Prekvapivé veci, na ktoré sa nevzťahuje zdravotné poistenie

Možno si neuvedomíte, že tieto bežné veci nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Zistenie, že musíte zaplatiť veľký účet za lekárske ošetrenie, o ktorom ste si mysleli, že bude platiť vaše zdravotné poistenie, môže byť nepríjemným prekvapením. Tu si treba dať pozor.

Porušenie zákona

Rôzne obrázky / UIG / GettyImages

Vaše zdravotné poistenie nemusí platiť za náklady na zdravotnú starostlivosť, ktoré ste zhromaždili pri páchaní niečoho nezákonného. Ak sa jedná o vylúčenie nezákonného činu, znamená to, že ak vaše zdravotné poistenie existuje, znamená to, že vám nebudú hradené náklady na zdravotnú starostlivosť spôsobené vašou účasťou na nezákonnom čine.

Zbaliť účet za pohotovosť vo výške 2 000 dolárov, keď ste sa popálili pri grilovaní na rodinnom pikniku? Je to pravdepodobne kryté.

Získať poplatok 200 000 dolárov z jednotky na popálenie za kritickú starostlivosť po tom, čo ste sa ocitli v ohni s kokainom, ktorý ničí oheň? Ak je vo vašom zdravotnom poistení vylúčený protiprávny čin, tento návrh vám bude doručený.

Niektoré štáty obmedzujú vylúčenia protiprávnych činov a mnohé štáty zakazujú poisťovacím spoločnostiam vykonávať vylúčenia z poistenia na základe toho, že poistený je pod vplyvom omamných látok alebo alkoholu. Ďalšie informácie o tom, či majú poisťovatelia poistenie vo svojom štáte, môžete zistiť u nich. môžu odmietnuť krytie v situáciách, ktoré zahŕňajú nezákonné činy.

Vylúčenia z nezákonných aktov sa všeobecne vzťahujú na tvrdenia, ktoré neúmyselne vyplývajú zo spáchania protiprávneho konania (napríklad riadenie vozidla pod vplyvom alkoholu). Ale lekárska marihuana je príkladom situácie, keď samotný predpis nie je krytý kvôli bažine nad jeho zákonnosťou. Lekárska marihuana je od roku 2020 vo väčšine USA legálna, ale podľa federálnych zákonov je technicky stále nelegálna. Takže to nie je hradené zo zdravotného poistenia, aj keď je to predpísané lekárom a legálne vo vašom štáte.

Cestovné očkovania

Získavate zábery pred exotickou zahraničnou dovolenkou? Vaše zdravotné poistenie nemusí platiť vaše cestovné očkovanie. Zatiaľ čo všetky plány zdravotného poistenia, ktoré nepochádzali z minulosti, sa týkajú vakcín bežne odporúčaných na preventívnu starostlivosť v USA, vakcíny proti tropickým chorobám, ktoré v prípade vášho bydliska nie sú problémom, pravdepodobne nie sú kryté vašim plánom zdravotného poistenia.

Potrebujete tetanový výstrel, pretože ste si na záhrade rezali ruky? Účet je pravdepodobne krytý z vášho zdravotného poistenia.

Potrebujete vakcínu proti žltej zimnici, aby ste mohli ísť splavovať rieku Amazonku? Pripravte sa na to, že si to zaplatíte sami.

Predchádzajúce povolenia nezaručujú platbu zo zdravotného poistenia

Morsa Images / Getty Images

Myslíte si, že získanie predchádzajúceho povolenia od vašej zdravotnej poisťovne na drahé vyšetrenia magnetickou rezonanciou, CT vyšetrením alebo zákrokom znamená, že poisťovňa súhlasila s úhradou faktúry? Zamysli sa znova.

Mnoho zdravotných poisťovní vyžaduje pred vykonaním nákladného testu alebo zákroku predbežnú autorizáciu. Schválené predchádzajúce povolenie však nie je to isté ako schválená žiadosť. Tu je príklad doložky o predchádzajúcom povolení od spoločnosti Cigna:

„Predchádzajúce povolenie nie je zárukou pokrytia služieb. Predchádzajúce povolenie je určením lekárskej nevyhnutnosti a nie je zárukou úhrady škôd. Na refundáciu nárokov môžu mať vplyv rôzne faktory vrátane oprávnenosti, stavu účasti a výhod na čas poskytnutia služby. “

Všetci poisťovatelia majú vo svojom súhrne výhod a poistného krytia zvyčajne nejaký podobný jazyk. Vo väčšine prípadov bude predbežná autorizovaná služba krytá z vášho zdravotného poistenia, aj keď budete musieť zaplatiť všetko, čo je zdieľanie nákladov požadované podľa podmienok vášho plánu. Je však dôležité uvedomiť si, že predchádzajúce povolenie nie je zárukou krytia a nárok je možné zamietnuť aj po predložení poistiteľovi.

Nesprávny stav prijatia do nemocnice: stav pozorovania vs. stav hospitalizácie

Vaše zdravotné poistenie nemusí platiť za pobyt v nemocnici, ak ste boli hospitalizovaný, ale vaša poisťovňa si myslí, že ste mali byť v pozorovacom stave.

Po umiestnení do nemocnice vám bol pridelený stav: Stacionárny alebo Pozorovací.

Pacienti na pozorovaní sú technicky ambulantní, aj keď rovnako ako stacionári zostávajú v nemocnici aj cez noc alebo dokonca dlhšie. Všeobecne platí, že ak váš lekár predpokladá, že budete v nemocnici aspoň dve polnoci, bude sa váš pobyt považovať za lôžkový. Pokiaľ sa však nepýtate, nebudete vedieť, ktorý stav vám bol pridelený.

Váš stav prijatia je pre vašu peňaženku veľmi dôležitý. Ak vaša poisťovňa alebo spoločnosť Medicare zistí, že ste mali byť v stave pozorovania, keď ste boli skutočne prijatí do ústavnej starostlivosti, poisťovňa môže odmietnuť zaplatiť účet za nemocnicu.

Na druhú stranu, ak ste v nemocnici, ste v stave pozorovania, môžete byť zodpovedný za väčší podiel z účtu, ako by ste boli ako v prípade hospitalizácie. To je obzvlášť dôležité pre pacientov Medicare, pretože nemocničná starostlivosť v nemocnici (pokrytá časťou Medicare) má jednu odpočítateľnú položku, ktorá pokrýva až 60 dní v nemocnici, zatiaľ čo ambulantná starostlivosť (pokrytá v časti B Medicare) má spoluúčasť 20% bez obmedzenia z hotových nákladov.

Na druhej strane, ak budete musieť po opustení nemocnice zostať v kvalifikovanom ošetrovateľskom zariadení, Medicare to uhradí, iba ak ste v nemocnici strávili najmenej tri dni ako stacionár pred presunom do kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia. Čas strávený v nemocnici na pozorovaní sa nezapočítava do dní v nemocnici potrebných na aktiváciu pokrytia Medicare pre kvalifikované ošetrovateľské zariadenie.

Získajte viac informácií o stave pozorovania, o tom, ako fungujú pokyny na pozorovanie a prečo to stojí viac.

Ošetrovateľská domáca starostlivosť

Myslíte si, že vaše zdravotné poistenie alebo služba Medicare zaplatí domácu ošetrovateľskú starostlivosť, keď sa nemôžete starať o seba? Zamysli sa znova.

Medicare ani súkromné ​​zdravotné poisťovne neplatia za dlhodobú starostlivosť. Ak nemáte poistenie dlhodobej starostlivosti alebo kvalifikáciu na poistenie Medicaid, budete si musieť zaplatiť za svoj opatrovateľský dom, zariadenie asistovaného života alebo domácu zdravotnú starostlivosť zverenú do starostlivosti (väčšina obyvateľov ošetrovateľského domu má nárok na Medicaid, ktorá platí za väzobnú starostlivosť, keď človek vyčerpá takmer všetok svoj majetok).

To neznamená, že Medicare a zdravotné poisťovne nikdy nebudú platiť za pobyt v opatrovateľskom dome. Spoločnosť Medicare v skutočnosti môže platiť za krátkodobé kvalifikované rehabilitačné služby v opatrovateľskom dome (za predpokladu, že ste boli najmenej tri dni v nemocnici ako stacionár pred presunom do kvalifikovaného ošetrovateľského zariadenia). Neplatí to však za dlhodobé väzobné služby.

Kľúč je tuprečopotrebujete opatrovateľský dom. Ak je cieľom starostlivosti o opatrovateľskú službu rehabilitácia, inými slovami, ak sa snažíte získať späť svoje schopnosti, máte primeranú šancu na opätovné získanie, potom by vaša zdravotná poisťovňa mohla ošetrovateľský ústav na krátky čas zaplatiť. Napríklad vám môže byť povolený pobyt v opatrovateľskom dome po vyčerpávajúcej cievnej mozgovej príhode a intenzívnej fyzickej, pracovnej a logopedickej liečbe, ktorá vám pomôže znovu sa naučiť, ako sa postaviť z miesta na sedenie, kŕmiť sa a čistiť si zuby.

Ak je cieľom pobytu v opatrovateľskom dome čisto opatrovnícka starostlivosť (tj. Skôr pomoc pri každodenných činnostiach, ako snaha získať späť stratené schopnosti a vrátiť sa do svojho domova), potom pobyt v opatrovateľskom dome nie je krytý zdravotným poistením.

Existujú dve významné výnimky. Medicaid, štátny vládny program poistenia pre ľudí s nízkym príjmom, pokrýva dlhodobú domácu ošetrovateľskú starostlivosť pre ľudí s nízkym príjmom bez prostriedkov na ich vlastnú starostlivosť. Mnoho hospicových programov poskytuje možnosť opatrovateľského domu alebo stacionárna starostlivosť o hospicové centrum. Ale keďže hospicové služby sú určené pre nevyliečiteľne chorých ľudí s priemernou dĺžkou života menej ako šesť mesiacov, pravdepodobne nebudete potrebovať túto dávku veľmi dlho, ak na ňu máte nárok.

Zákon o dostupnej starostlivosti obsahoval ustanovenie s názvom CLASS Act (program komunitných asistenčných služieb a podpory v oblasti života), ktoré by ľuďom umožnilo prihlásiť sa do verejného programu, ktorý by poskytoval výhody na pokrytie časti nákladov na dlhodobú starostlivosť. Avšak na jeseň roku 2011, rok a pol po prijatí ACA, federálna vláda vylúčila zákon CLASS kvôli obavám, že nebude mať dlhodobú finančnú životaschopnosť.

Ľudia majú v súčasnosti v zásade tri možnosti krytia dlhodobej starostlivosti: Môžu vyčerpať všetok svoj majetok, potom pravdepodobne splnia podmienky na pokrytie Medicaid, alebo si môžu kúpiť súkromnú politiku dlhodobej starostlivosti, alebo môžu sa spoľahnúť na osobné prostriedky na pokrytie potenciálnych účtov za dlhodobú starostlivosť. Spoliehať sa na zdravotné poistenie (iné ako Medicaid) však nebude fungovať.