.

To všetko sa prekladá do zložitej situácie pre kohokoľvek s chronickými zdravotnými problémami, ktorý musel riskovať, že pôjde bez krytia, ak nevedel o jednom z týchto komplikovaných „pravidiel“.

Čo hovorí zákon o dostupnej starostlivosti

Pre ľudí s chronickými stavmi, ako je IBD, je schopnosť poisťovacích spoločností vylúčiť krytie na základe už existujúceho stavu vážnym problémom. IBD sa nedá vyliečiť, a pretože choroba zostáva u pacienta počas celého jeho života, vyžaduje si pravidelné sledovanie a nepretržitú liečbu. Potenciál odmietnutia pokrytia bol a stále je pre mnohých neustálym znepokojením.

Americké ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb (HHS) hovorí o tom, ako ACA narába s už existujúcimi podmienkami:

„Podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti nemôžu zdravotné poisťovne odmietnuť pokryť vás alebo vám účtovať ďalšie poplatky len preto, že máte„ už existujúci stav “- teda zdravotný problém, ktorý ste mali pred dátumom začiatku nového zdravotného poistenia. „

Existuje však jedna výnimka. HHS tiež upozorňuje na túto výhradu:

„Predchádzajúce pravidlo krytia sa nevzťahuje na individuálne zdravotné poistenie„ starého otca “.“

Plán ochrany pred starými otcami je plán, ktorý bol zakúpený a zavedený do 23. marca 2010. Stav ochrany pred starými otcami musí byť uvedený v materiáloch plánu. Ak si myslíte, že váš plán môže byť starý, obráťte sa na spoločnosť, ktorá plán spravuje, a mali by vám to povedať.

Čo to znamená pre tých, ktorí majú IBD

Počnúc šiestimi mesiacmi po 23. marci 2010 (dátum účinnosti zákona o reforme zdravotnej starostlivosti) majú zdravotné poisťovne zakázané odoprieť krytie deťom, ktoré už majú pôvodný stav. V roku 2014 to platilo aj pre dospelých, ktorí už mali predtým existujúce podmienky.

Po šiestich mesiacoch od prijatia zákona nebudú môcť zdravotné poisťovne zrušiť existujúce poistenie z dôvodu existujúceho stavu. Krytie je možné zrušiť iba v prípade podvodu, ako je napríklad vedomé klamstvo o vašom zdravotnom stave. Ak má byť krytie zrušené, poisťovňa musí informovať prihláseného.