Aká je trvalá odpoveď na liečbu rakoviny?

Termín trvalá odpoveď na liečbu rakoviny sa v súčasnosti používa pomerne často, ale pre ľudí žijúcich s rakovinou môže byť veľmi mätúci. Neexistuje štandardizovaná definícia, ale zvyčajne sa odkazuje na odpoveď na liečbu, ktorá je oveľa dlhšia, ako sa očakávalo u metastatického (štádium 4) solídneho nádoru (ako je rakovina pľúc, rakovina prsníka atď.). Zatiaľ čo trvalé odpovede boli pozorované zriedka. pri iných spôsoboch liečby viedlo použitie imunoterapeutických liekov na liečbu rakoviny k oveľa väčšiemu počtu týchto reakcií.

Trvalá odpoveď: definícia a význam

Neexistuje všeobecne akceptovaná definícia trvalej odpovede, aj keď sa tento pojem začal v onkológii široko používať. Najčastejšie sa jedná o predĺženú odpoveď na liečbu metastatického (štádia 4) solídneho nádoru, ktorá presahuje typ odpovede, ktorá sa obvykle pozoruje pri liečbeakýkoľvekliečby. Niektorí lekári svojvoľne stanovili toto časové obdobie na najmenej jeden rok.

Nie každý, kto je liečený imunoterapeutickými liekmi, získa trvalú odpoveď, ktorá stále zostáva skôr výnimkou ako pravidlom. Ďalším pojmom sú výnimoční respondenti, ktorí označujú ľudí, ktorí reagujú na liečbu spôsobom, ktorý presahuje to, čo by onkológovia predpovedali na základe minulých skúseností s rakovinou.

Na účely výskumných štúdií boli prijaté rôzne pracovné definície, aj keď sa môžu vyskytnúť ľudia, ktorí majú trvalú odpoveď, aj keď tieto popisy nespĺňajú. Napríklad v jednej štúdii vedci definovali trvalú odpoveď tak, že mali prežitie bez progresie, ktoré bolo najmenej trojnásobné oproti mediánu prežívania bez progresie u všetkých pacientov liečených rovnakým liekom v rovnakom klinickom skúšaní po dobu šiestich mesiace a viac.

Kedy sa používa termínová odpoveď?

Váš onkológ môže používať výraz trvalá odpoveď, keď hovorí o tom, ako ste na tom s liekmi na imunoterapiu. Tento termín sa tiež často používa ako koncový bod v klinických štúdiách. Medzi ďalšie podobné výrazy, ktoré môžete vidieť, patrí dĺžka klinického prínosu (ako dlho sa zdá, že liek udržuje rakovinu na uzde) alebo trvanlivosť lieku (aká pravdepodobná bude pravdepodobnosť, že bude mať liek trvalú odpoveď).

Trvalá odpoveď vs. remisia

Mnoho ľudí si kladie otázku, aký je rozdiel medzi trvalou reakciou a remisiou. Remisia môže byť buď úplná (bez známok nádoru), alebo čiastočná (zmenšenie veľkosti nádoru o 30% alebo viac). Rakovina nemusí byť úplne odstránená, aby mohla byť kvalifikovaná ako trvalá odpoveď.

Durable Response vs. Cure

Otázka, na ktorú v súčasnosti nie je možné odpovedať, je, či trvalá odpoveď, aspoň v niektorých prípadoch, môže predstavovať liečbu.

Zatiaľ čo rakovinu v počiatočnom štádiu možno liečiť a nikdy sa neopakovať (napríklad chirurgickým zákrokom a chemoterapiou), dá sa takmer vždy očakávať, že dôjde k progresii (a viesť k smrti) bez liečby. Skutočnosť, že niektoré metastatické tuhé nádory zostali na uzde po liečbe imunoterapiou (aj po ukončení liečby), naznačuje, že prinajmenšom v niektorých prípadoch sa nádory nemusia nikdy vrátiť (t. J. Vyliečiť). Je však ešte príliš skoro vedieť, ako dlho vydrží predĺžená trvalá odpoveď.

Najdlhšie dostupné údaje, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, sú údaje o použití Yervoya na melanóm. V jednej štúdii celková krivka prežitia (počet ľudí prežívajúcich po liečbe) dosiahla po troch rokoch plató 21%, čo pretrvávalo s následným sledovaním až 10 rokov. Zhruba každý piaty človek dosiahol trvalú odpoveď tak dlho.

V inej štúdii, ktorá sa zaoberala trojročným prežívaním u ľudí s melanómom liečených Keytrudou (pembrolizumab), viedlo vedcov k veľmi nízkemu riziku relapsu po úplnej remisii lieku záver „Pacienti s metastatickým melanómom môžu mať po ukončení liečby trvalú úplnú remisiu. pembrolizumabu a nízky výskyt relapsu po mediáne sledovania približne dvoch rokov od ukončenia liečby poskytuje nádej na vyliečenie niektorých pacientov. ““

Mechanizmus

Imunitný systém je naprogramovaný na boj proti rakovine. Problém nastáva, keď rakovinové bunky vylučujú látky alebo menia normálne bunky vo svojom okolí tak, že sa môžu „skrývať“. Inhibítory kontrolných bodov fungujú zjednodušene tak, že odstránia „masku“ z rakovinových buniek, aby ich imunitný systém dokázal rozpoznať a potom na ne zaútočiť.Pretože imunitný systém dokáže (aj keď u menšiny pacientov) po liečbe lepšie rozpoznať rakovinové bunky, má zmysel, že bude fungovať aj po vysadení liekov. V skutočnosti sa predpokladá, že zriedkavý výskyt spontánnej remisie rakoviny funguje týmto spôsobom.

V tejto teórii sa nachádzajú problémy, ktoré môžu viesť k opätovnému výskytu rakoviny aj po trvalej reakcii. Rakovinové bunky neustále vyvíjajú nové mutácie vrátane mutácií rezistencie, ktoré im umožňujú uniknúť z liečby rakoviny alebo detekcie imunitným systémom. Je tiež možné, že odpoveď imunitného systému môže byť jednoducho nedostatočná (vyčerpanie T-buniek) na to, aby pokračovala v boji proti rakovinovým bunkám.

Jedinečné pojmy spojené s imunoterapiou

Trvalé odpovede nie sú jediným typom javov, ktoré sa pri liečbe imunoterapiou vyskytujú oveľa viac ako pri iných spôsoboch liečby (alebo v niektorých prípadoch iba pri imunoterapii).

Inhibítory kontrolných bodov fungujú tak, že imunitnému systému v podstate umožňujú vidieť rakovinové bunky, ale tento proces (naučiť sa rozpoznávať, zhromaždiť „armádu“ buniek a potom zaútočiť na rakovinu) nejaký čas trvá. Na rozdiel od rýchleho zníženia veľkosti nádoru, ktoré sa niekedy pozoruje pri chemoterapii, sa môže zdať, že imunoterapeutické lieky určitý čas nefungujú.

Pseudoprogresia

Nádory môžu nejaký čas naďalej rásť, alebo sa aspoň zdá, že v niektorých prípadoch pribúdajú a postupujú. Koncept pseudoprogresie s imunoterapiou (zdanie, že rakovina narástla na zobrazovacích skeneroch, kým skutočne reaguje) môže byť pre ľudí, ktorí dostávajú tieto liečby, veľmi mätúci a je dôvodom, prečo sa v nich často pokračuje, aj keď nie je k dispozícii rýchla odpoveď.

Pri pohľade pod mikroskopom môžu byť tieto nádory obklopené imunitnými bunkami a v niektorých prípadoch, aj keď nádor vyzeral na snímke počítačovou tomografiou (CT), zväčša to, čo bolo vidieť, boli imunitné bunky, nie nádor.

Hyperprogresia

Na rozdiel od normálnej progresie (progresia rakoviny, ktorá sa očakáva, ak nereaguje na liečbu), sa môže hyperprogresia s imunoterapiou vyskytnúť neobvykle.

Pokračujúca odpoveď po ukončení liečby

Najčastejšie sa pri vysadení liekov, ako sú cielené terapie, začne znovu zväčšovať rakovina, aj keď sa zdalo, že je v úplnej remisii. Naproti tomu nie je teraz nezvyčajné, že pokročilý solídny nádor zostáva v remisii po ukončení užívania inhibítorov kontrolného bodu. Kedy je však možné tieto lieky bezpečne vysadiť, nie je isté. (Ostatné typy liečby metastatických solídnych nádorov zvyčajne pokračujú, kým nádor neustúpi.)

Disociované odpovede

Ďalším typom odpovede pozorovanej pri imunoterapeutických liekoch (ale oveľa menej často pri iných spôsoboch liečby) sú fenomény disociovaných reakcií. To znamená, že niektoré oblasti nádoru (alebo metastázy) sa môžu pri liečbe zmenšovať, zatiaľ čo iné oblasti môžu naďalej rásť. To bolo pre mnohých ľudí mätúce, pretože niekedy sa na potlačenie tých oblastí, ktoré pokračujú v raste, zatiaľ čo pokračuje v liečbe imunoterapiou, používa lokálna liečba (napríklad ožarovanie).

Typy a liečby rakoviny a trvanlivé odpovede

Trvalé odpovede na liečbu metastatických solídnych nádorov nie sú jedinečné pre imunoterapeutické lieky (zriedka sa vyskytujú pri chemoterapeutických liekoch atď.), Ale sú oveľa bežnejšie u týchto liekov. Napríklad štúdia z roku 2019 zameraná na ľudí s rakovinou pľúc zistila, že trvalé odpovede boli častejšie u ľudí liečených inhibítormi kontrolných bodov, ale vyskytli sa aj u ľudí liečených niektorými inými skupinami liekov (napr. Chemoterapeutické lieky, cielené terapie).

Je dôležité si uvedomiť, že inhibítory kontrolných bodov sú iba jedným typom imunoterapie, triedou liečby, ktorá zahŕňa aj onkolytické vírusy, terapiu T-bunkami CAR a oveľa viac.

Pretože v súčasnosti existuje toľko rôznych liekov proti rakovine, je užitočné uviesť zoznam liekov, ktoré sa považujú za inhibítory kontrolných bodov. Sú rozdelené do troch rôznych kategórií.

Inhibítory PD-1 (programovaný proteín bunkovej smrti 1)

• Opdivo (nivolumab)
• Keytruda (pembrolizumab)
• Libtayo (cemiplimab)

Inhibítory PD-L1 (programovaný ligand smrti 1)

• Tecentriq (atezolizumab)
• Bavencio (avelumab)
• Imfinzi (durvalumab)

CTLA-4 (cytotoxický proteín spojený s T lymfocytmi 4)

• Yervoy (ipilimumab)

Typy rakoviny a trvalé odpovede

Trvalé odpovede na imunoterapiu sa v súčasnosti pozorujú u mnohých rôznych typov metastatického karcinómu, vrátane:

• Melanóm
• Nemalobunkový karcinóm pľúc
• Rakovina obličiek (karcinóm obličiek)
• Rakovina hlavy a krku
• Rakovina močového mechúra
• Hodgkinov lymfóm
• Karcinóm z Merkelových buniek
• Trojitý negatívny karcinóm prsníka
• Glióm
• Žiaruvzdorná rakovina krčka maternice
• Kolorektálny karcinóm (s nestabilitou mikrosatelitov)
• Rakovina pažeráka

Prediktory trvalej odpovede

Pretože dosiahnutie trvalej odpovede je najbližšou vecou, ​​ktorú v súčasnosti máme k „liečbe“ najpokročilejších druhov rakoviny, hľadali vedci spôsoby, ako určiť, kto bude mať pravdepodobne trvalú odpoveď pri liečbe imunoterapiou. Bohužiaľ neexistuje jediný test alebo súbor faktorov, ktoré by mohli spoľahlivo predpovedať pre určitých ľudí, ktorí budú na tieto lieky reagovať alebo budú mať trvalú odpoveď. Existuje však niekoľko faktorov, ktoré naznačujú, že tieto lieky budú účinnejšie.

Mutačné zaťaženie

Termín „mutačná záťaž“ sa týka počtu mutácií v rakovine. Väčšina druhov rakoviny nemá jedinú mutáciu, ale namiesto toho môže mať až stovky mutácií, ktoré sa vyskytujú v procese rakovinovej tvorby bunky alebo v priebehu následného rýchleho rastu bunky.

Vyššia mutačná záťaž je spojená s odpoveďou na imunoterapeutické lieky, existuje však veľa variácií. Niektoré nádory s nízkou mutačnou záťažou môžu dobre reagovať, zatiaľ čo niektoré s vysokou mutačnou záťažou nemusia reagovať vôbec. To, že vysoké mutačné zaťaženie bude korelovať s odpoveďou (a potenciálom trvalej odpovede), má zmysel. Teoreticky by viac mutácií v nádore malo umožniť, aby sa javil „menej ako ja“, a teda aby ho imunitný systém ľahšie „videl“.

V prípade rakoviny pľúc býva zaťaženie mutáciami nádorov oveľa vyššie u ľudí, ktorí fajčia ako nikdy nefajčiari, a trvalé odpovede na liek Opdivo (definované ako živé päť rokov po začiatku liečby liekom Opdivo pre metastatický karcinóm pľúc) boli oveľa bežnejšie u súčasní alebo bývalí fajčiari (88%) ako nikdy nefajčiari (6%).

Expresia PD-L1

Expresia PD-L1 sa meria u niektorých druhov rakoviny na nádore s cieľom predpovedať, či bude imunoterapia účinná. Ľudia, ktorí majú nádory, ktoré exprimovali PD-L1 v 1% alebo viac nádorových buniek, mali väčšiu pravdepodobnosť trvalej odpovede (70%) ako tí, ktorí mali expresiu PD-L1 menej ako 1%.

Napriek tomu, že expresia PD-L1 koreluje s odpoveďou, niektorí ľudia s veľmi nízkou expresiou PD-L1 na tieto lieky reagovali pozoruhodne dobre a výber toho, kto má liečiť na základe expresie PD-L1, by vylúčil niektorých ľudí, ktorí by mohli mať vynikajúcu odpoveď (to by je pravdepodobne nemožné pri akejkoľvek inej v súčasnosti dostupnej liečbe).

Odpoveď vs. progresia pri imunoterapii

Nie je prekvapením, že ľudia, ktorí reagujú na imunoterapeutické lieky (ich nádor sa začína zmenšovať alebo zmenšujú úplne), majú väčšiu pravdepodobnosť trvalej odpovede. Ľudia, ktorí mali aspoň čiastočnú odpoveď na tieto lieky (veľkosť nádoru sa zmenšila o 30% alebo viac), mali oveľa väčšiu pravdepodobnosť trvalej odpovede (75%) ako ľudia, ktorých nádory pri liečbe týmito liekmi progredovali (12%) .

Keď liečba vedie k úplnej remisii, pravdepodobnosť trvalej odpovede je pomerne vysoká, aspoň pri melanóme. Štúdia zameraná na ľudí s metastatickým melanómom liečených Yervoyom zistila, že 96% ľudí, ktorí mali úplnú metabolickú odpoveď po jednom roku (žiadny dôkaz rakoviny na základe pozitrónovej emisnej tomografie [PET]), zostal bez rakoviny aj po liek bol vysadený.

Pod mikroskopom je pravdepodobnejšie, že rakovina, ktorá má väčší počet lymfocytov infiltrujúcich nádor, reaguje na imunoterapiu (inhibítory kontrolných bodov).

Slovo od Verywell

Diagnostikovať rakovinu je ako učiť sa nový jazyk a pri imunoterapii ide väčšinou o jazyk, o ktorom onkológovia a vedci pred desiatimi rokmi nepočuli. Dozvedieť sa viac o svojej rakovine, vašich liečebných postupoch a o tom, ako tieto terapie fungujú, vám môže nielen pomôcť cítiť viac pod kontrolou svoju cestu, ale niekedy môže mať vplyv aj na výsledky.

Dosiahli sme čas, v ktorom liečba rakoviny postupuje tak rýchlo, že ľudia trpiaci rakovinou sú často viac oboznámení s dostupnými spôsobmi liečby a klinickými skúškami pre ich konkrétny typ a podtyp rakoviny ako komunitní onkológovia, ktorí liečia všetky typy rakoviny. Nezabudnite klásť otázky a zvážte získanie druhého posudku u lekára, ktorý sa špecializuje na váš typ rakoviny. Skutočnosť, že sa učíte o trvalých reakciách, naznačuje, že už robíte niečo, čo môže zmierniť emočné aj fyzické otrasy rakoviny; ako svoj vlastný obhajca.