Zatiaľ čo ťažká pneumónia a syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) sú najvýznamnejšími znakmi závažnej COVID-19, nový koronavírus môže tiež ovplyvniť mnoho ďalších orgánových systémov a telesných funkcií. Lekári teraz zistili, že v mnohých prípadoch môžu nedýchacie prejavy COVID-19 často súvisieť s poruchami zrážania krvi, ktoré sú výsledkom tejto infekcie.
Čo je to krvná zrazenina?
Krvná zrazenina je krv, ktorá sa zrazila alebo zrazila. Aj keď zrážanie je za určitých okolností rozhodujúce - napríklad hojenie rán na koži tvorbou chrasty - krvné zrazeniny, ktoré sa vyskytujú v tepnách alebo žilách, môžu byť nebezpečné a dokonca život ohrozujúce, ak blokujú prietok krvi do základných orgánov vrátane srdca. , pľúca a mozog.
Porucha zrážania s COVID-19 sa dnes považuje za jeden z najťažších a najnebezpečnejších prejavov. Lekári a vedci stále určujú príčiny problémov so zrážaním krvi, ktoré sa vyskytujú pri COVID-19, ako aj spôsob, ako ich včas odhaliť, ako im predchádzať a ako s nimi zaobchádzať.
Čo spôsobuje problémy so zrážaním s COVID-19?
Abnormality zrážania krvi sú bežné u ľudí s ťažkým COVID-19, ktorí sú hospitalizovaní. Vo veľkej väčšine prípadov tieto poruchy zrážania znamenajú zvýšenú tendenciu k tvorbe krvných zrazenín. Zriedkavejšie sa môže vyskytnúť krvácanie.
Príčiny porúch zrážania spojené s COVID-19 sú stále do istej miery špekulatívne, boli však identifikované najmenej tri pravdepodobné príčiny:
- U ľudí ťažko chorých s COVID-19 sa môže v tele rozvinúť rozsiahly zápal. Zdá sa, že tento zápal ovplyvňuje najmä endoteliálnu výstelku krvných ciev. Je známe, že zápalové poškodenie výstelky endotelu je silným spúšťačom tvorby krvných zrazenín.
- Kriticky chorí hospitalizovaní pacienti sú zvyčajne imobilizovaní a imobilizácia (či už z COVID-19 alebo z akejkoľvek inej príčiny) vedie k venóznej stagnácii alebo hromadeniu krvi v žilách nôh. Táto venózna stagnácia je kľúčovým faktorom pri vzniku hlbokej žilovej trombózy (DVT), ktorá je výsledkom zrážania.
- Existujú dôkazy, že COVID-19 môže produkovať „hyperkoagulačný stav“. Toto je stav charakterizovaný zvýšením cirkulujúcich koagulačných faktorov - krvných proteínov, ktoré keď sú aktivované, vyvolávajú tvorbu krvnej zrazeniny. Vysoká hladina koagulačných faktorov v krvi môže viesť k nadmernej tvorbe krvných zrazenín.
Mnoho výskumníkov si všimlo, že problémy so zrážaním pozorované pri COVID-19 sa veľmi podobajú poruche zrážania krvi známej ako diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC). DIC je život ohrozujúci stav charakterizovaný nadmerným zrážaním krvi, nadmerným krvácaním alebo oboma. Vyskytujú sa u ľudí s rakovinou, zápalovými chorobami, infekciami, ťažkými poraneniami tkanív, ochorením pečene a niekoľkými ďalšími stavmi. Pri DIC je abnormálne aktivovaných niekoľko cirkulujúcich koagulačných faktorov, čo vedie k nadmernej tvorbe zrazeniny v krvných cievach v tele. Niekedy táto rozšírená zrážanlivosť skončí konzumáciou cirkulujúcich koagulačných faktorov, čo nakoniec vedie k abnormálnemu krvácaniu.
Aspoň u niektorých pacientov s problémami zrážania krvi spojenými s COVID-19 sú klinické podobnosti s DIC pozoruhodné. Avšak v súčasnosti nie je jasné, či koagulačné poruchy pozorované pri COVID-19 skutočne predstavujú formu DIC alebo sú naopak jedinečnou poruchou. Skúsenosti s DIC napriek tomu poskytli lekárom starajúcim sa o ľudí s COVID-19 užitočný spôsob na koncepciu problémov so zrážaním, ktoré môžu vidieť, a rady, ako pristupovať k liečbe.
Syndrómy súvisiace s problémami zrážania krvi
Problémy so zrážanlivosťou spojené s COVID-19 sa väčšinou vyskytujú iba u ľudí, ktorí sú dostatočne chorí na to, aby vyžadovali hospitalizáciu. Keď sa vyskytnú problémy so zrážaním, môžu spôsobiť niekoľko klinických syndrómov, ktorých liečenie je dosť ťažké a ktoré môžu mať vážne následky. Tie obsahujú:
Hlboká žilová trombóza (DVT)
Tvorba krvných zrazenín v žilách (zvyčajne v žilách na nohách) sa môže stať významným problémom. Nielen samotná HŽT môže spôsobiť veľké nepohodlie - často opuch nôh spolu s bolesťou a sfarbením kože - ale aj zrazenina sa môže odlomiť a vycestovať do pľúc, kde spôsobuje ešte vážnejší problém, napríklad pľúcnu embóliu.
Každá chorá osoba pripútaná na nemocničné lôžko je vystavená vysokému riziku DVT. Zdá sa však, že u ľudí hospitalizovaných s COVID-19 je obzvlášť vysoké riziko tohto ochorenia. V jednej štúdii sa zistilo, že 25% pacientov prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti s COVID-19 malo DVT.
Pľúcna embólia (PE)
Pľúcna embólia je krvná zrazenina, ktorá sa uvoľní a cestuje do pľúc, kde sa ukladá v pľúcnej tepne a narušuje normálny prietok krvi do pľúc. Môže to viesť k ťažkým dýchacím ťažkostiam, bolestiam na hrudníku a hemoptýze (vykašliavanie krvi). Ak je zrazenina dostatočne veľká, môže to spôsobiť kardiovaskulárny kolaps.
Pretože kriticky chorí ľudia s COVID-19 už majú veľkú pravdepodobnosť vážnych pľúcnych problémov, PE akejkoľvek podstatnej veľkosti môže ohroziť ich prežitie.
Rôzne štúdie uvádzajú, že až 20% až 40% pacientov prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti s COVID-19 môže mať počas hospitalizácie PE. Toto je podstatne vyšší výskyt PE, ako je zaznamenaný u pacientov bez ARDID-19, ktorí sú podobne chorí na ARDS.
Mikrovaskulárna zrážanlivosť
Rozšírená mikrovaskulárna trombóza sa týka zrážania v malých krvných cievach. Považuje sa za jednu príčinu (a možno aj prevládajúcu príčinu) závažného pľúcneho ochorenia pozorovaného u kriticky chorých pacientov s COVID-19 a môže viesť k multiorgánovému zlyhaniu.
Mikrovaskulárna zrážanlivosť v pľúcach môže spôsobiť príznaky, ktoré sa líšia od „typickejších“ foriem ARDS. Lekári si napríklad všimli, že v porovnaní s ľuďmi s typickým ARDS môžu mať ľudia s COVID-19 subjektívne menšiu dýchavičnosť s veľmi zníženou hladinou kyslíka v krvi a môžu vyžadovať nižší tlak ventilátora na vyplnenie pľúc. Tieto rozdiely je možné vysvetliť mikrovaskulárnou zrážanlivosťou v pľúcach.
Oklúzia veľkej tepny
K dispozícii je pomerne málo správ popisujúcich náhlu oklúziu alebo blokovanie veľkých tepien spojených s COVID-19. Do konca apríla 2020 nebol tento stav skutočným klinickým problémom.
Avšak 28. AprílaNew England Journal of Medicinezverejnil správu popisujúcu päť pacientov s ťažkou respiračnou poruchou spojenou s COVID-19, ktorí utrpeli veľké mozgové príhody v dôsledku náhleho upchatia veľkých mozgových tepien. Všetci boli mladší ako 50 rokov a predtým boli zdraví.
Približne v rovnakom čase sa u Broadwayského herca Nicka Cordera (41) vyvinula vaskulárna oklúzia nohy a následne bola nutná amputácia.
Tieto znepokojujúce správy upozornili lekárov na možnosť, že zrážanie krvi spojené s COVID-19 môže spôsobiť náhlu - a katastrofickú - oklúziu veľkých tepien, dokonca aj u mladých, predtým zdravých ľudí. V súčasnosti sa táto potenciálne katastrofická zrážacia udalosť javí ako zriedkavý alebo prinajmenšom neobvyklý problém.
Verywell / Alex Dos DiazKožné lézie
Tak ako mnoho vírusových infekcií, aj COVID-19 bol spájaný s niekoľkými kožnými vyrážkami. V prípade COVID-19 môžu najmenej tri typy kožných lézií súvisieť s mikrovaskulárnou oklúziou:
- Livedo reticularis: Fialové, kruhové sfarbenie pokožky podobné webu. V mnohých prípadoch je liveso reticularis spôsobený blokovaním prenikajúcich arteriol, ktoré zásobujú kožné tkanivo krvou.
- Petechie: červené alebo fialové kožné lézie podobné bodkám. Mikroskopické vyšetrenie petechií u pacientov s COVID-19 naznačuje, že sú dôsledkom blokády drobných krvných ciev.
- „COVID prsty na nohách“: Jeden alebo viac prstov na nohách človeka opuchne a sčervená, často bez väčších bolestí. Vzhľadovo sa podobá pernio alebo frostnip (miernejšia forma omrzlín). Prsty COVID sú najčastejšie u ľudí, ktorí nie sú zvlášť chorí na COVID-19, a zdá sa, že sa samy vyriešia za týždeň alebo dva.
Krvácajúca
Veľmi málo hlásení poukázalo na problémy s krvácaním pri COVID-19 a hlásené problémy s krvácaním (hlavne intrakraniálne krvácanie) boli všeobecne spojené s antikoagulačnou liečbou. Či teda epizódy krvácania pozorované pri COVID-19 s väčšou pravdepodobnosťou súvisia s ochorením alebo s liečbou, sa zatiaľ nedajú určiť.
Diagnóza
Pretože u ľudí hospitalizovaných s COVID-19 sú poruchy zrážania krvi také časté, odporúčajú sa pri prvom prijatí do nemocnice u všetkých pacientov skríningové krvné testy, ako sú uvedené nižšie, a zvyčajne sa opakujú každý deň. V súčasnosti sa takéto testovanie neodporúča pre ľudí s COVID-19, ktorí nie sú dostatočne chorí na to, aby boli hospitalizovaní, pretože riziko problémov so zrážaním sa u týchto ľudí javí ako extrémne nízke.
Testovanie zahŕňa:
- Kompletný krvný obraz (vrátane krvných doštičiek)
- Hladiny fibrinogénu v krvi (fibrinogén je koagulačný proteín)
- Test PT a PTT (testy, ktoré merajú, ako dlho trvá zrážanie krvi)
- Test D-diméru (test, ktorý hodnotí, či sa vo vaskulárnom systéme aktívne tvoria krvné zrazeniny).
Ľudia hospitalizovaní s COVID-19 majú často nízke alebo zvýšené hladiny krvných doštičiek, mierne predĺžené PT alebo PTT, zvýšené hladiny fibrinogénu a zvýšené hladiny D-diméru. Ak sa zistí niektorá z týchto abnormalít, môže byť prítomná porucha zrážania.
Ak má lekár podozrenie na DVT, zvyčajne potvrdí diagnózu kompresnou ultrasonografiou. Ak majú podozrenie na PE, urobia podľa možnosti CT vyšetrenie s pľúcnou angiografiou. Všeobecne sa vyžaduje arteriogram na potvrdenie oklúzie veľkej tepny.
Z klinických dôvodov je často podozrenie na mikrovaskulárnu zrážanlivosť, avšak pre diagnostiku nie sú ľahko dostupné žiadne špecifické testy. Zatiaľ čo tkanivová biopsia môže pomôcť tento stav dokumentovať, vykonanie tohto invazívneho druhu testovania nie je možné u ľudí kriticky chorých na COVID-19.
Liečba problémov so zrážaním s COVID-19
Neexistuje žiadna liečba problémov so zrážaním krvi, ktorá by bola špecifická pre COVID-19, a existuje len veľmi málo jasných klinických dôkazov o tom, kedy a ako optimálne použiť antikoagulačnú liečbu a antitrombotickú liečbu pri tomto ochorení. Pokračujú kontrolované štúdie, ktoré sa snažia určiť najvýhodnejší prístup.
Medzitým vydala Medzinárodná spoločnosť pre trombózu a hemostázu (ISTH), uznávajúc náš neúplný stav vedomostí, všeobecné pokyny, ktoré môžu lekári dodržiavať:
- Na základe dôkazov a veľmi vysokého výskytu významných DVT a PE odporúča ISTH profylaktické nízkodávkové antikoagulačné lieky pre každého pacienta prijatého do nemocnice s COVID-19. U kriticky chorých pacientov prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti sa odporúča profylaktická antikoagulácia vyšších dávok (alebo dokonca úplná dávka antikoagulácie), najmä ak sú ich hladiny D-diméru výrazne zvýšené.
- Antikoagulácia v plnej dávke sa odporúča u pacientov s preukázanou alebo predpokladanou DVT alebo PE.
- Silnejšie (a nebezpečné) trombolytické lieky, ktoré „trombujú“, sú vyhradené pre pacientov s masívnou PE, DVT, ktorá ohrozuje končatinu, mozgovú príhodu, akútny srdcový infarkt alebo veľkú oklúziu tepny, ktorá ohrozuje životne dôležitú končatinu alebo organ.
Väčšina lekárov bude pokračovať v antikoagulačnej liečbe mesiac alebo dva po prepustení osoby s COVID-19 z nemocnice.
Slovo od Verywell
Všetci hospitalizovaní pacienti s COVID-19 by mali byť starostlivo sledovaní kvôli príznakom porúch zrážania a väčšina by mala dostávať profylaktickú antikoaguláciu. Akútne klinické syndrómy spôsobené problémami so zrážaním krvi by sa mali liečiť agresívne.
Našťastie veľká väčšina ľudí s COVID-19 ochorie iba mierne alebo stredne ťažko a problémy s zrážaním krvi sa u týchto jedincov javia ako veľmi zriedkavé.
-overview.jpg)
-side-effects.jpg)
