Čo je minimálne základné pokrytie a prečo je to dôležité?

Možno ste už počuli pojem minimálne základné krytie, a možno viete, že to vyplýva zo zákona o dostupnej starostlivosti (ACA). Ale ak ste ako väčšina ľudí, možno by vás zaujímalo, v čom sa líši od ostatných bežných výrazov, ako napríklad „pokrytie v súlade s ACA“ a „minimálna hodnota“. Poďme sa teda venovať tomu, čo to znamená mať minimálne základné krytie a prečo je to dôležité.

Čo znamená „minimálne základné pokrytie“?

Minimálne základné krytie je definované ako krytie, ktoré sa považuje za prijateľné na splnenie individuálneho ustanovenia o zodpovednosti ACA - alias individuálneho mandátu. Inými slovami, pokiaľ ste mali zavedené minimálne základné krytie od roku 2014 do roku 2018, nepodliehal vám individuálny mandát trestu ACA. Aj keď ste minimálne základné krytie nemali, nepodliehali vám pokuta, ak ste splnili podmienky na udelenie výnimky, ale to nie je to isté ako mať minimálne základné krytie (napríklad ľudia s pokrytím ministerstva zdieľania zdravotnej starostlivosti boli vyňatí z individuálneho mandátu, ale plány ministerstva zdieľania zdravotnej starostlivosti nie sú minimálnym základným pokrytím) .

V roku 2019 a nasledujúcich rokoch bude stále existovať individuálny mandát, avšak za nedodržiavanie už nebude ukladať pokuty, pokiaľ nežijete v okresoch Columbia, New Jersey, Massachusetts, Kalifornia alebo Rhode Island. minimálne základné krytie je stále dôležité, pretože existuje niekoľko okolností, za ktorých musí osoba mať minimálne základné krytie zavedené pred kvalifikačnou udalosťou, aby sa kvalifikačnou udalosťou zabezpečilo špeciálne obdobie registrácie.

A je dôležité si uvedomiť, že pokrytie nemusí nevyhnutne vyhovovať ACA, aby sa mohlo považovať za minimálne základné krytie.

Čo sa považuje za minimálne základné pokrytie?

Existuje celý rad plánov, ktoré sa počítajú ako minimálne základné krytie a ktoré tak uspokojujú individuálny mandát ACA. Ak ste mali od roku 2014 do roku 2018 jeden z nasledujúcich druhov poistenia, považovali ste sa za poistené a nepodlieha vám daňovej sankcii za to, že ste neboli poistení. A ak máte jeden z nich pred niektorou z kvalifikačných udalostí, ktoré si vyžadujú predchádzajúce pokrytie, budete mať nárok na špeciálne obdobie registrácie:

• Krytie poskytované zamestnávateľom vrátane krytia COBRA a zdravotných plánov dôchodcov
• Krytie, ktoré ste získali prostredníctvom výmeny ACA vo vašom štáte
• Pokrytie v rámci základného programu zdravotnej starostlivosti ACA (takéto plány majú iba Minnesota a New York)
• Pokrytie v súlade s ACA, ktoré ste získali mimo burzy (priamo od poisťovateľa alebo prostredníctvom agenta alebo sprostredkovateľa)
• Staré zdravotné plány (plány nadobudli účinnosť po podpísaní zákona ACA v marci 2010, ale predtým, ako prevažná časť ustanovení ACA nadobudla účinnosť v roku 2014). Tieto plány nie sú úplne v súlade s ACA, ale bolo im umožnené zostať v platnosti v mnohých štátoch. Poisťovacie spoločnosti nie sú povinné pokračovať v obnove babičkových plánov a môžu sa rozhodnúť namiesto toho ich ukončiť a poskytnúť poistencom možnosť prepnúť na pokrytie vyhovujúce ACA.
• Zdravotné plány starých otcov (plány boli účinné už pri podpísaní zákona ACA v marci 2010 a odvtedy sa významne nezmenili). Tieto plány nie sú úplne v súlade s ACA, ale môžu zostať v platnosti neobmedzene, v každom štáte. Poisťovatelia majú možnosť ich prerušiť, takže nikdy neexistuje záruka, že tieto plány budú k dispozícii aj naďalej.
• Zdravotné poistenie pre študentov, ktoré je v súlade s ACA, alebo zdravotné poistenie pre samoplatiteľa, ktoré bolo schválené ako minimálne základné poistenie. Všetky zdravotné plány študentov musia byť v súlade s ACAak ich študentom školy poskytuje poisťovňa. Ak si škola zaistí svoj zdravotný plán študentov, pokrytie nemusí byť v súlade s ACA, ale tieto školy sa môžu rozhodnúť, že svoje plány zosúladia s ACA a nechajú si ich certifikovať ako minimálne základné krytie.
• Medicare Part A alebo Medicare Advantage (môžete mať aj Medicare Part B, Medicare Part D alebo plán Medigap, ale nejde o časti, ktoré sa považujú za minimálne základné pokrytie)
• Krytie programu zdravotného poistenia detí (CHIP)
• Väčšina Medicaid pokrytie. Niektoré typy pokrytia liekom Medicaid sa technicky nepovažujú za minimálne základné krytie, vrátane tehotenských liekov Medicaid, lekársky potrebných liekov a CHIP nenarodených detí. Ale podľa nových federálnych pravidiel vydaných v roku 2019 tieto typy krytia spĺňajú požiadavku predchádzajúceho krytia v prípade kvalifikačnej udalosti, ktorá vyžaduje, aby daná osoba mala krytie pred kvalifikačnou udalosťou, aby mala nárok na špeciálne obdobie registrácie. Zloženie: 100% bavlna.
• Pokrytie TRICARE (vojenské), krytie Programu nepriaznivých prínosov pre zdravie a komplexné krytie správy veteránov (VA)
• Utečenecká lekárska pomoc
• Väčšina štátnych vysokorizikových zdrojov (v štátoch, ktoré stále prevádzkujú vysoko rizikové skupiny)

Niektoré typy minimálneho základného krytia sú v súlade s ACA, vrátane plánov sponzorovaných zamestnávateľom platných od začiatku roku 2014 (aj keď sa pravidlá ACA líšia pre veľké a malé skupinové plány) a individuálnych trhových plánov, ktoré vstúpili do platnosti v januári 2014 alebo neskôr.

Ale iné typy minimálneho základného pokrytia nie sú v súlade s ACA alebo neboli prísne regulované ACA. Patria sem plány babičiek a dedkov, vysoko rizikové bazény a Medicare a Medicaid (na niektoré z týchto typov krytia sa vzťahujú niektoré ustanovenia ACA, ale nie do tej miery, do akej sú regulované plány jednotlivcov a malých skupín).

To, že váš plán nespĺňa pokyny pre zhodu s ACA, alebo že je staršie ako ACA, ešte nemusí znamenať, že nejde o minimálne základné pokrytie. Ak máte pochybnosti, overte si to u správcu plánu.

Čo sa nepočíta ako minimálne základné pokrytie?

Všeobecne sa pokrytie, ktoré nie je komplexné, nepovažuje za minimálne základné krytie. Takže plány, ktoré sú určené na doplnenie iného pokrytia alebo na poskytnutie iba obmedzených výhod, sa nepovažujú za minimálne nevyhnutné krytie.

Ak sa spoliehate na jeden z týchto plánov ako na svoje jediné pokrytie, nebudete mať nárok na špeciálne obdobie registrácie, ak sa stretnete s kvalifikačnou udalosťou, ktorá si vyžaduje predchádzajúce pokrytie (väčšina z nich áno). A pravdepodobne budete podliehať ustanoveniu o zdieľanej zodpovednosti, ak žijete v DC, Massachusetts, New Jersey, Kalifornii, Vermonte alebo na Rhode Island.

Príklady plánov, ktoré nepredstavujú minimálne základné pokrytie, zahŕňajú:

• Čokoľvek, čo sa podľa ACA považuje za „vylúčenú výhodu“, čo znamená, že to nie je regulované zákonom o reforme zdravotníctva. Patria sem samostatné zubné a zrakové krytie, plány pevnej zodpovednosti, doplnky k úrazom, plány kritických chorôb, krytie pracovníkov atď. Všeobecne platí, že výnimočné výhody nikdy neboli navrhnuté tak, aby slúžili ako jediný zdroj krytia pre osobu - sú to malo doplniť „skutočný“ plán zdravotného poistenia.
• Krátkodobé plány zdravotného poistenia vrátane krátkodobého krytia ponúkaného nedávno vráteným dobrovoľníkom Peace Corps. Aj keď v mnohých štátoch môžu teraz krátkodobé zdravotné plány trvať až tri roky (vrátane predĺženia platnosti), ukončenie krátkodobého zdravotného plánu nespôsobí stratu špeciálneho obdobia registrácie. Osoba, ktorá stratí krátkodobé pokrytie, by sa teda mohla zaregistrovať do pokrytia vyhovujúceho ACA až do nasledujúceho ročného obdobia otvoreného zápisu.
• Niektoré plány Medicaid s obmedzenými výhodami (pokrytie je obmedzené iba na plánované rodičovstvo alebo iba na starostlivosť súvisiacu s tehotenstvom alebo iba na pohotovostnú starostlivosť atď.). Ako bolo uvedené vyššie, HHS zmenila pravidlá, aby sa tieto plány mohli počítať ako „ "predchádzajúce pokrytie" v situáciách, keď osoba zažije kvalifikačnú udalosť, ktorá si vyžaduje predchádzajúce pokrytie, aby sa spustilo špeciálne obdobie na zápis. Rozdiel je však stále dôležitý, pretože osoba oprávnená iba na pokrytie iných subjektov ako MEC Medicaid má nárok aj na dotácie na prémie na vyrovnanie nákladov na súkromný program zakúpený na burze (ak ich oprávnenie umožňuje), zatiaľ čo osoba oprávnená na minimálne základné krytie Medicaid nebude mať nárok na žiadne dotácie pri výmene.
• Pokrytie AmeriCorps (ale členovia AmeriCorps majú nárok na špeciálne obdobie registrácie - na začiatku aj na konci svojej služby - počas ktorého sa môžu pri výmene svojho štátu prihlásiť do plánu vyhovujúceho ACA)

Znamená minimálna hodnota to isté ako minimálne základné krytie?

Minimálna hodnota a minimálne základné krytie sú výrazy, ktoré boli zavedené v rámci ACA. A hoci znejú podobne, majú rôzny význam.

Ako je opísané vyššie, minimálne základné krytie je krytie, ktoré spĺňa individuálny mandát ACA, a krytie, ktoré spĺňa požiadavky na predchádzajúce pokrytie, keď kvalifikačná udalosť vyžaduje predchádzajúce krytie, aby sa spustilo špeciálne obdobie registrácie.

Minimálna hodnota však súvisí s mandátom zamestnávateľa podľa zákona a s nárokom na dotácie na prémie pri výmene, keď má osoba prístup k plánu ponúkanému zamestnávateľom akejkoľvek veľkosti.

Podľa ACA sú zamestnávatelia s 50 a viac zamestnancami na plný úväzok povinní ponúkať zdravotné poistenie svojim zamestnancom na plný úväzok (30 a viac hodín týždenne). Na splnenie mandátu zamestnávateľa a zabránenie potenciálnym daňovým pokutám existujú dve základné pravidlá, ktoré sa vzťahujú na samotné krytie:

• Poistné musí byť dostupné, čo znamená, že zamestnanca to v roku 2020 nebude stáť viac ako 9,78% príjmu domácnosti, a to iba za pokrytie zamestnancom. (Táto hranica sa zvýši na 9,83% príjmu domácnosti v roku 2021). pri stanovení cenovej dostupnosti sa neberú do úvahy náklady na pridanie členov rodiny do plánu.
• Krytie musí poskytovaťminimálna hodnota, čo znamená, že pokryje najmenej 60% liečebných nákladov pre priemernú populáciu a poskytne „podstatné“ pokrytie stacionárnych a lekárskych služieb.

Aj keď sa od malých zamestnávateľov (menej ako 50 ekvivalentných zamestnancov na plný úväzok) nevyžaduje poskytnutie krytia, mnohí z nich áno.A bez ohľadu na veľkosť zamestnávateľa, ak sa zamestnancovi ponúka krytie, ktoré sa považuje za dostupné (nie viac ako 9,78% príjmu domácnosti v roku 2020 - 9,83% v roku 2021 - iba pre krytie zamestnanca) a ktoré poskytuje minimálnu hodnotu, zamestnanec nemá nárok na dotácie na prémie na vyrovnanie nákladov na individuálny trhový plán pri výmene. Rodinní príslušníci zamestnanca tiež nemajú nárok na dotácie za predpokladu, že sa môžu prihlásiť do plánu sponzorovaného zamestnávateľom - bez ohľadu na to, koľko náklady na zabezpečenie rodiny podľa plánu zamestnávateľa by stáli. Ak by teda zamestnanec a / alebo jeho rodina chceli odmietnuť ponuku krytia zamestnávateľom a získať vlastný súkromne zakúpený program, museli by platiť celú cenu, pokiaľ sa ponuka krytia zamestnávateľom považuje za dostupnú a poskytuje minimálnu hodnotu.

Veľkí zamestnávatelia zvyčajne ponúkajú plány, ktoré poskytujú minimálnu hodnotu, jednak preto, že plány sponzorované zamestnávateľom majú tendenciu byť pomerne robustné, jednak preto, že sa zamestnávatelia chcú vyhnúť trestu mandátu zamestnávateľa. Pokrytie sponzorované zamestnávateľom sa tiež považuje za minimálne základné krytie, ale je zrejmé, že tieto dva pojmy majú odlišný význam.

Minimálne základné pokrytie verzus základné zdravotné výhody

„Základné zdravotné výhody“ je ďalší pojem, ktorý vytvoril ACA a ktorý sa často spája s konceptom minimálneho základného pokrytia (a minimálnej hodnoty). Podstatné prínosy pre zdravie sa týkajú súboru desiatich kategórií pokrytia, ktoré musia byť zahrnuté vo všetkých zdravotných plánoch pre jednotlivcov aj pre malé skupiny s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr.

Všetky individuálne a malé zdravotné plány s účinnosťou od roku 2014 alebo neskôr sa považujú za minimálne základné krytie. A plány malých skupín tiež vyhovujú požiadavkám na minimálnu hodnotu. Ale ako je uvedené vyššie, rozsah plánov, ktoré sa považujú za minimálne základné pokrytie a ktoré poskytujú minimálnu hodnotu, ide oveľa ďalej ako nad rámec individuálnych a malých skupinových plánov v súlade s ACA.

Takže plány, ktoré sú potrebné na zahrnutie pokrytia základných zdravotných výhod, sa tiež považujú za minimálne základné pokrytie (a plány malých skupín tiež poskytujú minimálnu hodnotu). Existuje však veľa plánov, ktoré sa považujú za minimálne nevyhnutné krytie, ktoré nemusí pokrývať základné zdravotné výhody. A zdravotné plány veľkých skupín nie sú potrebné na pokrytie základných zdravotných výhod (hoci väčšina z nich to robí), ale sú povinní spĺňať požiadavky minimálnej hodnoty.