Čo znamená poskytovateľ mimo siete

Poskytovateľ mimo siete je poskytovateľ mimo siete, ktorý nemá s vašou poisťovňou uzatvorené zmluvy o úhrade dohodnutej sadzby.

Niektoré zdravotné plány, napríklad HMO a EPO, vôbec nehradia poskytovateľov mimo siete (s výnimkou núdzových situácií), čo znamená, že ako pacient nesiete zodpovednosť za celú sumu, ktorú vám účtuje lekár, ak sú nie je v sieti vášho poisťovateľa. Ostatné zdravotné plány ponúkajú pokrytie pre poskytovateľov mimo siete, ale vaše hotové náklady by boli vyššie, ako by boli, keby ste boli u poskytovateľa v sieti.

Poskytovatelia v sieti a mimo siete

Poskytovateľ v sieti je lekár alebo nemocnica, ktorá podpísala zmluvu s vašou poisťovňou a súhlasí s prijatím zľavnených sadzieb poisťovateľa. Napríklad lekár môže účtovať 160 dolárov za návštevu ordinácie, ale súhlasili s prijatím 120 dolárov ako platby v plnej výške, keď bude pacient s poistením XYZ liečený (a mohli by súhlasiť s prijatím 110 dolárov za platbu v plnej výške). keď má pacient poistenie ABC). Takže ak má pacient copay 30 dolárov, poisťovateľ zaplatí 90 dolárov a lekár odpíše zvyšných 40 dolárov, pretože je nad dohodnutou sadzbou dohodnutou v sieti (to je počiatočný poplatok 160 dolárov znížený o 40 dolárov, aby sa znížila na dohodnutú sadzbu dohodnutú v sieti 120 dolárov; táto suma sa potom rozdelí medzi pacienta a jeho poistenie, pričom pacient zaplatí $ 30 copay a poistný plán zaplatí ostatných $ 90).

Poskytovateľ mimo sieť nemá na druhej strane s vašou poisťovňou uzatvorenú žiadnu zmluvu alebo dohodu (vo väčšine prípadov bude v sieti s inými poistnými plánmi, aj keď sú mimo siete). - sieť s vašim poistením). Ak teda fakturujú 160 dolárov, očakávajú, že vyzbierajú celých 160 dolárov. Váš poistný program môže platiť časť účtu, ak tento plán zahŕňa pokrytie mimo sieť. Budete však na háku toho, čo nie je kryté z vášho poistenia - čo bude plná suma, ak váš plán pokrýva iba starostlivosť v sieti.

Prečo váš lekár nie je v sieti vášho poisťovateľa?

Váš lekár nemusí považovať dohodnuté sadzby vášho poisťovateľa za primerané - toto je častý dôvod, prečo sa poisťovne rozhodnú nepripojiť k určitým sieťam.

Ale v niektorých prípadoch poisťovateľ dáva prednosť tomu, aby bola sieť relatívne malá, aby mala silnejší základ pre rokovania s poskytovateľmi.Ak je to tak, je možné, že by váš lekár bol ochotný pripojiť sa k sieti, ale poisťovateľ nemá k dispozícii žiadne sieťové otvory pre služby, ktoré poskytuje váš lekár.

Mnoho štátov implementovalo zákony „ľubovoľného ochotného poskytovateľa“, ktoré bránia poisťovacím agentom v blokovaní poskytovateľov zo siete, pokiaľ sú ochotní a schopní splniť sieťové požiadavky poisťovateľa. Štáty môžu zaviesť pravidlá „ľubovoľného ochotného poskytovateľa“ pre zdravotné plány, ktoré sú regulované štátom, ale plány poistenca (ktoré zvyčajne používajú veľmi veľkí poisťovatelia) podliehajú skôr federálnej regulácii ako štátnej regulácii, takže „každý ochotný poskytovateľ“ „pravidlá sa na tieto plány nevzťahujú.

Ako zistiť, ktorí poskytovatelia sú mimo siete

Zdravotné poisťovne vedú sieťové adresáre, v ktorých sú uvedení všetci poskytovatelia lekárskej starostlivosti, ktorí sú v sieti. Ak poskytovateľ nie je na zozname, spravidla bude mimo siete. Je však tiež dobré zavolať priamo poskytovateľovi a informovať sa, či je v sieti s vašim poistným plánom.

Je dôležité si tu uvedomiť, že konkrétna poisťovňa bude mať vo vašom štáte pravdepodobne k dispozícii rôzne typy krytia a siete sa môžu líšiť od jedného typu krytia k druhému. Napríklad plány poisťovne sponzorované zamestnávateľom môžu využívať rozsiahlejšiu sieť ako ich individuálne plány trhu. Ak teda voláte do lekárskej ordinácie a zisťujete, či berú váš poistný plán, musíte byť konkrétnejší, než len povedať, že máte hymnu alebo cignu, pretože je možné, že lekár je v niektorých sieťach títo poisťovatelia, ale nie všetci.

Dôvody využívania zdravotnej starostlivosti mimo siete

Aj keď vás to spočiatku môže stáť viac peňazí, môže sa stať, že budete niekedy potrebovať alebo dokonca vhodné použiť poskytovateľa mimo siete.

Niekedy nemáte na výber, alebo má zmysel zvoliť si iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je sieť. Nižšie je uvedený zoznam scenárov, v ktorých je možné odvolať sa na pokrytie v sieti alebo ktoré možno udeliť automaticky (v závislosti od okolností môžete podať odvolanie v sieti pred alebo po vyhľadaní lekárskej starostlivosti; tu je príklad. listu s odvolaním sa na sieť zaslaným po zamietnutí žiadosti z dôvodu sieťových obmedzení):

Núdzové situácie: V urgentnej situácii musíte vyhľadať najbližšiu dostupnú pomoc. Zákon o dostupnej starostlivosti (ACA) vyžaduje, aby poisťovatelia kryli pohotovostnú starostlivosť, akoby bola v sieti, bez ohľadu na to, či sa pohotovostná starostlivosť poskytuje v sieťovom alebo mimosieťovom zariadení. pohotovostná služba v sieti a lekári vám môžu stále posielať zostatky a zúčtovanie zostatku nie je obmedzené ACA (aj keď niektoré štáty ho obmedzili). Ak nejde o skutočne mimoriadnu udalosť, vaša návšteva nebude spracovaná ako ošetrenie v sieti; mali by ste ísť namiesto toho ku krytému poskytovateľovi.

Špecializovaná starostlivosť: Ak máte zriedkavé ochorenie, pre ktoré nie je vo vašom pláne zahrnutý žiadny špecialista, môže byť zásadná starostlivosť mimo siete.

Zmena poskytovateľa by ohrozila vaše zdravie: Ak ste v strede liečby vážnych problémov alebo problémov na konci života a váš poskytovateľ odchádza zo siete, môže byť vo vašom najlepšom záujme pokračovať v starostlivosti tým, že vypadnete zo siete. Môžete požiadať o nepretržité pokrytie v sieti na krátky čas alebo o stanovený počet návštev.

Starostlivosť mimo mesta: Ak potrebujete lekársku starostlivosť mimo domova, pravdepodobne budete musieť ísť mimo sieť, ale niektorí poisťovatelia budú vašu návštevu nezúčastneného poskytovateľa vybavovať, akoby to bola sieť. Môžu byť však k dispozícii poskytovatelia v sieti, takže ak nejde o urgentný stav, je lepšie najskôr kontaktovať svojho poisťovateľa a zistiť to.

Problémy s blízkosťou: ACA vyžaduje, aby poisťovne udržiavali siete poskytovateľov primerané na základe vzdialenosti a času, ktorý musia členovia cestovať, aby sa dostali k lekárovi, ale pokyny týkajúce sa toho, čo je adekvátne, sa v jednotlivých štátoch líšia. žijete na vidieku a vo vašej oblasti neexistuje realistický prístup k poskytovateľovi siete, vaše ďalšie zdravie môže závisieť od použitia nezúčastneného lekára. V týchto prípadoch sa budete môcť odvolať a požiadať o pokrytie pokrytie poskytovateľa mimo siete vo vašej oblasti.

Prírodné katastrofy: Povodne, rozsiahle požiare, hurikány a tornáda môžu zničiť zdravotnícke zariadenia a prinútiť ľudí k evakuácii do iných oblastí, v ktorých musia vyhľadať zdravotnú starostlivosť. Niekedy môžu mať títo pacienti nárok na sadzby v sieti ako súčasť vyhlásenia štátu alebo federálnej vlády o stave núdze.

Poskytovatelia mimo siete vám môžu stále účtovať poplatky, aj keď vaše poistenie pokrýva časť nákladov

Je dôležité si uvedomiť, že aj keď vaša poisťovňa zaobchádza s vašou starostlivosťou mimo siete, akoby bola v sieti, federálny zákon nevyžaduje, aby poskytovateľ mimo siete akceptoval platbu vašej poisťovne ako platbu v plnej výške.

Povedzme napríklad, že vaša poisťovňa má pre určitý postup „primeranú a obvyklú“ sadzbu 500 dolárov a vy ste už odpočítali odpočítateľnú položku v sieti. Potom sa dostanete do situácie, keď postup vykoná poskytovateľ mimo sieť, ale je to jeden z vyššie popísaných scenárov a váš poisťovateľ súhlasí s vyplatením 500 dolárov. Ak si však poskytovateľ mimo siete účtuje 800 dolárov, stále vám môže poslať účet za ďalších 300 dolárov.

Toto sa nazýva bilančná fakturácia a je všeobecne legálne, ak poskytovateľ nie je v sieti vášho zdravotného plánu.

Mnoho štátov riešilo túto otázku pre scenáre, v ktorých pacient buď hľadal pohotovostnú starostlivosť, alebo išiel do sieťového zdravotníckeho zariadenia a neuvedomil si, že niektorí poskytovatelia v zariadení neboli v sieti. To sa môže stať u poskytovateľov, ktorí s pacientom vôbec neinteragujú, ako sú napríklad rádiológovia, alebo u poskytovateľov, ktorí by s pacientom mohli interagovať predovšetkým vtedy, keď si nie sú vedomí poskytovaných služieb, ako sú anestéziológovia alebo asistenti chirurgov.

Niektoré štáty zaviedli v týchto scenároch veľmi komplexné reformy na ochranu pacientov, zatiaľ čo iné zaviedli skromnejšiu ochranu, ktorá sa niekedy obmedzuje na jednoduché informovanie pacienta o tom, že fakturácia zostatku môže (a pravdepodobne aj bude) byť problémom, ale nezakazuje ju. A ďalšie štáty v tejto veci nepodnikli nijaké kroky, pričom pacientov nechali zaskočených a uviazli uprostred toho, čo v podstate predstavuje spor o platbu medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a poisťovňou. Ako to vždy býva, štátne predpisy o zdravotnom poistení sa nevzťahujú na plány zdravotného poistenia poistenca, ktoré pokrývajú väčšinu ľudí, ktorí majú zdravotné poistenie sponzorované zamestnávateľom.

Predpisy o primeranosti siete

ACA a súvisiace nariadenia implementovali pravidlá, ktoré sa vzťahujú na plány predávané na burzách zdravotného poistenia. Tieto plány sú vyžadované na udržanie adekvátnych sietí a aktuálnych sieťových adresárov, ktoré sú ľahko dostupné online. Ale v roku 2017 sa Trumpova administratíva začala odkladať na štáty pri určovaní primeranosti siete, čo oslabilo presadzovanie štandardov primeranosti siete. A v rokoch, odkedy boli prvýkrát dostupné plány v súlade s ACA, sa siete zúžili v snahe udržať na uzde náklady na zdravotnú starostlivosť. Takže pre ľudí, ktorí si kupujú pokrytie na individuálnom trhu, sú siete spravidla menšie ako v minulosti, takže je nevyhnutné, aby si registrovaní dvakrát skontrolovali sieť každého plánu, ktorý zvažujú, ak majú lekára, ktorého chcú naďalej navštevovať. .

Na trhoch s malými a veľkými skupinami majú štáty tiež možnosť kontrolovať vytváranie plánov, aby sa zabezpečilo, že siete sú adekvátne. Ale najmä na trhu veľkých skupín majú zamestnávatelia tendenciu mať značné páky pri práci s poisťovateľmi, aby sa ubezpečili, že plány, ktoré ponúknu svojim zamestnancom, majú adekvátne siete poskytovateľov.