Nemôžeme skutočne inteligentne hovoriť o rakovine prostaty bez pracovných znalostí o krvnom teste PSA. Väčšina ľudí je oboznámená s používaním PSA na diagnostiku rakoviny prostaty v ranom štádiu. Existujú však aj ďalšie dôležité použitia PSA.
skynesher / Getty ImagesRôzne úlohy PSA
PSA hrá veľa rôznych rolí. Najznámejšie je vyšetrenie rakoviny. Používa sa tiež na určovanie štádia mužov, ktorí majú novodiagnostiku. Napríklad muži, ktorí súNízky risk mať PSA pod 10.Stredné riziko muži majú PSA od 10 do 20.Vysoké riziko muži majú hladinu PSA nad 20. PSA sa môže použiť aj na detekciu relapsu rakoviny po operácii alebo ožarovaní. Opakujúce sa ochorenie sa môže správať indolentne alebo môže rýchlo rásť. Zaujímavé je, že miera nárastu PSA, čas potrebný na zdvojnásobenie, poskytuje hlboký vhľad do toho, ako agresívne sa bude rakovina prostaty správať v budúcnosti. Liečba preto môže siahať od pozorovania cez ožarovanie alebo kryoterapiu až po liečbu depriváciou testosterónu pomocou Lupronu, ba dokonca až po chemoterapiu.
Monitorovanie PSA po operácii alebo ožarovaní
PSA je nevyhnutný na detekciu recidivujúceho karcinómu prostaty po operácii alebo ožarovaní. Normálne by po operácii mal PSA klesnúť na nezistiteľnú úroveň. Už malé zvýšenie PSA je známkou možného opätovného výskytu rakoviny. Po ožarovaní, za predpokladu, že sa choroba vylieči, zostáva PSA na neurčito pod 1,0. S radiáciou však existujú aj výnimky. Po prvé, hladiny PSA po ožarovaní často pomaly klesajú, kým dosiahnutie ich najnižšieho bodu trvá niekedy niekoľko rokov. Po druhé, môže dôjsť k dočasnému zvýšeniu PSA, najmä po žiarení typu implantátu semena. Nekancerózne zvýšenia PSA, nazývané „hrbole PSA“, sa môžu vyvinúť po 1 až 4 rokoch, čo vyvoláva zdesenie nad možnosťou opakovania rakoviny. Predpokladá sa, že PSA hrboľ je výsledkom oneskorenej imunitnej reakcie v prostate. Dobrou správou je, že náraz PSA môže byť v skutočnosti spojený s vyššou mierou vyliečenia. Zlou správou je, že nesprávna interpretácia hrčky ako recidívy môže vystrašiť mužov (a ich lekárov), aby zahájili zbytočnú hormonálnu liečbu.
Definovanie rôznych typov relapsov
Keď sa potvrdí recidíva rakoviny, miera zdvojnásobenia PSA naznačuje agresivitu nádoru. Napríklad PSA, ktorého zdvojnásobenie vyžaduje viac ako 12 mesiacov, predstavuje recidívu veľmi nízkeho stupňa - takú, ktorá si nemusí vyžadovať ani liečbu. Na druhej strane rakovina, ktorej zdvojnásobenie si vyžaduje menej ako tri mesiace, sa správa agresívne. Liečba relabujúcej choroby sa v konečnom dôsledku riadi tromi vecami: pôvodnouriziková kategória pred chirurgickým zákrokom alebo ožarovaním (Nízka vs.Stredne pokročilý vs.Vysoký), čas zdvojnásobenia PSA a umiestnenie recidivujúceho karcinómu sa určili čo najlepšie skenovaním alebo tým, čo predpokladá skúsený lekár s karcinómom prostaty.
Čas zdvojnásobenia dohody o podiele na produkcii
Výber liečby je výrazne ovplyvnený mierou nárastu PSA. Napríklad, ak sa PSA zdvojnásobí za menej ako tri mesiace (alebo dokonca za menej ako šesť mesiacov), je pravdepodobne potrebná agresívna kombinovaná liečba liekom Lupron plus ožarovanie (alebo kryochirurgia u mužov predtým liečených ožarovaním). Ak je miera zdvojnásobenia PSA medzi šiestimi a dvanástimi mesiacmi, bol by rozumný menej agresívny prístup k liečbe samotným ožarovaním, samotnou kryochirurgiou alebo prerušovaným Lupronom. Niektorí muži s ochorením s relapsom PSA majú stav, ktorý rastie tak pomaly a nie je potrebná žiadna liečba. To je prípad, keď zdvojnásobenie PSA trvá viac ako rok.
Zdvojnásobenie PSA medzi šiestimi a 12 mesiacmi
Čo situácie „medzi“, keď sa zdá, že recidivujúce ochorenie je lokalizované na prostate alebo fosse prostaty, uzliny sú jasné, pôvodná kategória rizika bola Intermediate-Risk a čas zdvojnásobenia PSA je medzi šiestimi až 12 mesiacmi? Mal by mať muž s rakovinou prostaty lokálnu liečbu samotnú ožarovaním alebo kryoterapiou? A čo občasný Lupron sám? Mali by sme robiť žiarenie s krátkym priebehom Lupronu? Najlepšia odpoveď je, že to naozaj nevieme. V takejto situácii by sa pacienti mali oboznámiť so všetkými možnými vedľajšími účinkami každého z týchto rôznych liečebných postupov. Osobná preferencia je úplne rozumná technika výberu.
Veľmi rýchle časy zdvojnásobenia PSA
Svižný čas zdvojnásobenia PSA, povedzme tri mesiace alebo menej, je silným indikátorom potenciálne život ohrozujúcej situácie. Aj keď môžu byť snímky čisté, liečba by mala byť agresívna. Môže byť potrebné aj použitie neortodoxnej liečby. Možno zvážiť nových agentov, ako sú Zytiga alebo Xtandi. Posledné štúdie tiež naznačujú, že muži majú lepšie prežitie, keď užívajú šesť cyklov Taxoteru spolu s Lupronom.
Pôvodná kategória rizika
Liečba by mala byť vo všeobecnosti agresívnejšia (pozostávajúca z kombinácie žiarenia Lupron a panvových lymfatických uzlín), ak bola pôvodná kategória rizikaVysoké riziko. Liečba by sa mala zamerať na menej agresívny prístup - samotnú kryoterapiu, samotné ožarovanie alebo samotný Lupron - ak pôvodná kategória rizika bolaNízky risk.
Hľadanie polohy rakoviny
Muži so stúpajúcim PSA po operácii alebo ožarovaní by mali spočiatku podstúpiť štandardné zobrazovacie štúdie s cieľom zistiť miesto rakoviny. Bohužiaľ „štandardné“ vyšetrenia ako CT a MRI často nedokážu zistiť opakovanú rakovinu, zvlášť ak je PSA pod 10. Vylepšené PET vyšetrenia s C11 acetátom alebo cholínom dokážu zistiť polohu opakovaného ochorenia s oveľa nižšími hladinami PSA. Bohužiaľ, tieto PET skeny sú tak nové, že poistné krytie nemusí byť dostupné.
Bežne používané „štandardné“ skenovania sú:
- Farebný Dopplerov ultrazvuk alebo viacparametrické MRI je možné použiť na vyhľadanie zvyškového karcinómu v chirurgickej jamke po operácii alebo v prostate u mužov predtým liečených ožarovaním.
- Na kontrolu rozšírenia do panvových lymfatických uzlín sa používajú skeny MRI alebo CT panvy.
- Skenovanie kostí technéciom je starý štandard. Nové PET kostné skenovanie F18 je však výhodnejšie, pretože dokáže zistiť oveľa menšie druhy rakoviny ako kostné skenovanie technéciom.
Keď skenovanie po operácii neukáže žiadne metastázy
Spravidla to boli mužiNízky risk aleboStredné riziko pred chirurgickým zákrokom a u ktorých sa zvýši PSA s časom zdvojnásobenia medzi šiestimi až dvanástimi mesiacmi, bude mať primerane dobrú mieru vyliečenia so záchranným žiarením do fossy prostaty. Alternatívne môžu muži, ktorí sú nervózni z vedľajších účinkov žiarenia, zvážiť potlačenie PSA prerušovaným podávaním Lupronu po dobu šiestich mesiacov. Muži, ktorí majú rýchlejšiu dobu zdvojnásobenia, napríklad do šiestich mesiacov, by pravdepodobne mali mať ožarovanie panvových uzlín v kombinácii s o niečo dlhším trvaním liečby Lupronom, napríklad 12 až 18 mesiacov. Muži, ktorí boliVysoké rizikomali by ste určite zvážiť ožarovanie uzlov s 12 až 18 mesiacmi Lupronu. Mohli by dokonca zvážiť pridanie výkonnejších agentov, ako sú Zytiga, Xtandi alebo Taxotere.
Keď sú skeny čisté po ožiarení
Pre zvýšenie PSA po ožarovaní je jedným z najpopulárnejších prístupov zmrazenie zvyškovej rakoviny v prostate pomocou kryochirurgie. Tento prístup sa stal ešte populárnejším s príchodom lepších skenov, ktoré umožňovali kryochirurgovi robiť tovedľajší výber časť žľazy a liečiť rakovinu skôr fokálnou liečbou, ako liečením celej prostaty. Vedľajšie účinky sohnisko kryoterapia sú v porovnaní so zmrazením celej žľazy oveľa miernejšie a dramaticky menej toxické ako v prípade chirurgického odstránenia prostaty. O chirurgickom odstránení prostaty po ožarovaní by sa takmer nikdy nemalo uvažovať kvôli extrémne vysokej miere inkontinencie a impotencie.
Ďalšou alternatívou v tejto situácii je prerušované podávanie Lupronu. Toto účinne potlačí miestne ochorenie a toto je rozumné zváženie u mužov so zdvojnásobením v priebehu šiestich mesiacov, ak bola pôvodná kategória rizika buďNízky risk aleboStredné riziko. Muži, ktorí majú lokálne relapsy, ale ktorí boli pôvodneVysoké riziko pravdepodobne lepšie poslúži agresívny pokus o vyliečenie choroby pomocou kryochirurgie alebo implantácie semena, než samotné potlačenie choroby samotným Lupronom.
Lupron sám po operácii alebo ožarovaní, keď sú skeny jasné
Ako bolo navrhnuté vyššie, ak boli vyšetrenia dokončené a zdá sa, že miesto relapsu je miestne, muži majú tiež možnosť liečiť relapsové ochorenie liekom Lupron. Samotný Lupron má však rôzne vedľajšie účinky a takmer nikdy nie je liečivý. Aj napriek tomu je kontrola chorôb viac ako desať rokov bežná. Na zníženie vedľajších účinkov sa Lupron môže používať prerušovane. Typický prerušovaný protokol spočíva v liečbe podávanej počas šiestich až 12 mesiacov, po ktorých sa Lupron zastaví. Postupom času sa testosterón zotavuje a PSA začína stúpať. Druhý cyklus Lupronu sa začína, keď PSA stúpne späť na pôvodnú základnú hodnotu PSA, alebo až do rozsahu troch až šiestich, podľa toho, ktorá hodnota je nižšia. Prerušovaný Lupron je štandardným prístupom k riadeniu mužov s relapsom PSA už viac ako 20 rokov. Samotný Lupron je najlogickejší prístup, ak pokus o vyliečenie nie je uskutočniteľný pomocou ožarovania alebo kryoterapie.
Dávať to všetko dokopy
Takže aby som to zhrnul, v priaznivejších situáciách, keď skenovanie naznačuje, že rakovina sa nerozšírila do uzlín, je samotná kryochirurgia alebo samotné ožarovanie rozumné, pokiaľ je priaznivá predchádzajúca kategória rizika a čas zdvojnásobenia PSA. Samozrejme, aj keď skenovanie nevykazuje žiadne metastázy, je potrebné vziať do úvahy možnosť mikroskopických metastáz v panvových uzlinách. Mikroskopické ochorenie je oveľa pravdepodobnejšie u mužov, ktorí majú rýchle zdvojnásobenie PSA alebo ktorí boliVysoké rizikov čase, keď im bola prvýkrát diagnostikovaná rakovina prostaty. V týchto situáciách sa odporúča okrem predĺženého priebehu liečby Lupronom aj profylaktické ožarovanie panvových lymfatických uzlín.
Proces výberu liečby pre mužov s relapsom PSA je zložitý. Proces začína zostavením profilu pacienta pomocou pôvodnej kategórie rizika, času zdvojnásobenia PSA a nálezov zo skenovania. Bohužiaľ, umiestnenie recidivujúcej rakoviny môže zostať neisté aj po vykonaní najlepších skenov. V takom prípade si môže rozsah ochorenia vyžadovať profesionálny „odhad“ na základe času zdvojnásobenia PSA a pôvodnej kategórie rizika. Napriek všetkým týmto ťažkostiam a neistotám je dobrou správou, že je k dispozícii široká škála možností liečby. U väčšiny mužov je možné chorobu liečiť dlhodobo a v niektorých prípadoch ju aj liečiť. Celkový výhľad je optimistický. Aj pre tých, ktorí nie sú vyliečení, bude drvivá väčšina pri liečbe schopná udržať svoje choroby pod kontrolou roky, ak nie desaťročia.
