Zákon o dostupnej starostlivosti alebo Obamacare

Zákon o ochrane pacientov a dostupnej starostlivosti - ktorý je všeobecne známy ako zákon o dostupnej starostlivosti alebo ACA - podpísaný prezidentom Barackom Obamom v roku 2010 a je zodpovedný za najrozsiahlejšie reformy systému zdravotnej starostlivosti v USA od prijatia článkov Medicare a Medicaid v roku 1965. .

Pozadie

Republikáni, ktorí boli veľmi diskutabilní po straníckej stránke, sa postavili proti zákonu o dostupnej starostlivosti a na popísanie tohto zákona výsmešne použili výraz Obamacare. Je však potrebné poznamenať, že hoci za konečný návrh zákona nehlasovali nijakí republikáni, proces vytvorenia ACA bol do veľkej miery dvojstranný. Do roku 2012 prijal prezident Obama výraz Obamacare a v súčasnosti ho široko používajú tak priaznivci, ako aj odporcovia zákona. Po jeho schválení však pokračovali spory o ACA, ktoré viedli k mnohým zákonným sporom.

ČoSúreformy?

ACA implementovala širokú škálu reforiem. Niektoré sú viac zo zákulisia, vrátane platobných reforiem, efektívnosti systému Medicare a zamerania na hodnotovú starostlivosť. Mnohé z týchto reforiem však výrazne zmenili prostredie zdravotného poistenia v Amerike, vrátane krytia, prístupu a cenovej dostupnosti. Väčšina týchto reforiem zameraných na spotrebiteľa sa uplatnila na individuálnom trhu a do istej miery aj na trhu malých skupín. K zmenám však došlo aj na trhu veľkých skupín a spoločností Medicare a Medicaid. Tu je zhrnutie niektorých najdôležitejších zmien (všimnite si, že plány babičiek a dedkov sú vyňaté z mnohých - ale nie všetkých - požiadaviek ACA):

Zaručené krytie emisie na individuálnom trhu
Všetky jednotlivé hlavné plány zdravotnej starostlivosti zakúpené od roku 2014 boli zaručene vydané. ACA bráni poisťovateľom v tom, aby odmietli kryť ľudí s existujúcim stavom alebo im účtovať vyššie poistné kvôli už existujúcemu stavu. Platí to na burzách aj mimo nich a predstavuje to významnú zmenu oproti fungovaniu jednotlivých trhov pred rokom 2014 takmer v každom štáte. [Upozorňujeme, že hoci sa krátkodobé zdravotné plány niekedy označujú ako veľké lekárske plány, ACA ich neupravuje a stále využívajú lekárske upísanie.]

Výmeny zdravotného poistenia
Vytvorenie búrz zdravotného poistenia alebo trhovísk, kde si jednotlivci a rodiny - av niektorých štátoch malé a stredné podniky - môžu zakúpiť zaručené emisie kvalifikovaných plánov zdravotného poistenia. Upozorňujeme, že v každom štáte je iba jedna oficiálna burza. Vo väčšine štátov je to HealthCare.gov, ale DC a 12 štátov má plne štátne burzy a na registráciu používajú svoje vlastné webové stránky. Jednotlivé hlavné lekárske plány je možné zakúpiť aj priamo od poisťovacích spoločností (s výnimkou DC, kde sa všetky plány predávajú prostredníctvom burzy) a pokrytie je stále zaručené.

Windows s obmedzenou registráciou
Bez ohľadu na to, či sa jednotlivé hlavné zdravotné poistenia kupujú prostredníctvom výmeny alebo priamo od poisťovne, sú k dispozícii iba počas otvorenej registrácie alebo počas špeciálneho obdobia registrácie (s výnimkou Nevady, kde je možné ju kúpiť celoročne, ale s čakacím obdobím pred nadobúda účinnosť). Pred ACA bolo možné kedykoľvek si kúpiť individuálne hlavné lekárske ošetrenie, ale žiadatelia podliehali lekárskemu upísaniu takmer v každom štáte.

Prémiové dotácie
ACA poskytuje kupujúcim s nízkymi a strednými príjmami dotácie (prémie na daňové úľavy), aby bol nákup zdravotného poistenia dostupnejší. Ak majú mať registrovaní nárok na tieto prémiové dotácie, nemôžu mať príjem vyšší ako 400% úrovne chudoby alebo 103 000 dolárov pre štvorčlennú rodinu v roku 2020. Nie je k dispozícii žiadna finančná pomoc nad 400% úrovne chudoby (pokiaľ nie ste v Kalifornii) , kde štátny program dopĺňa federálne dotácie), takže dostupnosť zdravotného poistenia je oveľa subjektívnejšia pre ľudí s príjmom nad túto úroveň.

Zníženie zdieľania nákladov
Existujú aj dotácie na zníženie hotových nákladov pre oprávnených zaregistrovaných, ktorí si na burze vyberajú strieborné plány (príjem nemôže v roku 2019 presiahnuť 250 percent úrovne chudoby alebo 64 375 dolárov pre štvorčlennú rodinu). Tieto dotácie prispievajú k zlepšeniu prístupu k zdravotnej starostlivosti znížením množstva peňazí, ktoré musia prijímatelia platiť, keď dostanú lekársku starostlivosť.

Individuálny mandát
Za daňové roky 2014 až 2018 ACA uložila daňovú pokutu aj tým, ktorí zostali nepoistení; pokuta nadobudla účinnosť v roku 2014 a postupne sa zvýšila na maximálnu úroveň do roku 2016. Aj keď stále existuje zákon, ktorý vyžaduje od väčšiny Američanov udržiavať minimálne základné zdravotné poistenie, pokuta za nedodržiavanie sa od januára 2019 znížila na 0 dolárov , v súlade s podmienkami zákona o daňových škrtoch a pracovných miestach (HR1), ktorý bol prijatý koncom roka 2017. Ľudia už nie sú postihovaní sankciami za to, že nie sú poistení, pokiaľ nežijú v jednom zo štátov, kde majú jednotlivé štátne mandáty (a pokuty) boli implementované.

Eliminácia doživotných a ročných limitov
ACA vylúčila ročné a doživotné stropy v dolároch týkajúce sa výšky, ktorú poisťovňa zaplatí za krytú zdravotnú starostlivosť poisteného (základné zdravotné výhody), a obmedzuje hotové maximá. Zdravotné plány veľkých skupín nie sú povinné na pokrytie všetkých základných zdravotných výhod (väčšina však áno), ale pri akýchkoľvek základných zdravotných výhodách, ktoré pokrývajú, nemôžu zaviesť nijaké dolárové limity na to, koľko za tieto služby zaplatia.

Základné zdravotné výhody
ACA vyžaduje, aby plány zdravotného poistenia na trhoch jednotlivcov a malých skupín pokrývali desať základných zdravotných výhod. Jednou zo základných kategórií prínosov pre zdravie je preventívna starostlivosť a vyžaduje sa pokrytie širokej škály služieb preventívnej starostlivosti bez spoločného zdieľania nákladov. Aj keď sa na pokrytie úplného zoznamu základných zdravotných výhod nepožadujú plány veľkých skupín, na pokrytie preventívnej starostlivosti bez zdieľania nákladov sa vyžadujú plány veľkých skupín, ktoré nemali pôvodného otca.

Požiadavky na poistno-matematickú hodnotu
Na trhoch pre jednotlivcov aj pre malé skupiny musia všetky plány vydané od roku 2014 (s výnimkou katastrofických plánov na individuálnom trhu) zapadať do jednej zo štyroch „kovových“ úrovní, ktoré sú určené na základe poistno-matematickej hodnoty.

Mandát zamestnávateľa
ACA vyžaduje, aby veľkí zamestnávatelia - tí, ktorí majú 50 a viac zamestnancov na plný úväzok - ponúkali dostupné zdravotné poistenie s minimálnou hodnotou všetkým zamestnancom na plný úväzok (30 a viac hodín týždenne), alebo im hrozí riziko postihu v rámci ustanovenia o spoločnej zodpovednosti zamestnávateľa. Zamestnávatelia musia zabezpečiť, aby bolo pokrytie pre zamestnanca považované za dostupné, ale podľa plánu neexistuje test cenovej dostupnosti nákladov na pokrytie rodinných príslušníkov. Kvôli tomu, ako to funguje a ako sa na burzách určuje dostupnosť dotácií, niektorí ľudia nie sú schopní získať dostupné pokrytie kvôli tomu, čo sa označuje ako „problém rodiny“.

Rozšírenie Medicaid a prechod na spôsobilosť založenú na MAGI
Spoločnosť Medicaid historicky pokrývala Američanov s nízkym príjmom a nízkym príjmom, ktorí boli tiež tehotní, deti, rodičia maloletých detí, zdravotne postihnuté osoby alebo starší ľudia. ACA vyzvala na rozšírenie programu Medicaid tak, aby zahŕňal dospelých vo veku od 19 do 64 rokov (vrátane tých, ktorí nemajú deti a nie sú tehotné alebo zdravotne postihnuté) s príjmom až 138% úrovne chudoby (133% plus ignorovanie príjmu 5%) ). Zákon tiež transformoval niektoré populácie Medicaid na systém spôsobilosti, ktorý zohľadňuje iba príjem, bez zohľadnenia majetku. Rozhodnutie Najvyššieho súdu z roku 2012 však umožnilo rozšírenie Medicaid voliteľným pre každý štát a stále existuje 14 štátov (od roku 2019), ktoré nepodnikli nijaké kroky na rozšírenie Medicaid. Výsledkom je, že v medzere pokrytia Medicaidom je 2,5 milióna Američanov - ich príjmy sú príliš nízke na dotácie na prémie, ale pre Medicaid sú tiež neoprávnené.

Vylepšenia Medicare
ACA postupne uzavrela dieru na šišky Medicare Part D a do Medicare pridala nové výhody preventívnej starostlivosti.

Niektoré časti zákona o dostupnej starostlivosti boli oneskorené alebo vylúčené

Niektoré časti dohody ACA sa nikdy nebudú implementovať: Ako bolo uvedené vyššie, Najvyšší súd zakázal ustanovenie, ktoré by zrušilo federálne financovanie Medicaid štátom, ktoré neponúkli Medicaid väčšiemu počtu ľudí. Väčšina štátov aj tak rozšírila Medicaid, niektoré sa však naďalej bránia expanzii, takže 2,5 milióna ľudí v 14 štátoch nemá v podstate žiadny realistický prístup k pokrytiu.

Kongres navyše v januári 2013 zrušil poskytovanie dlhodobej starostlivosti ACA, známe ako zákon o triede, po tom, čo ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb usúdilo, že je nerealizovateľné.

Početné aspekty ACA sa oneskorili, vrátane ustanovenia o zdieľanej zodpovednosti zamestnávateľa (nadobudlo účinnosť v roku 2015, a nie v roku 2014 a do roku 2016 bolo úplne zavedené), daň z Cadillacu (teraz má začať platiť v roku 2022, ale pravdepodobne zrušené) a ukončenie plánov, ktoré neboli chránené predchádzajúcimi zákonmi a nie sú v súlade s ACA a ktoré boli vydané pred rokom 2014 (tieto plány sú prechodné alebo „babské“ a môžu pokračovať v platnosti do konca roku 2020 podľa uváženia štátov a zdravotných poisťovní).

A hoci sa individuálny mandát (ustanovenie o zdieľanej zodpovednosti jednotlivca) implementoval a naďalej existuje, daň vyberaná IRS za nedodržiavanie predpisov bola po konci roku 2018 podľa podmienok zákona o daňových škrtoch a pracovných miestach GOP odstránená. To malo za následok vyššie poistné na zdravotné poistenie v roku 2019, pretože poisťovne vedeli, že ľudia, ktorí by s najväčšou pravdepodobnosťou znížili svoje krytie, budú tí, ktorí sú zdraví - tj. Ľudia, ktorí sú najviac potrební na vyváženie celkového zdravia rizikový fond.

Prebiehajúce právne výzvy

ACA v priebehu rokov prešla mnohými právnymi výzvami. V roku 2018 bol podaný súdny spor (Texas v. Azar), ktorý hrozil zvrátením celého zákona. Súdny spor vyplynul zo skutočnosti, že predchádzajúci súdny spor (ten, v ktorom Najvyšší súd v roku 2012 rozhodol, že ACA je ústavný, ale štáty nemôžu byť nútené rozširovať Medicaid alebo prísť o svoje federálne financovanie Medicaid), určoval, že mechanizmus presadzovania individuálny mandát predstavoval skôr daň ako pokutu.

Táto daň bola eliminovaná (s účinnosťou od januára 2019) daňovým výmerom GOP, ktorý bol prijatý na konci roku 2017. Čoskoro potom skupina 20 štátov vedených GOP žalovala ACA s cieľom zvrátiť tvrdenie, že bez dane by zvyšok zákona mohol sa už nepovažujú za ústavné. Právni vedci sa všeobecne zhodli, že išlo o úsek, ale v decembri 2018 federálny sudca rozhodol, že ACA by mala byť skutočne zrušená.

Za Trumpovej vlády ministerstvo spravodlivosti odmietlo brániť ACA a súhlasilo s rozhodnutím sudcu - že by ACA mala byť úplne zrušená. Ústne argumenty v odvolaní zazneli v júli 2019.Neskôr v tom roku federálny odvolací súd rozhodol, že zákon vyžadujúci zdravotné poistenie je protiústavný bez daňovej pokuty. Zvyšok zákona však neplatný zrušil. Namiesto toho ho poslal späť nižšiemu súdu.

Za vlády Bidena ministerstvo spravodlivosti zmenilo svoj postoj k ACA a bránilo schopnosť ACA obstáť bez mandátu. Najvyšší súd si vypočul ústne argumenty v novembri 2020 a rozhodnutie sa má vrátiť v júni 2021.