História predpisu a náklady na zdravotné poistenie

Keď sa uchádzate o zdravotné alebo zdravotné poistenie, upisovatelia použijú niekoľko rozsudkov na určenie výšky, ktorú vám budú účtovať, aby vás poistili.

Pretože podľa zákona vás poisťovne už nemôžu odmietnuť poistiť (v zmysle zákona o dostupnej starostlivosti), musia namiesto toho určiť, koľko bude platiť za vašu starostlivosť, čo potom pripočítajú k očakávanému zisku. robiť tiež. Celková suma bude obsahovať vaše poistné na zdravotné poistenie.

Zhromažďovanie lekárskych údajov

Za účelom vykonania týchto úsudkov budú nakupovať údaje z rôznych zdrojov; zhromažďujú sa údaje, ktoré boli zhromaždené o vás a vašom zdraví, o ktorých ste pravdepodobne nikdy nevedeli. Medzi týmito údajmi bude vaša správa Medical Information Bureau, vaše kreditné skóre, história receptov a skóre dodržiavania liekov.

Väčšina z nás netuší, že niekto okrem nás alebo našich lekárov vedie históriu našich receptov. Túto históriu si v skutočnosti môžu kúpiť poisťovatelia a ďalšie od dvoch spoločností. Databáza IntelliScript (produkovaná spoločnosťou s názvom Milliman) a databáza MedPoint (produkovaná spoločnosťou s názvom OPTUMInsight) obe tieto údaje sledujú a potom ich predávajú zdravotným, zdravotným a invalidným poisťovniam a poisťovniam životného poistenia.

Pretože sa informácie týkajú zdravia a starostlivosti jednotlivcov, obidve tieto spoločnosti sú povinné dodržiavať zákony HIPAA. Bez vášho súhlasu nemôžu informácie predávať ani zdieľať. Ak však chcete požiadať o zdravotné poistenie, ste povinní toto povolenie udeliť.

Na zhromaždenie týchto údajov vo forme, ktorú môžu predávať poisťovacím spoločnostiam, zakúpia spoločnosti IntelliScript a MedPoint informácie od Pharmacy Benefits Managers (PBM). PBM sa pohybujú od vašej rohovej lekárne (ktorá je pravdepodobne súčasťou väčšieho reťazca) až po veľké zásielkové lekárne ako ExpressScripts alebo CVS Caremark. Keď vyplníte svoje recepty v ktorejkoľvek z PBM, budú môcť sledovať, kto je váš lekár (a teda aká je jeho špecializácia), aké lieky a dávky vám lekár z nejakého dôvodu predpísal, či už ste vyplnili alebo nie predpis a či bol alebo nebol znovu naplnený.

Z týchto údajov môžu vyvodiť niekoľko záverov:

• Môžu zistiť, aká je vaša diagnóza, alebo aspoň tesná vzdialenosť, a teda či máte (alebo ste mali) akútny problém (ten zmizne) alebo chronický problém (ktorý sa bude občas opakovať alebo vás bude trápiť). zvyšok vášho života).
• Tiež môžu určiť, do akej miery vás vaša diagnóza ovplyvňuje podľa sily dávky alebo podľa toho, ako často si lekár myslí, že ju máte užívať. Akútny problém vás už nemusí trápiť, takže ich to nebude stáť veľa peňazí, ak vôbec. Chronický problém, ako je cukrovka alebo srdcové choroby, dokonca aj len vysoký krvný tlak, sa však časom môže veľmi zdražieť. Keď uvidia chronické problémy, ktoré sú vôbec pokročilé, bude to pre upisovateľov stopa, že musia spoločnosti navrhnúť ešte väčšie náklady a podľa toho zvýšiť vaše poistné.
• Môžu určiť, či máte komorbiditu, čo znamená, že vám viac ako jedna vec nie je v poriadku. Kombinácia zdravotných problémov ich môže stáť ešte viac ako náklady na liečbu každého problému individuálne. Napríklad náklady na súčasné liečenie srdcových chorôb a rakoviny môžu byť nákladnejšie ako liečenie srdcových chorôb u jedného pacienta plus rakovina u iného pacienta.
• Údaje budú odrážať to, ako pravidelne vypĺňate svoje recepty, a teda či ste alebo nie ste ich členom. Toto je informácia podobná informácii predpokladanej skóre FICO pri dodržiavaní liekov, ktorú môžu poisťovatelia použiť na porovnanie. Ak budete dodržiavať, samozrejme, vaše recepty na lieky budú mať náklady, ktoré môžu naplánovať. Môže im však tiež povedať, v závislosti od vašej diagnózy, že problém riadite vy, a preto z krátkodobého hľadiska nebudú vyššie náklady, ktoré sa neočakávajú.
• Poistenci tiež skontrolujú, či vám boli lieky na bolesť predpísané na dlhšiu dobu. Ak ste ich potrebovali pred niekoľkými rokmi, ale nedávno ste pre nich nevyplnili recept, nebudú tu žiadne ďalšie výdavky. Ale ak v súčasnosti užívate tabletky proti bolesti a ak sa dávkovanie zvýšilo buď silou alebo frekvenciou, bude to pre upisovateľov varovný signál, že musia zvýšiť náklady na vaše poistné. Môžu sa pokúsiť posúdiť, či napríklad zneužívate drogy. Alebo sa môžu rozhodnúť, že vám naúčtujú viac poplatkov za ešte väčšie problémy, ktoré môžu vyplynúť z toho, že budete aj naďalej vyhľadávať starostlivosť o svoju bolesť alebo ešte viac výdavkov na lieky proti bolesti.

Môžu existovať aj ďalšie závery, ktoré tieto spoločnosti vyvodzujú z použitia histórie vašich lekárskych predpisov. Postupom času, keď budú k dispozícii ďalšie a ďalšie informácie z ďalších zdrojov, ako sú napríklad karty vernostných odmien, upisovatelia posúdia ďalšie aspekty toho, ako vediete svoj život, a podľa toho stanovia cenu ich poistného.

Ochrana pacienta

Bohužiaľ nie je dôležité, či sú ich závery a úsudky správne alebo nie. A náklady pre vás budú vychádzať z týchto záverov, bez ohľadu na to, ako by sa mohli mýliť.

Existuje len málo alebo nič, čo by pacienti mohli urobiť, aby sa chránili pred týmito informáciami, s výnimkou ubezpečenia, že údaje o histórii predpisovania sú správne. Pretože sa IntelliScript aj MedPoint používajú na stanovenie nákladov na vaše poistenie, musia zo zákona dodržiavať zákon o spravodlivých úverových správach (FCRA). To znamená, že rovnako ako vaše kreditné skóre, môžete požiadať o kópiu svojej lekárne. správu o histórii zadarmo od ktorejkoľvek z týchto organizácií raz ročne alebo v okamihu, keď ste odmietnutí pre životné alebo invalidné poistenie.

Získajte svoje lekárske záznamy

Je logické, že ak ste na trhu so zdravotným poistením, zaobstarajte si kópiu svojich lekárskych záznamov (všetky záznamy, nielen svoju farmaceutickú históriu), starostlivo ich skontrolujte a opravte prípadné chyby.