Formulácia liekov je zoznam liekov na predpis, ktoré uprednostňuje váš zdravotný plán. Ak máte svoje recepty zo súkromného poistenia alebo zo štátnej správy, zoznámenie sa s receptami liekov platiteľa vám môže ušetriť čas a peniaze. Receptúra sa skladá z liekov na predpis a zvyčajne obsahuje aj generické a značkové lieky.
Či už je vaším platiteľom súkromná poisťovacia spoločnosť, Medicare, Tricare, Medicaid alebo iný program, vedú zoznam liekov, za ktoré zaplatia, a zoradia ich podľa vzorca, podľa ktorého vám dávajú prednosť.
PhotoAlto / Frederic Cirou / PhotoAlto Agency RF Collections / Getty ImagesÚrovne formúl
Formulár všeobecne uvádza veľa liekov a zaraďuje ich do skupín označovaných ako úrovne. Lieky 1. stupňa vo všeobecnosti nevyžadujú predbežnú autorizáciu a často vás budú stáť malé, ak vôbec nejaké, spoločné platby. Vyššie úrovne môžu vyžadovať schválenie vašim poistením a môžu vás stáť vysoké doplatky.
- Úroveň 1 alebo Úroveň I: Lieky 1. stupňa sa zvyčajne obmedzujú na generické lieky, ktoré sú liekmi s najnižšou cenou. Do tejto úrovne niekedy spadajú aj značkové lieky s nižšou cenou. Lieky prvého stupňa sú zvyčajne automaticky schválené vašim poistením a stoja vás najnižšou spoluúčasťou, ktorú váš plán ponúka.
- Úroveň 2 alebo Úroveň II: Úroveň II sa zvyčajne skladá zo značkových liekov alebo drahších generík. Váš platiteľ bude mať zoznam značkových liekov, ktoré preferuje, ktoré sú zvyčajne cenovo výhodnejšie. Lieky 2. stupňa môžu vyžadovať predbežnú autorizáciu vašej poisťovacej spoločnosti.
- Úroveň 3: alebo Úroveň III: Drahšie značkové lieky stoja viac a považujú sa za nepreferované. Lieky III. Stupňa si zvyčajne vyžadujú predbežnú autorizáciu, pričom váš lekár vašej zdravotnej poisťovni vysvetlí, prečo je potrebné užívať tento konkrétny liek namiesto lacnejšej možnosti. Tieto lieky vás budú stáť vyššiu spoluúčasť ako na nižších úrovniach.
- Stupeň 4 alebo IV. Stupeň, nazývané tiež špeciálne lieky: Spravidla ide o novo schválené farmaceutické lieky, od ktorých chce váš platiteľ odradiť kvôli svojim výdavkom. Úroveň IV je novšie označenie, ktoré sa začalo používať v roku 2009. Tieto lieky takmer vždy vyžadujú predbežnú autorizáciu a dôkaz od lekára, že nemáte inú lacnejšiu alternatívu. Váš poisťovateľ vám môže prideliť konkrétnu dolárovú spoluúčasť alebo môže vyžadovať, aby ste zaplatili určité percento z nákladov, ktoré sa pohybujú od 10 do 60 percent. Napríklad veľmi drahý chemoterapeutický liek, ktorého cena je 1 400 dolárov mesačne, vás môže stáť 600 dolárov mesačne. Každý poisťovateľ má vlastné politiky týkajúce sa vašej sadzby, pokiaľ ide o úroveň 4.
Prečo sú drogy uvedené na úrovniach
Zoznam liekov je zložený z troch vecí: jeho skutočných nákladov, vyjednaných nákladov platiteľa a toho, či existujú lacnejšie možnosti. Čím viac je liek platiteľa, tým vyššia je úroveň. Úrovne však tiež vychádzajú z triedy liekov.
Trieda liekov
Trieda liekov popisuje skupinu liekov, ktoré liečia všetky rovnaké stavy. Rôzne lieky v každej triede liekov sú uvedené v rôznych úrovniach na základe nákladov. Napríklad skupina liekov, ktorá pomáha ľuďom s GERD (gastroezofageálna refluxná choroba), sa nazýva inhibítory protónovej pumpy alebo PPI. Najlacnejším PPI je generikum nazývané omeprazol a zvyčajne sa nachádza na zozname úrovne I. Niektoré zo značkových PPI so strednou cenou, ako napríklad Prevacid, sú zvyčajne uvedené na úrovni II. Najdrahšie PPI, ako napríklad Aciphex alebo Nexium, sú uvedené na III. Úrovni.
Vyjednané náklady vášho platiteľa
Platiteľ by mohol vyjednať cenu s výrobcom alebo distribútorom jedného z drahších liekov, ako sú Aciphex alebo Nexium, do veľmi nízkeho bodu. Ak to urobia úspešne, táto droga sa môže stať „preferovanou značkou“, čo zvyčajne znamená, že sa z nej stane droga 2. stupňa. Ak to nemôžu vyjednať dostatočne nízko, umiestni sa to na III. Úroveň a zvyčajne to bude pacientov stáť tiež vyššie doplatky.
Všeobecná vs. značka
Výskumné štúdie často porovnávajú generiká a značkové lieky z hľadiska toho, ako dobre fungujú a ako dobre sú tolerované. Tieto údaje poisťovne často využívajú na podporu umiestnenia vysoko nákladných liekov na vyššiu úroveň, ak generiká fungujú rovnako dobre. Podobne ho lekári často používajú ako dôkaz pre žiadosti o predbežnú autorizáciu, keď sa obávajú, že generikum nemusí fungovať rovnako dobre ako značka.
Nájdenie formulára vašej zdravotnej poisťovne
Každý platiteľ zdravotnej starostlivosti vám dá k dispozícii svoj receptár, pretože chce, aby ste ho mali a mohli ho používať - vaše nízke vreckové náklady sa zvyčajne premietajú do nízkych nákladov pre vášho platiteľa. Celý vzorec je často k dispozícii na webovej stránke platiteľa, alebo môžete zavolať na číslo zákazníckeho servisu a požiadať ho, aby vám ho poslali poštou.
Rôzni platitelia zdravotného poistenia neuvádzajú rovnaké lieky na rovnakých úrovniach, pretože priradenie jednotlivých úrovní platiteľa závisí od jeho vyjednaných nákladov s výrobcami liekov. Ak platiteľ A môže vyjednať nižšiu cenu konkrétneho značkového lieku, ako vyjedná platiteľ B, potom môže platiteľ A uviesť túto značku na II. Úrovni, zatiaľ čo platiteľ B ju môže uviesť na III. Úrovni.
Nie je neobvyklé, že platiteľ vykoná zmeny vo svojom vzorci alebo presunie drogu z jednej úrovne na druhú. Ak užívate drogu každý deň alebo pravidelne, môžete byť informovaní, keď dôjde k zmene. Počas otvorenej registrácie budete chcieť každý rok skontrolovať, či máte možnosť vykonať zmeny vo svojom pláne pokrytia, aby ste zistili, či sa váš liek posunul vo formulári platiteľa.
Slovo od Verywell
Ak máte základné znalosti o triedach liekov a cenových úrovniach, môžete si so svojím lekárom vybrať liek, ktorý vás bude stáť najmenej. Prezrite si triedu liekov na predpis a nájdite pozíciu svojho lieku vo formulári svojho platiteľa, aby ste sa uistili, že dostanete drogu, ktorú potrebujete, za čo najmenšiu možnú cenu.
