Za posledných päť rokov bolo k dispozícii päť nových spôsobov liečby predlžujúcich život - Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo a Jevtana. Našťastie zostávajú účinné aj staré pohotovostné režimy ako ožarovanie, Lupron a Taxotere. Rakovina prostaty všeobecne postupuje pomerne pomaly, čo znamená, že úmrtnosť je možné oddialiť na veľmi dlhé obdobie.
Kay Chernush / Getty Images
Napriek všetkým týmto nádejným aspektom každoročne podľahne rakovine prostaty 28 000 mužov. Vo väčšine prípadov dochádza k úmrtnosti, pretože rakovina sa nakoniec stane rezistentnou na všetky štandardné spôsoby liečby uvedené vyššie. Ak k tomu dôjde, ďalším logickým krokom je zvážiť liečbu mimo označenia, napríklad lieky, ktoré sú schválené FDA pre iné typy rakoviny, napríklad rakovinu obličiek alebo pľúc. Problém je urobiť najlepší výber z toľkých možností.
Agenti mimo označenia: Príbeh pacienta
Hľadanie efektívneho agenta mimo označenia môže mať veľkú výplatu, ak budete mať šťastie. Z pohľadu FDA sa schválený liek môže používať na neschválené použitie, keď sa poskytovateľ zdravotnej starostlivosti domnieva, že je to pre jeho pacienta medicínsky vhodné, či už preto, že na liečbu daného stavu neexistuje schválený liek alebo preto, že pacient vyskúšal všetky liečby bez videnia výsledkov.
Dovoľte mi uviesť Billov príbeh. Prvýkrát mu bola diagnostikovaná koncom roku 2010 s PSA 4,2 a Gleasonovým skóre 3 + 4 a bol liečený chirurgickým zákrokom na odstránenie prostaty. Prvým znakom ďalších problémov bolo, že jeho správa o patológii preukázala rakovinu za okrajom prostaty. Jeho skóre Gleason sa tiež zvýšilo na 4 + 5 = 9 a jeho PSA nikdy neklesol na nulu po odstránení prostaty.
Bill podstúpil ožarovanie nasmerované do oblasti tela, kde bývala prostata, ale hodnoty PSA zostali nízke iba na krátky čas. Potom nasadil Lupron, ale jeho nádor sa do roka stal rezistentným. Počas nasledujúcich troch rokov bol liečený vyššie uvedenými liekmi, Provenge, Zytiga, Xtandi a Taxotere. Neskôr v tom roku sa jeho rakovina rozšírila do celej kostnej drene. Liečba Xofigom sa začala. Bill, bohužiaľ, vyvinul progresívne zlyhanie kostnej drene, bežný vývoj u mužov s nekontrolovaným karcinómom prostaty. Jeho produkcia červených krviniek bola natoľko narušená, že mohol zostať nažive iba s mesačnými transfúziami krvi. Keď bolo Xofigo zastavené, PSA stúpla na viac ako 120. Billova šanca na život ďalších šesť mesiacov bola menej ako jeden z 10.
Bill začal s liekom, ktorý nebol schválený, s názvom Mekinist. Mekinist je pilulka, ktorá je schválená FDA na liečbu metastatického melanómu. Pretože použitie na rakovinu prostaty (použitie mimo označenia) nie je kryté poistením, Bill si kúpil tabletku sám za cenu 10 000 dolárov mesačne. Jeho investícia sa však vyplatila. Štyri roky po stanovení diagnózy klesol Billeho PSA na 18,96, jeho kostná dreň začala znovu fungovať a už nepotreboval ďalšie krvné transfúzie.
Billovo zdravie sa natoľko zlepšilo, že sa vrátil do zamestnania na plný úväzok a v nasledujúcich dvoch rokoch dokonca podnikal s rodinou časté výlety do Európy a na rôzne miesta v USA. Mekinista bol dobre tolerovaný bez akýchkoľvek významných vedľajších účinkov. Bohužiaľ, jeho rakovina prostaty sa nakoniec stala odolnou voči Mekinistovi a rakovina začala postupovať. Naše ďalšie intenzívne úsilie nájsť ďalšiu magickú guľku mimo označenia bolo neúspešné a chorobe podľahol šesť rokov po diagnostikovaní.
Bill’s Mekinist bol neuveriteľne šťastný výber. Po preukázaní takej veľkej reakcie na rakovinu bol dokonca schopný presvedčiť svoju poisťovňu, aby náklady pokryla. Dosiahnutie remisie rakoviny v takom neskorom štádiu ochorenia je skutočne pozoruhodné a je dôkazom priekopníckych produktov vyvíjaných vo farmaceutickom priemysle. Vzhľadom na to, že sa vyvíja veľa nových agentov, zvyšuje sa šanca na šťastie, ako sa opakuje v prípade Billa.
Genetické testovanie: prostriedok na inteligentný výber
Problém teraz spočíva v tom, že existuje veľké množstvo nových liekov schválených pre všetky rôzne typy rakoviny. Ako viete, ktorého agenta si zvoliť? Mekinist bol súdený u iných pacientov s rakovinou prostaty bez toho, aby poznal výhody, ktoré mal Bill. To nie je prekvapujúce vzhľadom na to, že rakovina prostaty nie je jediným ochorením. Dlho sme pozorovali veľké rozdiely v tom, ako pacienti reagujú na rôzne látky. Existuje však ďalšia oblasť rýchleho technologického pokroku, ktorá nám môže pomôcť triediť pacientov na konkrétne terapie. Príchod genetického testovania nádorových buniek môže konečne ukončiť éru náhodného výberu liečby.
Cieľom je zvoliť liečbu identifikáciou genetického profilu rakovinových buniek sekvenovaním génov. Nekontrolovaný bunkový rast, „rakovina“, je výsledkom nesprávneho chovania génov. Špecifické mutované gény, ktoré súvisia s bunkovým rastom, sa môžu uzamknúť v polohe „zapnuté“. Tieto mutácie je možné identifikovať génovým sekvenovaním. Bolo identifikovaných viac ako 50 génov, ktoré zlyhávajú pri rakovine prostaty. Genetická analýza nádorového tkaniva ukazuje, že v priemernej rakovinovej bunke sú mutované asi štyri gény. Počet zistených zlých génov sa však môže pohybovať od jedného až po viac ako 10.
Aj keď znie prísľub tohto druhu „inteligentného“ výberu, stále existuje množstvo výziev, ktoré treba prekonať. Génové sekvenovanie dokáže dôsledne identifikovať nesprávne fungujúce gény podľa názvu, ale nie vždy to je skutočná funkcia génu. Keď poznáme túto funkciu, často nemáme konkrétny liek na potlačenie problému, ktorý gén vytvára. Aj keď existuje aktívny liek na liečbu špecifického nefunkčného génu pri inom type rakoviny, neexistuje záruka, že jeho podávanie bude účinné aj pri rakovine prostaty.
Napríklad sa predpokladá, že Mekinist je účinný pri inhibícii cesty zvanej MAPK. Existuje niekoľko génov na ceste MAPK bežne inhibovaných Mekinistom, napríklad MEK 1. Jedným z génov dráhy MAPK, ktorý je v niektorých prípadoch rakoviny prostaty dysregulovaný, je gén tzv.GNAS. Zatiaľ však nemáme údaje, ktoré by dokazovali, že liek Mekinist bude účinný u pacientov s rakovinou prostatyGNAS.
Metódy genetického testovania
Naše skúsenosti s biopsiou na získanie nádorových buniek z kosti na genetické testovanie u pacientov s rakovinou prostaty boli úspešné iba u približne polovice pacientov, u ktorých sme sa pokúsili vykonať biopsiu. Až donedávna bola kostná biopsia jediným spôsobom prístupu k genetickému materiálu v nádorových bunkách. Kostná biopsia je však ťažkopádna a nepohodlná a vyžaduje si ihlu s veľkým otvorom. Našťastie technológia pokračuje v pokroku neustále sa zrýchľujúcim tempom. Posledným prielomom je objav, že nádorová DNA uvoľnená do krvi z umierajúcich rakovinových buniek sa dá zistiť a otestovať krvným testom.
Testovanie DNA v krvi je oveľa jednoduchšie ako vykonávanie kostnej biopsie. Okrem faktora pohodlia je DNA v krvi a zložený DNA uvoľnenej zo všetkých nádorov v tele. Genetický materiál pochádzajúci z biopsie jedného nádoru často nehovorí celý príbeh, pretože rakovina je natoľko geneticky nestabilná, že rôzne miesta rakoviny od toho istého pacienta môžu byť geneticky odlišné.
Krvný test na DNA tumoru je teraz komerčne dostupný. V súčasnosti vykonáva test niekoľko spoločností, vrátane Guardant Health a Foundation Medicine. Test Guardant360 špecificky testuje 70 najbežnejších mutácií pozorovaných pri rakovine. Uskutočnili sa štúdie na testovanie, či sa abnormálne gény zistené v krvi zhodujú s abnormálnymi génmi zistenými tradičnou biopsiou nádoru u rovnakého pacienta. Zdá sa, že krvný test funguje veľmi dobre.
Po zistení abnormálneho génu
Vráťme sa teda k našej hlavnej téme využívania geneticky získaných informácií na výber liečby rakoviny mimo štítku u mužov s rakovinou prostaty, ktorí vyčerpali svoje možnosti liečby schválené FDA. Keď sa zistí abnormálny gén, existujú v zásade štyri možné výsledky:
- S týmto konkrétnym abnormálnym génom pre rakovinu nie je spojená žiadna známa terapia.
- Pre tento špecifický gén existuje liečba rakoviny prostaty schválená FDA
- K dispozícii je liečba schválená FDA, ktorá funguje na iný typ rakoviny (pľúca, obličky, melanóm atď.), Ktorá môže mať protirakovinovú aktivitu pri rakovine prostaty s touto špecifickou génovou abnormalitou.
- V klinických skúšaniach s rakovinou prostaty alebo s iným typom rakoviny sa hodnotia nové látky, ktoré hodnotia túto špecifickú genetickú abnormalitu. Pacienti, ktorí majú tento typ mutácie, môžu s väčšou pravdepodobnosťou odpovedať na toto konkrétne činidlo vzhľadom na známy spôsob pôsobenia tohto činidla.
Ak uvedieme vyššie uvedené v praxi, prvé dva výsledky pacientom veľmi nepomôžu. Konkrétne, pokiaľ ide o druhý výsledok, väčšina pacientov, ktorí podstúpia genetické testy na rakovinu prostaty, už vyčerpala možnosti liečby súvisiace s rakovinou prostaty súvisiace s FDA. Tretím a štvrtým výsledkom sú výsledky, ktoré môžu poukazovať na typ terapie, ktorý by sa inak stratil na pozadí množstva voliteľných možností, ktoré sa majú zvážiť.
Vplyv Mekinistu na Billovu životnosť a kvalitu života bol skutočne ohromný. V tejto chvíli nevieme, či k jeho vynikajúcej odpovedi došlo v dôsledku poruchy funkcie GNAS, iného génu alebo špecifickej kombinácie génov. Avšak teraz, s ľahkým prístupom k genetickým informáciám prostredníctvom krvných testov, sa budeme môcť dozvedieť, ktoré liečby pravdepodobne vyvolajú odpoveď na rakovinu na základe špecifického genetického profilu každého pacienta.
.jpg)
