Pokiaľ ide o liečbu diabetickej choroby obličiek a zníženie rizika zlyhania obličiek (vyžadujúce dialýzu alebo transplantáciu obličky), nie každý deň počujeme o liekoch, ktoré ospravedlňujú pojmy ako:„Svätý grál“, „menič hier“, „zásadný prielom“,a tak ďalej. No, mohli by sme sa skutočne ocitnúť v jednom z tých zriedkavých momentov v medicíne, keď liek preukázal výsledky dostatočne sľubné na to, aby tieto označenia ospravedlnili.
Hero Images / Getty ImagesPríčina nadšenia: liek na kontrolu cukrovky s názvom Jardiance (empagliflozín). Aby sme pochopili potenciálnu úlohu empagliflozínu v prevencii zlyhania obličiek, je nevyhnutné poznať trochu pozadia.
Prečo je cukrovka taká škodlivá pre obličky
Diabetes mellitus je, ruky dole, hlavným dôvodom chorôb obličiek a zlyhania obličiek vo väčšine vyspelých krajín. Jej prevalencia stále rastie, zatiaľ čo jej dôsledky naďalej predstavujú nočnú moru v oblasti verejného zdravia. Je to tichá choroba - až príliš ľahko sa dá ignorovať, kým sa u pacienta nezačnú objavovať komplikácie.
Obličky nie sú jedinými orgánmi, ktoré táto choroba stroskotala. Pretože cukrovka poškodzuje cievy, technicky je každý orgán spravodlivou hrou. V závislosti od veľkosti postihnutých krvných ciev sa ochorenie krvných ciev vyvolané cukrovkou tradične delí namikrovaskulárne(napr. diabetická retinopatia v očiach, ochorenie obličiek atď.) amakrovaskulárnekomplikácie (napr. ischemická choroba srdca vedúca k zvýšenému riziku srdcových infarktov, cerebrovaskulárne ochorenie v mozgových cievach zvyšujúce riziko mozgovej príhody atď.).
Vzhľadom na vyššie uvedené je pochopiteľné, že kedykoľvek dôjde k prielomu v oblasti riadenia cukrovky, svet venuje pozornosť. Lekári a pacienti so zatajeným dychom očakávajú dobré správy. Zníži nový liek riziko úmrtia na cukrovku? Čo tak infarkt alebo mozgová príhoda? Alebo potenciálne zníži riziko diabetického zlyhania obličiek?
Alebo, ako to často býva, bude frustrujúca situácia, keď sa zlepšená kontrola cukrovky nepremietne do lepších klinických výsledkov pre pacientov? V skutočnosti existujú štúdie, ktoré hlásia vyššie riziko úmrtia alebo choroby pri niektorých liekoch na cukrovku. Práve kvôli tejto zdanlivej dichotómii teraz FDA vyžaduje, aby všetci výrobcovia perorálnych diabetických liekov preukázali, že ich nové lieky nezhoršia riziko srdcových a cievnych chorôb.
Mohli by lieky zlepšiť cukrovku a súvisiace ochorenia obličiek?
V poslednom desaťročí boli zaznamenané niektoré úplne nové kategórie liekov schválených na kontrolu cukrovky. Niekoľko príkladov:
- Agonisty GLP-1 zvyšujú uvoľňovanie inzulínu pankreasom.
- Inhibítory DPP-4 predlžujú účinok GLP-1, a preto nepriamo vedú k rovnakému účinku, ako je uvedené vyššie.
- Inhibítory SGLT-2 zabraňujú reabsorpcii glukózy (cukru) v obličkách. Diskusia v tomto článku je zameraná na tieto lieky.
Ako pôsobia inhibítory SGLT-2 na obličky?
SGLT je skratka pre kotransportér sodíka a glukózy. Zjednodušene povedané, je to bielkovina, ktorá sa zúčastňuje na doprave dvoch druhov látok v obličkách z moču do krvi. Jedným z nich je sodík a druhým je glukóza, ktorá pri preprave sodíka v zásade „vracia väzby“. Číslo „2“ označuje špecifický typ proteínu, ktorý sa nachádza v drenážnom systéme obličiek, časti zvanej „proximálny tubul“. (Existuje aj SGLT-1, ktorý je však zodpovedný iba za malý zlomok tejto prepravy).
Toto pozadie v molekulárnej biológii pomáha pochopiť, prečo vesmír endokrinológie a nefrológie prechádza gagou nad týmito novými inhibítormi SGLT-2.
Teraz, keď poznáme úlohu SGLT-2, by mohlo byť o niečo jednoduchšie pochopiť, čo by sa stalo, keby ste „zablokovali“ pôsobenie tohto proteínu. Oblička by už nebola schopná absorbovať už filtrovanú glukózu do moču (čo je to obvykle, čo robí), teda v podstate tovyciká tento cukor / glukózu úplne na toaletu. Čo znamená, že vo vašej krvi zostáva menej glukózy a možno lepšia kontrola cukrovky.
Empagliflozín je inhibítor SGLT-2 schválený FDA na liečbu cukrovky 2. typu. Zatiaľ čo niektoré z novších liekov na cukrovku sprevádza hladký marketing vyzdvihujúci ich výhody, mnohé štúdie nedokázali znížené riziko závažných klinických výsledkov (ako je zlepšenie srdcového infarktu alebo mozgovej príhody) pri použití týchto nových liekov v porovnaní s tradičnými liekmi. na kontrolu cukrovky. Ak však nový liek skutočne preukáže silný prísľub zníženia srdcových infarktov, mozgových príhod alebo zlyhania obličiek, bude to pre zmenu určite stredobodom pozornosti.
Tradičná liečba diabetickej choroby obličiek
Bohužiaľ, za posledné dve desaťročia sme neurobili nijaké väčšie pokroky v zlepšovaní liečby pacientov s diabetickým ochorením obličiek. Súčasný štandard liečby spočíva v zásade na všeobecných intervenciách, ako je kontrola krvného tlaku alebo zníženie straty bielkovín v moči (užívanie liekov nazývaných ACE inhibítory alebo blokátory angiotenzínových receptorov). Tieto zásahy by sme mohli spojiť s ďalšími cieľmi, ako je zvýšenie hladiny alkálií v krvi, dobrá kontrola cukrovky a zníženie hladiny kyseliny močovej. V mnohých prípadoch však tieto zákroky nemusia stačiť na to, aby významne zmenili šance na zlyhanie obličiek u pacienta.
Môže byť empagliflozín zázračným liekom na diabetickú nefropatiu?
Existujú dôvody domnievať sa, že empagliflozín by mohol prelomiť frustrujúcu „terapeutickú zotrvačnosť“ z posledných 20 rokov. Empagliflozín sa prvýkrát objavil na scéne liečby cukrovky koncom roku 2015, keď výsledky takzvanej štúdie EMPA-REG preukázali, že mala významný vplyv na znižovanie kardiovaskulárnej smrti, nefatálnych infarktov a mozgových príhod. Výsledky boli neskôr zverejnené vNew England Journal of Medicine.
Samotná štúdia bola obrovským pokusom, do ktorého bolo zapojených viac ako 7 000 pacientov s diabetom v 42 krajinách vo viacerých centrách. Je dôležité poznamenať, že viac ako 80 percent účastníkov už bolo na štandardnej liečbe diabetickej choroby obličiek (viac ako 80 percent bolo na ACE inhibítoroch alebo blokátoroch angiotenzínových receptorov). Takmer u všetkých pacientov bolo vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení. Veľkosť procesu bola jedným z faktorov, ktoré dodali jeho záverom dôveryhodnosť.
Na základe týchto povzbudivých výsledkov sa uskutočnila ďalšia analýza účinkov empagliflozínu na rýchlosť vývoja a zhoršenie ochorenia obličiek. To viedlo k druhému článku publikovanému v júni 2016, ktorý sa zameriaval na to, čo liek robí s obličkami. Analýza sa konkrétne zamerala na zhoršenie funkcie obličiek (u pacientov, ktorí neužívali tento liek). To sa dosiahlo meraním zhoršenia hladiny kreatinínu alebo straty bielkovín v moči. Konečné výsledky naznačujú, že u pacientov s diabetom s obličkovým ochorením, u ktorých je vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení a ktorí užívajú empagliflozín (pridaný k „štandardnej starostlivosti“), je možné pozorovať výrazne pomalší pokles funkcie obličiek ako u tých, ktorí tak neurobia. Pacienti užívajúci tento liek mali tiež lepšiu kontrolu hladiny cukru v krvi a tiež nižší krvný tlak, obvod pása, hmotnosť a hladinu kyseliny močovej.
Nepriaznivé účinky a nezodpovedané otázky
Kedykoľvek sa droga nazýva látka, ktorá mení liek, je zvyčajne dobrý nápad ustúpiť a pozerať sa na ňu so zdravou dávkou vedeckého skepticizmu. Zostávajú otázky o účinnosti empagliflozínu. Tu je niekoľko otázok, na ktoré si v súčasnosti musíte spoľahlivo odpovedať:
- Je empagliflozín skutočne niečo jedinečné? Videli by sme rovnaké výhody z iných liekov, ktoré patria do rovnakej triedy liekov (napr. Kanagliflozín, dapagliflozín)?
- Sú údajné výhody v skutočnosti výsledkom zníženého krvného tlaku alebo hmotnosti, ktoré sa pozorovali u pacientov užívajúcich empagliflozín?
- Môže lepšia kontrola cukru v krvi vysvetliť prevahu empagliflozínu?
Vyššie uvedené problémy zvyšujú prízračný prísľub a humbuk. Čo ak by sme pomocou existujúcich liekov a úprav životného štýlu dokázali dosiahnuť lepšiu kontrolu hladiny cukru v krvi / krvného tlaku(myslite na niečo ako metformín + lisinopril + diéta / cvičenie)? Dalo by nám to rovnakú tresku za babku, možno za oveľa nižšie náklady? Tieto a ďalšie otázky budú predmetom výskumu v nasledujúcich rokoch.
Na záver nezabudnite na nepriaznivé účinky empagliflozínu hlásené v skúške, z ktorých niektoré boli:
- Genitálne infekcie
- Urosepsa
- Aj keď to štúdia empagliflozínu neuviedla, FDA nedávno vydala varovanie pred rizikom poškodenia obličiek pri užívaní jeho „bratrancov“ (kanagliflozín, dapagliflozín).
Správa Take-Home
- Výsledky týchto dvoch pokusov o účinkoch empagliflozínu na riziko srdcových, vaskulárnych a obličkových chorôb sú nepochybne pôsobivé, budú si však pravdepodobne vyžadovať ďalšie overenie.
- Štúdie naznačujú, že empagliflozín môže znížiť riziko srdcových infarktov, mŕtvice a smrti, ak sa pridajú k štandardnej liečbe cukrovky u pacientov s cukrovkou 2. typu, ktorí sú vystavení vysokému riziku kardiovaskulárnych ochorení.
- Empagliflozín môže spomaliť často nevyhnutný pokles funkcie obličiek, ktorý sa pozoruje u vysokorizikových diabetikov. Stále celkom nevieme, či je to spôsobené ochranným účinkom na obličky nad rámec kontroly glykémie (cukru v krvi).
- Ak sa výsledky preukážu v ďalších štúdiách, možno by sme mohli po prvýkrát prekonať generické intervencie, ktoré sa v súčasnosti používajú na liečbu diabetických ochorení obličiek (ako je kontrola krvného tlaku a cukru). To by skutočne mohlo pacientom ponúknuť niečo, čo môže reálne znížiť pravdepodobnosť, že skončia na dialýze.
