Preventívna starostlivosť: Čo je zadarmo a čo nie

Určité typy preventívnej starostlivosti vrátane prenatálnej starostlivosti sú bezplatne hradené zo zdravotných plánov, ktoré nepochádzali z pôvodného stavu.

Hero Images / Getty Images

Vďaka zákonu o dostupnej starostlivosti musia zdravotné poisťovne v USA kryť určitú preventívnu zdravotnú starostlivosť bez toho, aby vyžadovali zaplatenie odpočítateľnej položky, spoluúčasti alebo spoluúčasti. Toto pravidlo sa uplatňuje na všetky plány, ktoré zostali nedotknuté.

Hero Images / Getty Images

Čo sa teda počíta ako preventívna starostlivosť? Tu je zoznam preventívnych služieb pre dospelých, ktoré, ak vám ich odporučí váš lekár, musia byť poskytované bez zdieľania nákladov. Deti majú iný zoznam a existuje aj ďalší zoznam plne pokrytých preventívnych služieb pre ženy. Pokiaľ váš zdravotný plán nie je chránený dedkom (alebo medzi druhmi krytia, ktoré vôbec nie sú regulované zákonom o dostupnej starostlivosti, ako napríklad krátkodobé zdravotné poistenie), všetky služby na týchto zoznamoch budú plne kryté vašim plán, bez ohľadu na to, či ste splnili svoju odpočítateľnú položku.

Krytá preventívna starostlivosť zahŕňa:

Opatrenia na prevenciu rakoviny:

• Súvisiace s rakovinou hrubého čreva: pre dospelých vo veku od 50 do 75 rokov vrátane skríningových kolonoskopií, odstránenia polypov zistených pri skríningovej kolonoskopii a anestéziologických služieb potrebných na vykonanie skríningovej kolonoskopie. Upozorňujeme, že je bežné, že sa pacientom účtuje zdieľanie nákladov, ak sa odstránia polypy, alebo budúce kolonoskopie po objavení polypov v predchádzajúcom teste. A ak sa kolonoskopia robí v spojení s akýmikoľvek príznakmi , bude sa považovať skôr za diagnostickú ako preventívnu, čo znamená, že sa budú uplatňovať pravidelné pravidlá zdieľania nákladov. Je dobré dôkladne prekonzultovať pokrytie kolonoskopiou so svojou zdravotnou poisťovňou, aby ste zaistili úplné pochopenie toho, čo je a nie je zahrnuté v pokynoch pre skríning.
• Súvisiace s rakovinou prsníka:vrátane skríningu mamogramov každé 1 - 2 roky pre ženy nad 40 rokov, genetického testovania a poradenstva pre ženy s vysokým rizikom podľa BRCA a poradenstva pre chemoprevenciu u žien s vysokým rizikom rakoviny prsníka. Rovnako ako v prípade kolonoskopií, aj na mamografy sa vzťahuje nulové zdieľanie nákladov, iba ak sa robia výlučne ako skríningové opatrenie. Ak nájdete hrčku na prsníku a váš lekár chce, aby vám ho skontroloval mamograf, bude sa na ne vzťahovať pravidelné zdieľanie nákladov vášho zdravotného plánu (odpočítateľné, spoločné alebo spoločné poistenie), pretože to bude skôr diagnostický mamograf ako skríning. mamogram.
• Súvisiace s rakovinou krčka maternice:skríning pokrytý raz za tri roky od 21 do 65 rokov; Testovanie DNA na ľudský papilomavírus sa môže namiesto toho uskutočňovať v spojení s testom na papu raz za päť rokov.
• Súvisiace s rakovinou pľúc:skríning fajčiarov alebo tých, ktorí prestali fajčiť za posledných 15 rokov a sú vo veku od 55 do 80 rokov

Opatrenia na prevenciu infekčných chorôb:

• Skríning na hepatitídu C jednorazovo pre kohokoľvek, kto sa narodil v rokoch 1945-1965 a pre každého dospelého s vysokým rizikom
• Skríning na hepatitídu B pre tehotné ženy pri ich prvej prenatálnej návšteve a pre všetkých dospelých považovaných za vysoko rizikové.
• Skríning HIV pre kohokoľvek vo veku od 15 do 65 rokov a pre ostatných s vysokým rizikom.
• Skríning na syfilis u vysoko rizikových dospelých a všetkých tehotných žien.
• Skríning na chlamýdie pre mladé ženy a ženy s vysokým rizikom.
• Skríning kvapavky na ženy s vysokým rizikom.
• Poradenstvo v oblasti prevencie sexuálne prenosných infekcií pre dospelých so zvýšeným rizikom.
• Rutinné imunizácie podľa veku odporúčané pre rok 2006
• COVID-19 (odporúčanie bolo pridané v decembri 2020)
• Hepatitída typu A
• Žltačka typu B
• Herpes Zoster (pásový opar)
• Ľudský papilomavírus
• Chrípka (chrípka)
• Osýpky, príušnice, ružienka
• Meningokokový
• Pneumokokové
• Tetanus, záškrt, čierny kašeľ (čeľusť a čierny kašeľ)
• Varicella (ovčie kiahne)
• Skríning a poradenstvo v oblasti obezity.
• Poradenstvo v oblasti stravovania pre dospelých s vysokým rizikom chronických chorôb.
• Odporúčané preventívne opatrenia týkajúce sa kardiovaskulárnych chorôb vrátane skríningu cholesterolu u vysoko rizikových dospelých a dospelých určitého veku, skríningu krvného tlaku a užívania aspirínu, ak sú predpísané na prevenciu kardiovaskulárnych chorôb (a / alebo prevenciu kolorektálneho karcinómu) u dospelých vo veku 50 až 59 rokov.
• Skríning cukrovky typu 2 pre dospelých s nadváhou vo veku 40 až 70 rokov
• Jedenkrát skríning brušnej aorty na aneuryzmu pre mužov, ktorí niekedy fajčili

Odporúčané užívanie návykových látok a preventívna starostlivosť o duševné zdravie:

• Skríning a poradenstvo pri zneužívaní alkoholu
• Skríning používania tabaku a intervencia pri odvykaní od tabaku pre používateľov tabaku
• Skríning depresie
• Skríning a poradenstvo týkajúce sa domáceho násilia a interpersonálneho násilia pre všetky ženy

Preventívna starostlivosť pre ženy

• Návštevy zdravých žien pre ženy do 65 rokov.
• Skríning osteoporózy u žien nad 60 rokov na základe rizikových faktorov.
• Antikoncepcia pre ženy s reprodukčnou schopnosťou predpísaná poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Patria sem všetky metódy ženskej antikoncepcie schválené FDA, vrátane IUD, implantátov a sterilizácie. Najvyšší súd však v roku 2020 rozhodol, že zamestnávatelia s „náboženskou alebo morálnou výhradou“ proti antikoncepcii sa môžu rozhodnúť, že nebudú poskytovať toto krytie ako súčasť svojho skupinového zdravotného plánu.
• Preventívne služby pre tehotné alebo dojčiace ženy vrátane:
• Skríning anémie
• Podpora a poradenstvo pri dojčení vrátane spotrebného materiálu
• Doplnky kyseliny listovej pre tehotné ženy a ženy, ktoré môžu otehotnieť
• Gestačný skríning cukrovky v 24. a 28. týždni tehotenstva a osoby s vysokým rizikom
• Skríning na hepatitídu B pri prvej prenatálnej návšteve
• Skríning kompatibility Rh pre všetky tehotné ženy a následný skríning, ak je u neho zvýšené riziko
• Rozšírené tabakové poradenstvo
• Skríning močových ciest alebo inej infekcie
• Skríning na syfilis

Kto určuje, na ktoré dávky preventívnej starostlivosti sa vzťahuje?

Kde teda vláda prišla s konkrétnym zoznamom preventívnych služieb, ktoré musia zdravotné plány pokrývať? Kryté služby preventívnej starostlivosti sú veci, ktoré sú:

• V súčasných odporúčaniach Pracovnej skupiny pre preventívne služby USA hodnotené „A“ alebo „B“
• Stanovené v komplexných pokynoch podporovaných Správou zdravotných zdrojov a služieb (HRSA aktualizovala svoje odporúčania týkajúce sa preventívnych služieb pre ženy v roku 2019; aktualizované pokyny sú k dispozícii tu).
• Odporúča Poradný výbor pre imunizačné postupy Centier pre kontrolu a prevenciu chorôb

Všetky vyššie uvedené služby (a na zoznamoch vedených webom HealthCare.gov) vyhovujú aspoň jednému z týchto troch pokynov pre odporúčanú preventívnu starostlivosť. Tieto pokyny sa ale časom menia, takže sa môže časom meniť aj zoznam zahrnutých preventívnych služieb.

Ak existuje konkrétna preventívna starostlivosť, ktorú nevidíte na zozname, pravdepodobne to v súčasnosti lekárski odborníci neodporúčajú. To je prípad skríningu PSA (podľa USPSTF má hodnotenie „C“ alebo „D“). Skríning na vitamín D je ďalším príkladom preventívnej starostlivosti, ktorá sa v súčasnosti neodporúča ( alebo je potrebné ich zahrnúť), ale v súčasnosti je predmetom kontroly USPSTF, takže je možné, že sa odporúčanie v budúcnosti môže zmeniť.

Je tiež dôležité pochopiť, že keď pôjdete k lekárovi na preventívnu starostlivosť, môže poskytnúť ďalšie služby, na ktoré sa nevzťahuje bezplatná dávka preventívnej starostlivosti. Napríklad, ak váš lekár urobí test na cholesterol a tiež kompletný krvný obraz, bude test na cholesterol pokrytý, ale CBC nemusí byť (záleží to na pravidlách vášho zdravotného plánu, pretože nie všetky testy zahrnuté v CBC sú krytie).

A určitá starostlivosť môže byť preventívna alebo diagnostická, v závislosti od situácie. Patria sem napríklad preventívne mamografy, ale váš poisťovateľ vám môže účtovať náklady na zdieľanie nákladov, ak si necháte urobiť diagnostický mamogram, pretože vy alebo váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nájdete zhluk alebo máte osobitné obavy, ktoré by mamograf chcel vyriešiť. Ak máte pochybnosti, poraďte sa vopred so svojím poisťovacím agentom, aby ste pochopili, ako fungujú vaše dávky preventívnej starostlivosti skôr, ako príde návrh zákona.

Preventívna starostlivosť súvisiaca s COVID-19

Pandémia COVID-19 zasiahla svet v roku 2020. Aj keď je obvykle pridávanie krytých preventívnych služieb vyššie opísanými kanálmi spojené s zdĺhavým procesom (ktorý môže trvať takmer dva roky), Kongres rýchlo prijal opatrenia na zabezpečenie toho, aby väčšina plánov zdravotného poistenia plne pokryť náklady na testovanie COVID-19. A legislatíva, ktorú Kongres prijal na jar roku 2020 - dávno predtým, ako boli vakcíny COVID-19 k dispozícii - zabezpečil, že akonáhle budú vakcíny k dispozícii, zdravotné plány, ktoré nebudú chránené dedom, sa budú vzťahovať na vakcína takmer okamžite, bez zdieľania nákladov. Agentúra ACIP v decembri 2020 hlasovala za zaradenie vakcíny COVID-19 do zoznamu odporúčaných vakcín. Zdravotné plány, ktoré nie sú chránené pred dedom, sa musia rozšíriť do 15 pracovných dní (teda skôr, ako bude väčšina Američanov k dispozícii).

Je zrejmé, že náklady na zdravotnú starostlivosť súvisiace s COVID-19 idú nad rámec testovania. Ľudia, ktorí musia byť pre túto chorobu hospitalizovaní, môžu z hotových výdavkov stáť tisíce dolárov, v závislosti od štruktúry ich zdravotného poistenia. Mnoho zdravotných poisťovní sa rozhodlo ísť nad rámec základných požiadaviek a ponúknuť úplné krytie COVID-19liečby, rovnako ako testovanie, na obmedzené časové obdobie. Tieto ustanovenia sa nevzťahujú na plány poistencov, pokiaľ sa zamestnávateľ nerozhodne vzdať sa zdieľania nákladov na liečbu, takže je dôležité osloviť svoj zdravotný plán, presne uvidíte, ako sa nakladá s nákladmi na COVID-19.

Keď váš zdravotný plán nemusí pokrývať preventívnu starostlivosť bez zdieľania nákladov

Ak je vaše zdravotné poistenie starodávnym zdravotným plánom, je možné účtovať za preventívnu starostlivosť zdieľanie nákladov. Pretože zdravotné plány starých rodičov strácajú štatút starých rodičov, ak vykonajú podstatné zmeny v pláne, ktoré si už nemôžu kúpiť jednotlivci ani firmy, časom sa stávajú čoraz menej obvyklými. Stále však existuje značný počet ľudí so starým otcom; medzi pracovníkmi, ktorí majú zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom, je 14% zapísaných do plánov ochrany pred starými otcami od roku 2020. V literatúre o zdravotnom pláne sa dozviete, či je váš plán zdravotného stavu chránený starými otcami. Prípadne môžete zavolať na číslo zákazníckeho servisu na karte zdravotného poistenia alebo sa obrátiť na oddelenie zamestnaneckých výhod.

Ak máte zdravotný plán riadenej starostlivosti, ktorý využíva sieť poskytovateľov, váš zdravotný plán môže účtovať zdieľanie nákladov za preventívnu starostlivosť, ktorú získate od poskytovateľa mimo siete. Ak nechcete platiť za preventívnu starostlivosť, využite poskytovateľa v sieti.

Ak sa váš zdravotný plán považuje za „vylúčený prínos“, nie je regulovaný zákonom o dostupnej starostlivosti, a preto sa od neho nevyžaduje, aby pokrýval preventívnu starostlivosť bez zdieľania nákladov (alebo vôbec). Zahŕňa to krytie, ako sú krátkodobé zdravotné plány, plány pevnej náhrady škody, plány ministerstva zdieľania zdravotnej starostlivosti a plány Farm Bureau v štátoch, kde sú vyňaté z pravidiel poistenia.

Preventívna starostlivosť nie je naozaj zadarmo

Aj keď váš zdravotný plán musí platiť za preventívne zdravotné služby bez toho, aby vám účtovali odpočítateľnú položku, spoluúčasť alebo spoluúčasť, to v skutočnosti neznamená, že sú tieto služby pre vás bezplatné. Váš poisťovateľ zohľadňuje náklady na služby preventívnej starostlivosti pri každoročnom stanovovaní sadzieb poistného.

Aj keď vtedy neplatíte poplatky za zdieľanie nákladovprijímaťpreventívnej starostlivosti sa náklady na tieto služby zahŕňajú do nákladov na vaše zdravotné poistenie. To znamená, že bez ohľadu na to, či sa rozhodnete pre odporúčanú preventívnu starostlivosť, platíte ju aj tak z poplatkov za zdravotné poistenie.