Varikokélová chirurgia: Všetko, čo potrebujete vedieť

Varikokélektómia je chirurgický zákrok na liečbu varikokély, stavu, pri ktorom sa abnormálne zväčšujú žily vo vnútri mieška (nazývané pampiniformný plexus). Chirurgický zákrok sa zvyčajne vykonáva, keď opuch žíl spôsobuje chronické bolesti alebo mužskú neplodnosť. Aj keď je účinný pri zmierňovaní bolesti semenníkov, stále zostáva značná debata o tom, aký efektívny je chirurgický zákrok s varikokéli pri obnove mužskej plodnosti.

Čo je operácia varikokély?

Varikokélová chirurgia, tiež známa ako varikokelektómia, popisuje tri rôzne chirurgické techniky, ktoré sa zvyčajne vykonávajú ambulantne.Kandidáti na liečbu môžu byť muži aj chlapci.

Každý typ operácie má za cieľ obnoviť normálny prietok krvi do semenníka blokovaním alebo odrezaním týchto zväčšených žíl. Obnovením normálneho prietoku krvi prostredie okolo semenníka tiež prispieva k produkcii testosterónu a hormónov. Chirurgické možnosti zahŕňajú:

• Mikrochirurgická varikokelektómia: otvorený chirurgický zákrok, ktorý sa blíži k prekážke rezom do slabín. Prietok krvi je presmerovaný, keď sú abnormálne žily upnuté alebo odviazané.
• Laparoskopická varikokelektómia: Laparoskopický zákrok podobný mikrochirurgickej varikokelektómii, ktorý pristupuje k prekážke jedným alebo niekoľkými malými rezmi v bruchu.

Perkutánna embolizácia: Minimálne invazívny zákrok, pri ktorom je úzka trubica vedená cez žilu na krku alebo do slabín do miesta semenníkových žíl vo vnútri brucha. Pomocou chemikálií alebo drobných kovových špirál sa žily blokujú, takže tok krvi môže byť odvádzaný do normálnych žíl.

Je známe, že mikrochirurgická varikokelektómia prostredníctvom subinguinálneho rezu (dolná časť slabín) má najlepšie výsledky, a preto predstavuje postup pri liečbe symptomatických varikokéli. Chirurgické zákroky vykonávajú urológovia a perkutánnu embolizáciu vykonávajú intervenční rádiológovia.

3-centimetrový šitý subinguinálny rez nasledujúci po otvorenej mikrochirurgickej varikokelektómii. Kirk / Wikimedia Common

Kontraindikácie

Existuje niekoľko absolútnych kontraindikácií pre operáciu varikokély okrem tých, ktoré sú spojené s chirurgickým zákrokom všeobecne (ako napríklad súčasná infekcia, nežiaduce reakcie v anestézii alebo závažná podvýživa).

Nie každá varikokéla vyžaduje chirurgický zákrok. Väčšina nízkokvalitných varikokél nebude mať žiadne príznaky alebo problémy s plodnosťou alebo hladinou hormónov. Výskum ukazuje, že oprava varikokély vyššieho stupňa má pre pacienta viac výhod.

V stanovisku výboru z roku 2014 vydanom Americkou spoločnosťou pre reprodukčnú medicínu sa radí proti chirurgickému zákroku u mužov so subklinickou nízkokvalitnou varikokéli (čo znamená, že sa varikokéla pozoruje na ultrazvuku, ale bez zjavných príznakov) alebo u tých, ktorí majú príznaky, ale majú normálny počet spermií. V prípadoch ako sú tieto, neexistujú jasné dôkazy o tom, že chirurgický zákrok môže zlepšiť kvalitu alebo množstvo spermií.

Mužom s varikokéli, ktorí sa rozhodnú podstúpiť liečbu neplodnosti, sa zvyčajne odporúča podstúpiť skôr varikokélektómiu ako embolizáciu kvôli vyššej miere gravidity.

Podobne sa mužom s ťažkou bilaterálnou varikokéli (čo znamená varikokéla v obidvoch semenníkoch) neodporúča embolizácia kvôli výrazne vyššej miere zlyhania.

Potenciálne riziká

Ako pri všetkých operáciách, aj pri operácii na varikokéli hrozí riziko poranenia a komplikácií. Medzi najbežnejšie patria:

• Hydrokély (nahromadenie tekutiny okolo semenníkov)
• Pooperačná infekcia
• Cievna perforácia
• Poranenie čreva (hlavne pri laparoskopickej varikokelektómii)
• Necitlivosť šourku (spôsobená poranením nervu)
• Tromboflebitída (tvorba krvnej zrazeniny v žile)
• Opakovanie varikokély

Riziká sú výrazne nižšie pri otvorenej mikrochirurgii, ktorá sa zameriava na žily selektívnejšie ako laparoskopia alebo perkutánna embolizácia.

Účel

Varikokéla je bežný stav, ktorý postihuje 15% až 20% všetkých mužov a 40% mužov s neplodnosťou. Môže spôsobiť bolesť a viesť k azoospermii (absencia pohyblivých spermií) a atrofii semenníkov (zmršťovanie).

Aj keď príčina varikokély nie je celkom jasná, predpokladá sa, že veľkosť alebo geometria žíl slúžiacich semenníkom sú u niektorých mužov jednoducho neadekvátne, pravdepodobne od narodenia. Môže to byť tiež spôsobené zlyhaním pampiniformného plexu, ktoré má zabrániť spätnému toku krvi.

Problém varikokély spočíva v tom, že pampiniformný plexus funguje ako regulátor teploty semenníkov a udržuje ich o 5 stupňov nižšie ako zvyšok tela. Keď dôjde k zablokovaniu alebo upchatiu žíl, spätný tok krvi spôsobí zvýšenie teploty, čo zníži produkciu spermií a ich počet.

Varikokéla má tendenciu ovplyvňovať ľavý semenník viac ako pravý kvôli smeru prietoku krvi cez miešok. Bilaterálna varikokéla je extrémne zriedkavá, ale môže sa vyskytnúť.

Chronická bolesť

Nie všetky varikokély vyžadujú liečbu. Môže sa zvážiť chirurgický zákrok, ak varikokéla spôsobuje chronické bolesti a konzervatívne opatrenia (ako sú protizápalové lieky, podpora skrótu a obmedzenia aktivity) neposkytujú úľavu.

Bolesť varikokély zvyčajne začína pred pubertou a zriedka sa objavuje ako nový príznak u starších mužov. Bolesť sa zvyčajne popisuje ako tupá, pulzujúca a konštantná, nie ako ostrá alebo bodavá.

Ak je indikovaný chirurgický zákrok, lekár vykoná testy na vylúčenie ďalších možných príčin a charakterizáciu povahy bolesti. Vyšetrovanie môže zahŕňať:

• Fyzikálne vyšetrenie
• Analýza moču
• Kultúra moču
• Ultrazvuk skrotalu
• Ultrazvuk brucha alebo CT vyšetrenie

Ak sa varikokéla spojená s bolesťou semenníkov vyskytne u mužov, ktorí podstúpili vasektómiu alebo boli liečení na ingvinálnu herniu alebo podstúpili iné zákroky v slabinách alebo semenníkoch, lekár sa môže rozhodnúť pre blokovanie spermatickej šnúry (zahŕňajúce injekciu anestézie šnúra, v ktorej je uložený pampiniformný plexus). Ak dôjde k zlepšeniu bolesti, potom je možné namiesto chirurgického zákroku s varikokéli pokračovať v denervácii mikrochirurgického kábla a varikokelektómii, aby sa permanentne blokovali signály bolesti.

Mužská neplodnosť

Liečba mužskej neplodnosti operáciou varikokély zostáva kontroverzná. V závislosti od chirurgického prístupu výhody liečby nie vždy zodpovedajú zlepšeniu miery gravidity.

Z dôvodu týchto obmedzení ASRM schvaľuje použitie operácie varikokély, ak sú splnené všetky alebo všetky nasledujúce podmienky:

• Pár sa pokúšal a nepodarilo sa mu otehotnieť.
• Varikokéla sa zistí pri fyzikálnom vyšetrení.
• Partnerka má normálnu plodnosť alebo potenciálne liečiteľnú neplodnosť.
• Mužský partner má abnormálne parametre spermy.
• Čas na počatie nie je znepokojujúci (napríklad u mladších párov, ktoré môžu mať viac času na počatie ako staršie páry).

O použití varikokély u mužov s neobštrukčnou alebo subklinickou varikokélou sa diskutuje na dennom poriadku. Aj keď štúdie ešte musia ponúknuť konzistentné zistenia, preskúmanie v roku 2016Plodnosť a sterilitanaznačuje, že môže byť prospešný u mužov, ktorí sa po operácii rozhodnú pokračovať v oplodnení in vitro (IVF).

Pediatria

Výhody chirurgického zákroku na varikokéli u chlapcov nie sú také jasné ako u mužov. Aj keď je výskyt príznakov často zistený v ranom dospievaní, nie je zaručené, že preventívna liečba môže zabrániť budúcej neplodnosti.

Operáciu varikokély možno vykonať u chlapcov s nasledujúcou triádou stavov:

• Chronická bolesť semenníkov
• Abnormálne parametre spermy
• Progresívny rast veľkosti semenníkov (s rozdielom medzi semenníkmi viac ako 20%)

Zatiaľ čo niektorí chirurgovia budú liečiť veľmi veľké varikokély u chlapcov napriek absencii bolesti alebo abnormalít spermií, od tejto praxe sa zvyčajne neodporúča.

Ako sa pripraviť

Ak sa odporúča operácia varikokély, stretnete sa buď s urológom kvalifikovaným na vykonávanie varikokelektómie, alebo s intervenčným rádiológom vyškoleným na vykonávanie perkutánnej embolizácie. Špecialista vás prevedie zákrokom a povie vám, čo musíte urobiť pred a po operácii.

Poloha

Operácia varikokély sa vykonáva na operačnej sále nemocnice alebo v špecializovanom chirurgickom centre. Chirurgické nástroje sa líšia podľa postupu a podľa preferencií a skúseností chirurga. Medzi nimi:

• Mikrochirurgická varikokelektómia sa vykonáva tradičnými chirurgickými nástrojmi a špecializovaným mikrochirurgickým vybavením vrátane stereoskopického mikroskopu (rozlíšenie 20 x) alebo robotickej platformy Da-Vinci a mikrovaskulárnych nástrojov.
• Laparoskopická chirurgia sa vykonáva pomocou úzkeho chirurgického vybavenia a fibrooptického rozsahu, ktorý sa nazýva laparoskop.
• Perkutánna embolizácia je riadená procedúra zahŕňajúca endogénny katéter a živé röntgenové snímky sledované na videomonitori.

Čo nosiť

Pre operáciu varikokély si budete musieť prezliecť nemocničné šaty, preto si oblečte niečo pohodlné, do ktorého sa ľahko dostanete a vrátite. Nechajte šperky a iné cennosti doma.

Mali by ste byť tiež pripravení na odstránenie okuliarov, zubných protéz, načúvacích prístrojov, príčeskov a piercingov pier alebo jazyka pred chirurgickým zákrokom, najmä pri celkovej anestézii.

Jedlo a pitie

Ak podstupujete celkovú anestéziu, regionálnu anestéziu alebo formu intravenóznej sedácie známú ako monitorovaná anestézia (MAC), budete potrebovať určitý čas nalačno, aby ste sa vyhli pľúcnej aspirácii a duseniu.

Lekári vám zvyčajne poradia, aby ste prestali jesť o polnoci večer pred zákrokom. Ráno môžete dúškom vody užiť akékoľvek lieky, ktoré váš lekár schváli. Do štyroch hodín po zákroku by sa nemalo brať nič ústami, vrátane žuvačky alebo ľadovej štiepky.

Hladovanie nalačno nemusí byť potrebné, ak sa používa iba lokálna anestézia. Aj napriek tomu sa u chirurga dvakrát skontrolujte, pretože MAC sa často používa pri lokálnej anestézii na navodenie „spánku za súmraku“. V takýchto prípadoch je potrebný pôst.

Lieky

Niektoré lieky sa bežne zastavujú pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom. Patria sem lieky, ktoré podporujú krvácanie, zhoršujú zrážanie krvi alebo bránia hojeniu. Medzi najbežnejšie z nich patria:

• Antikoagulanciá: Lieky na riedenie krvi ako Coumadin (warfarín) a antiagregačné lieky ako Plavix (klopidogrel) sa zvyčajne zastavia 48 hodín pred operáciou.
• Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): Lieky proti bolesti na predpis a lieky na predpis ako Advil (ibuprofén), Aleve (naproxén), aspirín a Celebrex (celekoxib) sa zvyčajne zastavia štyri dni pred operáciou.
• Lieky na cukrovku: V deň operácie môže byť tiež potrebné ukončiť liečbu niektorými liekmi proti cukrovke, ako je Glucophage (metformín) a inzulín.

Ak sa chcete vyhnúť komplikáciám, poraďte sa so svojím lekárom o všetkých liekoch, ktoré užívate, či už sú na lekársky predpis, voľne predajné, výživové, bylinné alebo rekreačné.

Čo priniesť

V deň operácie budete musieť priniesť vodičský preukaz, občiansky preukaz alebo iné formy vládneho preukazu s fotografiou. Ak sú vopred požadované náklady na poistenie alebo spoluúčasť, prineste si tiež svoju poistnú kartu a schválený spôsob platby.

Budete tiež potrebovať priateľa alebo člena rodiny, aby vás odviezli domov. Aj keď sa zákrok vykonáva v lokálnej anestézii, počas prvého alebo dvoch dní sa musíte vyhnúť zbytočným pohybom.

Väčšina chirurgov neodporúča viesť vozidlá a obsluhovať ťažké stroje prvých 24 hodín. To platí dvojnásobne, ak ste podstúpili intravenóznu sedáciu alebo celkovú anestéziu.

Čo môžete očakávať v deň operácie

Snažte sa prísť najmenej 30 minút pred termínom, aby ste mali dostatok času na registráciu, vyplnenie potrebných formulárov a vyriešenie prípadných problémov s poistením.

Pred chirurgickým zákrokom

Po prihlásení vás člen chirurgického tímu prevedie do predoperačnej miestnosti a poskytne vám nemocničné šaty na prezlečenie. Predoperačné prípravy sa môžu líšiť, ale zvyčajne zahŕňajú:

• Vitálne znaky: vrátane krvného tlaku, teploty a srdcovej frekvencie
• Krvné testy: Vrátane komplexného metabolického panelu (CMP) a arteriálnych krvných plynov (ABG)
• Elektrokardiogram (EKG): Umiestnenie sond na hrudník na sledovanie srdcovej frekvencie a elektrickej aktivity počas operácie
• Pulzná oximetria: Zahrnutie umiestnenia sondy na prst na sledovanie hladín kyslíka v krvi
• Intravenózna (IV) línia: Zahrnutie zavedenia trubice do žily v paži na dodanie anestézie, sedácie, liekov a tekutín.

Miesto na ošetrenie sa pred operáciou tiež oholí a umyje antimikrobiálnym čistiacim prostriedkom.

Ak sa má použiť celková anestézia, regionálna anestézia alebo MAC, vopred sa stretnete s anesteziológom, aby skontroloval vaše lekárske informácie vrátane alergií na lieky alebo nežiaducich reakcií na anestéziu, ktoré ste mohli mať v minulosti.

Počas operácie

Akonáhle ste sa pripravili na operáciu, ste vykázaní na operačnú sálu a umiestnení na operačnom stole do ležiacej polohy (smerom nahor).

Výber anestézie sa môže líšiť podľa postupu. Mikroskopický alebo laparoskopický chirurgický zákrok môže vyžadovať celkovú anestéziu alebo regionálny blok (napríklad spinálnu anestéziu). Perkutánna embolizácia sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii s MAC alebo bez MAC.

Výber chirurgického zákroku sa líši aj podľa cieľov liečby. Medzi nimi:

• Mikroskopická varikokelektómia sa považuje za výber liečby mužskej neplodnosti.
• Laparoskopická varikokelektómia je vhodnejšia pre dospievajúcich, ale môže sa tiež použiť na liečbu bolesti alebo neplodnosti u varikokély.
• Perkutánna embolizácia sa na liečbu neplodnosti používa menej často, ale môže byť ideálna pre mužov s bolesťami varikokély, ktorí buď nemôžu tolerovať anestéziu, alebo sa chcú vyhnúť invazívnejším zákrokom.

Aj keď sú ciele rôznych postupov podobné - presmerovať prietok krvi na zníženie opuchu žíl - prostriedky sú veľmi odlišné.

Mikroskopická varikokelektómia

Pri mikroskopickej varikokelektómii získa urológ prístup k pampiniformnému plexu pomocou 3 až 5-centimetrového rezu cez trieslový kanál, v ktorom je uložená spermatická šnúra. Šnúra je vyvýšená a otvorená, aby sa odhalili spermatické žily.

Pomocou mikroskopu a špecializovaných chirurgických nástrojov urológ pripevní drobné svorky alebo stehy na ligáciu (uzavretie) cievy. Po dostatočnom presmerovaní prietoku krvi chirurg uzavrie ranu a zašije ju.

Laparoskopická varikokelektómia

Pri laparoskopickej varikokelektómii sa v dolnej časti brucha urobia tri rezy „kľúčovou dierkou“ od 1 do 1,5 centimetra - jeden na umiestnenie laparoskopu a druhý na umiestnenie klieští, navíjača a iného chirurgického vybavenia.

Pred podviazaním je brucho mierne nafúknuté oxidom uhličitým, aby sa zabezpečil lepší prístup k ingvinálnemu kanálu. Akonáhle sú abnormálne žily odhalené a ligované (opäť pomocou svoriek alebo stehov), je rana zošitá a vystužená tkanivovým lepidlom alebo malými adhezívnymi prúžkami.

Perkutánna embolizácia

Pred zavedením katétra (buď cez jugulárnu žilu krku alebo cez femorálnu žilu nohy) sa do krvi vstrekuje kontrastné farbivo, ktoré pomáha vizualizovať postup pomocou röntgenovej techniky v reálnom čase známej ako fluoroskopia.

Pomocou videonavádzania sa katéter privádza na miesto ošetrenia. Ale skôr ako sa cievy viažu, sú žily buď sklerotizované (zjazvené) chemickým činidlom alebo uzavreté (blokované) drobnými kovovými špirálkami. Po odvrátení prietoku krvi sa katéter odstráni a malý rez sa zalepí lepiacimi prúžkami.

Po operácii

Po operácii vás odvezú do zotavovacej miestnosti, kým nie ste úplne prebudení a vaše životné funkcie sa nevrátili do normálu. Nie sú nezvyčajné únava a nevoľnosť. V mieste rezu a v jeho okolí môžu byť tiež bolesti.

Ak je niektorý z týchto príznakov závažný, informujte ošetrujúcu sestru. Ak je to potrebné, môžete predpísať liek proti bolesti, ktorý nie je NSAID, ako je Tylenol (acetaminofén) alebo lieky proti nevoľnosti, ako je Zofran (ondansetron).

Keď už budete mať dostatok chôdze, môžete sa prezliecť a odísť. Budú poskytnuté pokyny na ošetrenie rán.

Obnova

Obnova po operácii na varikokéle môže trvať jeden až dva dni pri perkutánnej embolizácii, dva až štyri týždne pri laparoskopickej operácii a tri až šesť týždňov pri otvorenej operácii.

Napriek tomu sa väčšina ľudí môže do práce vrátiť do niekoľkých dní. Ak vaša práca zahŕňa zdvíhanie ťažkých predmetov, lekár vám môže odporučiť, aby ste počkali dlhšie.

Uzdravenie

Po návrate z operácie domov si ľahnite čo najviac počas prvých 24 hodín. Okrem Tylenolu môžete liečiť miestne bolesti a opuchy studeným obkladom. Bežné sú aj podliatiny.

Zabráňte zvlhnutiu rany a obväz pravidelne meňte podľa pokynov lekára. Pri sprchovaní sa pokúste ranu nenamočiť a pokožku nepotierať (skôr ako trieť) mäkkým uterákom. Pri výmene obväzu skontrolujte, či nie sú prítomné príznaky infekcie, a ak sa objavia príznaky, okamžite vyhľadajte svojho lekára.

Kedy zavolať lekárovi

Zavolajte svojho lekára, ak sa po operácii na varikokéle vyskytne niektorý z nasledujúcich stavov:

• Vysoká horúčka (nad 100,4 F) so zimnicami
• Zvýšená bolesť, opuch, začervenanie, horúčava alebo krvácanie z rezu
• Mliečny alebo páchnuci výtok z rany
• Rana sa začína znovu otvárať
• Z miesta rezu vychádzajú červené pruhy

Vyrovnanie sa s vymáhaním

Je dôležité vyhnúť sa tomu, aby ste prvý týždeň zdvíhali niečo ťažšie ako 10 libier. Mali by ste sa tiež vyvarovať namáhavej fyzickej aktivite (vrátane bicyklovania alebo joggingu) po dobu asi troch týždňov alebo dovtedy, kým vám to lekári nedovolia. Pri nadmernom namáhaní môžete uvoľniť cievky alebo zvierky a podporiť tvorbu zrazenín a tromboflebitídy.

Z tohto dôvodu sa odporúča pravidelná chôdza, aby sa zlepšil krvný obeh a zabránilo sa zápche. Začnite pomaly a postupne sa zvyšujte rýchlosťou a dobou liečenia.

Väčšina mužov sa môže vrátiť k normálnej sexuálnej aktivite jeden až dva týždne po perkutánnej embolizácii a štyri až šesť týždňov po varikokelektómii. Pred začatím sexuálnej aktivity sa uistite, že je váš lekár v poriadku. Predčasný styk môže viesť k prasknutiu ciev, opätovnému výskytu varikokély a ďalším komplikáciám.

Štúdie naznačujú, že kdekoľvek od 6% do 20% mužov podstupujúcich operáciu varikokély dôjde k recidíve a bude si vyžadovať ďalšiu liečbu. Dôvody recidívy často nie sú známe.

Následná starostlivosť

Váš lekár naplánuje jedno alebo viac následných vyšetrení, aby zistil, ako sa liečite, a skontroluje prípadné pooperačné problémy. Môžu byť zahrnuté ďalšie ultrazvuky a fyzikálne vyšetrenia.

Ak bolo cieľom chirurgického zákroku obnovenie plodnosti, váš lekár počká s analýzou spermií tri až šesť mesiacov. Je to preto, že spermatogenéza (vývoj nových spermií) trvá zhruba 72 dní a akékoľvek ich testovanie môže viesť k nesprávnym výsledkom.

Slovo od Verywell

Operácia varikokély sa všeobecne považuje za bezpečnú u mužov a chlapcov a ponúka vysokú úroveň úľavy od bolesti s relatívne malým počtom vedľajších účinkov.

Pri správnom použití u mužov s neplodnosťou môže operácia varikokély strojnásobiť pravdepodobnosť počatia z 13,9% na 32,9%. Aj keď počet spermií nie je úplne obnovený, varikokélektómia môže výrazne zlepšiť účinnosť IVF a iných foriem asistovanej plodnosti.