COVID-19 a vaše zdravotné poistenie

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Pandémia COVID-19 je na mysli každého. Najmä v USA sú zvýšené obavy z toho, ako plány zdravotného poistenia pokryjú potrebnú lekársku starostlivosť. Pretože americký systém zdravotnej starostlivosti je zložený z rôznorodých zdravotných plánov, na túto otázku neexistuje jediná odpoveď. Môžeme sa však pozrieť na niektoré z najbežnejších typov pokrytia, ktoré ľudia majú, a zaoberať sa pravidlami, ktoré sa na tieto plány vzťahujú.

Zamestnávateľom sponzorované zdravotné poistenie

Takmer polovica Američanov má zdravotné poistenie od zamestnávateľa. Tieto plány zahŕňajú politiky pre malé aj veľké skupiny a veľká časť z nich, najmä plány pre veľké skupiny, je poistená sama. To znamená, že zamestnávateľ používa svoje vlastné peniaze na krytie liečebných nákladov zamestnancov, na rozdiel od nákupu krytia od zdravotnej poisťovne, a tiež to znamená, že plány nepodliehajú predpisom o štátnom poistení, ale sú regulované federálnou vládou. Zloženie: 100% bavlna.

Pred polovicou marca 2020 pochádzali zo štátov právne predpisy týkajúce sa poistenia COVID-19, ktoré sa teda vzťahovali iba na plne poistené plány (plány, v ktorých poisťovňa na rozdiel od zamestnávateľa kryje náklady na poistné udalosti členov. ). Federálna vláda ale 17. marca prijala zákon o reakcii na prvé koronavírusy (H.R.6201), ktorý pokrýva široké spektrum ustanovení vrátane niektorých základných požiadaviek na plány zdravotného poistenia počas mimoriadneho stavu COVID-19. Pretože ide o federálny zákon, vzťahuje sa na poistné plány aj na plne poistené poistné plány a osobitne sa vzťahuje aj na zdravotné plány, ktoré sú chránené zákonom podľa zákona o dostupnej starostlivosti (ACA).

Čo robí H.R.6201?

Testovanie je úplne pokryté - s upozorneniami

Zákon H.R.6201 vyžaduje, aby zdravotné plány plne pokrývali testovanie COVID-19 bez možnosti odpočítania, copay alebo spolupoistenia. Zahŕňa to laboratórne služby spojené s testom, ako aj poplatky účtované lekárskou kanceláriou, klinikou urgentnej starostlivosti alebo pohotovosťou, kde je pacient testovaný. Zákon tiež zakazuje, aby zdravotné plány vyžadovali predchádzajúce povolenie na testovanie COVID-19.

Ale stojí za zmienku, že vyšetrenie nemusí byť nevyhnutne ľahké alebo dokonca odporúčané odborníkmi, aj keď to vaša zdravotná poisťovňa hradí v plnej miere bez predchádzajúceho súhlasu. A niektoré zdravotné poisťovne pokryjú testovanie COVID-19 iba v prípade, že si ich objedná lekár lekára a považoval to z lekárskeho hľadiska za nevyhnutné - na rozdiel od bežného testovania na asymptomatických ľudí.

Aj keď váš zdravotný plán bude takmer určite pokrývať testovanie COVID-19, môžete veľmi dobre zistiť, že test nie je k dispozícii.

Liečba je čiastočne alebo úplne krytá, v závislosti od vášho plánu

Ak máte COVID-19 a potrebujete lekárske ošetrenie, bude to pokrývať vaše zdravotné poistenie? Vo väčšine prípadov je odpoveď áno. Je však dôležité pochopiť, že „krytie“ neznamená „krytie všetkých nákladov“. Takmer všetky plány zdravotného poistenia zahŕňajú zdieľanie nákladov vo forme odpočítateľných položiek, výmenných kurzov a spoluúčasti a federálna legislatíva na riešenie pandémie koronavírusu nevyžaduje, aby zdravotné poisťovne upustili od zdieľania nákladov na liečbu liekom COVID-19 (zákon o hrdinoch, HR6800, to by vyžadovalo; parlament prešiel parlamentom v máji 2020, ale v senáte nepostúpil).

Mnohé národné, regionálne a miestne zdravotné poisťovne však dobrovoľne upúšťajú od zdieľania nákladov na liečbu liekom COVID-19, čo znamená, že pacienti nemusia platiť poplatky za spoluúčasť a odpočítateľné položky, ktoré by museli platiť, ak by potrebovali ošetrenie iná choroba. Niektorí poisťovatelia upúšťajú od zdieľania nákladov iba na krátku dobu (napr. Iba za ošetrenie, ktoré sa vyskytlo pred 1. júnom 2020), zatiaľ čo iní rozšírili svoju úľavu pri zdieľaní nákladov na jeseň alebo do konca roka. Zloženie: 100% bavlna.

Je však dôležité pamätať na to, že väčšina ľudí so zdravotným poistením sponzorovaným zamestnávateľom je v poisteneckých plánoch. Väčšina z týchto plánov sa spravuje so súkromnou zdravotnou poisťovňou, ale nároky sa hradia u zamestnávateľa. peniaze (nie peniaze poisťovateľa). Ak váš plán zamestnávateľa s vlastným poistením spravuje poisťovateľ, ktorý súhlasil so vzdaním sa zdieľania nákladov na liečbu COVID-19, platí to pre vaše krytie, iba ak sa váš zamestnávateľ prihlási. Môže to byť mätúce, najmä preto, že ľudia s poistencami zdravotné poistenie si často neuvedomuje, že program je poistencom samého seba a ich preukaz totožnosti s poistením nesie meno známeho poisťovateľa (ktorý slúži iba ako správca plánu). V prípade pochybností sa obráťte na číslo zákazníckeho servisu na karte poistenca a opýtajte sa ich, ako sú na váš program zahrnuté náklady na COVID-19.

Zákon o dostupnej starostlivosti a COVID-19

Väčšina liečby, ktorú ľudia potrebujú pre COVID-19, bude spadať do všeobecných kategórií základných zdravotných prínosov zákona o cenovo dostupnej starostlivosti, ktoré musia byť pokryté vo všetkých zdravotných plánoch týkajúcich sa individuálnych a malých skupín, ktoré nie sú dedkami ani starými rodičmi. Ale každý štát si definuje svoje vlastné špecifické požiadavky na základné prínosy pre zdravie, takže môžu existovať niektoré typy liečby, ktoré nie sú kryté, v závislosti od toho, kde žijete.

Na pokrytie základných zdravotných výhod nie sú potrebné veľké skupinové zdravotné plány. „Veľká skupina“ znamená 50 a viac zamestnancov vo väčšine štátov, ale 100 a viac zamestnancov v Kalifornii, Colorade, New Yorku a Vermonte. Aby bolo možné splniť mandát zamestnávateľa ACA, musia plány veľkých skupín poskytovať „podstatné krytie "pre stacionárnu starostlivosť a lekárske služby, a bude mať teda tendenciu pokrývať väčšinu starostlivosti, ktorú ľudia potrebujú pre COVID-19. Opäť nezabúdajte, že„ krytie "neznamená, že platí za všetko - stále budete musieť splniť svoju odpočítateľnú položku, zaplatiť copay a platiť spolupoistenie podľa podmienok vášho plánu (opäť platí, že veľa poisťovacích spoločností sa vzdáva týchto nákladov na celý rok 2020 alebo na všetky, ale to nevyhnutne neplatí, ak je váš plán poistenec).

Ale asi 4% zamestnávateľov s viac ako 200 zamestnancami (a 5% zamestnávateľov s viac ako 5 000 zamestnancami) sa rozhodli ponúknuť skromnejšie plány, a to aj napriek tomu, že im za to hrozí potenciálny trest. Mandát zamestnávateľa mal skončiť tieto skromné ​​plány „mini-med“, ale niektorí zamestnávatelia ich naďalej ponúkali, najmä pracovníkom s nízkym príjmom v odvetviach s vysokou fluktuáciou. Tieto plány môžu mať až smiešne nízke obmedzenia dávok, ako je strop 10 000 dolárov na celkové nároky, krytie iba pre návštevy v kancelárii, žiadne výhody na lekársky predpis atď.

Aj keď sa tieto skromné ​​plány bohužiaľ považujú za minimálne nevyhnutné krytie (jednoducho preto, že ich ponúka zamestnávateľ), neboli by veľmi užitočné z hľadiska skutočného zabezpečenia krytia COVID-19 (alebo iného vážneho zdravotného stavu). Ak váš zamestnávateľ ponúka jeden z týchto plánov, môžete ho odmietnuť a prihlásiť sa do plánu prostredníctvom výmeny zdravotného poistenia vo vašom štáte. A keďže tieto plány neposkytujú minimálnu hodnotu, môžete na výmene nárokovať aj na prémiovú dotáciu, ak máte nárok na základe príjmu domácnosti.

Otvorená registrácia zdravotných plánov na rok 2020 sa skončila, ale väčšina štátov, ktoré prevádzkujú svoje vlastné výmeny, otvorili špeciálne obdobia registrácie kvôli pandémii COVID-19 (väčšina z nich sa medzičasom skončila, aj keď niektoré z nich stále prebiehajú od júna 2020) A ľudia, ktorí zažijú rôzne kvalifikačné udalosti, sa môžu v polovici roka zaregistrovať na pokrytie v súlade s ACA. Ak je plán, ktorý ponúka váš zamestnávateľ, mini-liek a vy ste sa vyhli jeho zapísaniu kvôli minimálnemu pokrytiu, možno budete chcieť zvážiť zaradenie do plánu kompatibilného s ACA, ak je k dispozícii príležitosť.

Individuálne (neskupinové) zdravotné poistenie

Ak si kupujete vlastné zdravotné poistenie prostredníctvom výmeny alebo výmeny mimo burzy, získate individuálne pokrytie trhu. H.R.6201 sa vzťahuje na všetky individuálne trhové plány a mnoho štátov vydalo podobné pravidlá, ktoré sa vzťahujú aj na tieto plány.

COVID-19 sa bude vzťahovať na všetky hlavné zdravotné plány, vrátane babičkových a deduškových plánovtestovaniebez zdieľania nákladov, aj keď môžu ukladať obmedzenia, napríklad vyžadovať, aby si test objednal poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Možno budete nakoniec musieť zaplatiť odpočítateľnú položku, výplaty a spoluúčasť, ak to nakoniec budete potrebovaťliečbypre COVID-19, aj keď sa veľa poisťovateľov rozhodlo tieto náklady aspoň dočasne vzdať.

Niekoľko štátov pristúpilo k požadovaniu štátom regulovaných zdravotných plánov na pokrytie liečby liekom COVID-19, najmä návštev telehealthu, bez zdieľania nákladov, a tieto pravidlá sa vzťahujú na jednotlivé významné lekárske plány, ako aj na plne poistené plány sponzorované zamestnávateľom. .

• Nové Mexiko požaduje, aby štátne regulované zdravotné plány (vrátane plne poistených plánov sponzorovaných zamestnávateľom) pokrývali „lekárske služby“ pre COVID-19, zápal pľúc a chrípku bez zdieľania nákladov. To ide nad rámec väčšiny pravidiel. štáty sa zaviazali vyžadovať zdieľanie nulových nákladov na testovanie a niekedy aj na zdravie súvisiace s COVID-19.
• Vermont požaduje, aby štátne regulované zdravotné plány upustili od zdieľania nákladov na liečbu liekom COVID-19.
• Massachusetts požaduje, aby štátne regulované poistné plány pokrývali liečbu liekom COVID-19 bez zdieľania nákladov, ak sú poskytované v ordinácii lekára, na klinike urgentnej starostlivosti alebo na pohotovosti, hoci prestávajú vyžadovať, aby poisťovatelia odriekli zdieľanie nákladov na liečbu hospitalizovanú v nemocnici .

ACA vyžaduje, aby takmer všetky zdravotné plány pokrývali maximálne hotové náklady na pokryté sieťové služby (táto požiadavka sa vzťahuje na všetky plány okrem plánov staršieho otca, babičkových plánov a plánov, ktoré ACA vôbec nereguluje). V roku 2020 je maximálna výška vreckového pre jednu osobu 8 150 dolárov. Pokiaľ je vaša starostlivosť považovaná za medicínsky nevyhnutnú, na ktorú sa vzťahujú pravidlá vášho plánu poskytované v sieti a budete dodržiavať všetky predchádzajúce pravidlá autorizácie, ktoré máte k dispozícii plán má, vaše hotové náklady nepresiahnu túto sumu.

Mnoho poisťovateľov, ktoré ponúkajú individuálne trhové plány, sa opäť rozhodlo vzdať odpočítateľných položiek, splátok a spolupoistenia členov pri liečbe liekom COVID-19. Je teda možné, že nebudete dlžný vôbec nič, ak nakoniec potrebujete lekárske ošetrenie pre COVID-19. Pretože neexistujú jednotné federálne požiadavky, podrobnosti sa budú líšiť v závislosti od toho, kde žijete a aké zdravotné poisťovne používate.

9 najlepších online terapeutických programov Vyskúšali sme, testovali a napísali nezaujaté recenzie najlepších online terapeutických programov vrátane služieb Talkspace, Betterhelp a Regain.

Plány, ktoré ACA nereguluje alebo nie sú poistené

Ak vaše zdravotné pokrytie nie je regulované ACA, vaše pokrytie testovaním a liečbou COVID-19 pravdepodobne nebude regulované alebo dokonca vôbec pokryté. Tieto plány zahŕňajú:

• Krátkodobé zdravotné poistenie
• Pevné poistné plány
• Plány kritických chorôb
• Príplatky za úrazy
• Iné formy doplnkového krytia
• Plány ministerstva zdieľania zdravotnej starostlivosti

Mnohé z týchto typov krytia nie sú navrhnuté tak, aby slúžili ako váš jediný zdravotný plán. A hoci sa iné určite predávajú ako adekvátne samostatné pokrytie, často majú do očí bijúce otvory, ktoré sa prejavia v prípade vážnej lekárskej situácie. A žiadny z týchto plánov sa nepovažuje za minimálne nevyhnutné krytie, čo znamená, že ak technicky využívate jeden alebo viac týchto plánov samostatne, ste technicky považovaní za nepoistených.

Ak ste si poistné krytie zakúpili od roku 2014 a poisťovateľ využil lekárske upísanie (t. J. Pri podaní žiadosti sa vás pýtali na zdravotný stav), znamená to, že váš plán nie je regulovaný agentúrou ACA. Budete chcieť starostlivo skontrolovať podrobnosti svojej politiky, aby ste zistili, ako sa na plán vzťahuje služby súvisiace s COVID-19, pretože sa budú medzi jednotlivými plánmi veľmi líšiť.

Čo môžeš urobiť

Ak sa obávate, že vaše pokrytie nemusí byť dostatočné, skontrolujte, či je vo vašom štáte prostredníctvom výmeny zdravotného poistenia k dispozícii špeciálne obdobie registrácie súvisiace s pandémiou COVID-19 (tie sú stále k dispozícii v piatich štátoch a DC od Júna 2020). Tieto špeciálne obdobia registrácie umožňujú iba nepoisteným obyvateľom zakúpiť si krytie (tj. Ľudia, ktorí už majú krytie, nemôžu to využiť ako príležitosť na prechod na iný plán), ale nezabudnite, že ak váš plán nie je minimálny nevyhnutný pokrytie, ste technicky považovaní za nepoisteného a mohli by ste využívať špeciálne obdobie registrácie súvisiace s pandémiou COVID-19, ak je vo vašom štáte k dispozícii.

H.R.6201 tiež umožňuje štátom využívať svoje programy Medicaid na pokrytie testov COVID-19 (nie však liečby) pre nepoistených obyvateľov. A legislatíva vyčleňuje federálne financovanie vo výške 1 miliardy dolárov na úhradu nákladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na náklady na testovanie COVID-19 pre nepoistených pacientov. Ak však nie ste poistení a nakoniec potrebujete rozsiahlu lekársku starostlivosť pre COVID-19, vreckové náklady budú pravdepodobne značné. Preto je také dôležité prihlásiť sa do pokrytia čo najskôr, ak máte nárok na špeciálne obdobie registrácie (ak nie ste, budete si musieť počkať do jesene, kým sa zaregistrujete do plánu na rok 2021, príp. zaregistrujte sa v pláne svojho zamestnávateľa, ak ponúkajú skoršiu možnosť otvoreného zápisu; na riešenie pandémie COVID-19 umožňuje IRS - ale nevyžaduje -, aby zamestnávatelia umožňovali zápisy, odhlásenia a zmeny plánu v polovici roka).

Nové Mexiko otvorilo svoj štátom riadený vysokorizikový fond pre nepoistených obyvateľov, ktorí majú podozrenie, že môžu mať COVID-19 a nemajú inú alternatívu zdravotného poistenia. Relatívne málo štátov má stále funkčné vysoko rizikové fondy, ale toto je možnosť, ktorú môžu využiť, ak tak urobia.

Výnimky pre neregulované plány

• Požiadavky štátu COVID-19 na zdravotné poisťovne vo Washingtone sa vzťahujú na krátkodobé zdravotné plány, preto sa vyžaduje, aby krátkodobé plány vo Washingtone pokrývali testovanie COVID-19 bez spoločného zdieľania nákladov a nemôžu vyžadovať predchádzajúce požiadavky na povolenie testovania COVID-19. alebo liečenie.
• Louisiana požaduje, aby sa všetky štátne regulované zdravotné plány, vrátane krátkodobých zdravotných plánov, zdržali zrušenia poistných zmlúv počas mimoriadnej udalosti, a požaduje, aby poisťovne predĺžili - bez lekárskeho upísania - krátkodobé poistné zmluvy, ktoré je možné obnoviť (nie všetky krátkodobé -term politiky sú oprávnené na obnovenie, ale tie, ktoré je potrebné umožniť obnovenie bez zmien počas havarijného obdobia COVID-19).

Medicare a Medicaid

Pretože bolo zrejmé, že COVID-19 sa stáva významným problémom v USA, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) vydali nové pokyny pre súkromné ​​poisťovne, ktoré ponúkajú plány Medicare Advantage, plány časti D a plány Medicare-Medicaid. Nariadenie pomáha zlepšiť prístup k službám telehealth, uvoľniť sieť poskytovateľov a požiadavky na sprostredkovanie a uľahčiť príjemcom pomoci získať primeraný prísun potrebných liekov na lekársky predpis.

HR6201 poskytla ďalšie zabezpečenie miliónom Američanov, na ktorých sa vzťahujú programy Medicare, Medicaid a CHIP, a vyžadovala, aby tieto programy pokryli testovanie COVID-19 bez spoločného zdieľania nákladov. Tieto pravidlá sa vzťahujú na súkromné ​​plány starostlivosti Medicare Advantage a Medicaid, keďže rovnako ako tradičné programy poplatkov za služby, ktoré prevádzkuje štátna a federálna vláda.

Ale rovnako ako v prípade iných druhov zdravotného poistenia, aj priame náklady na liečbu liekom COVID-19 (na rozdiel od samotného testovania) sa budú líšiť v závislosti od plánu, ktorý máte. Mnoho poisťovacích spoločností Medicare Advantage aspoň dočasne upúšťa od spoločného zdieľania nákladov spojených s liečbou liekom COVID-19. A veľa príjemcov programu Original Medicare má doplnkové krytie - od programu Medicaid, plánu Medigap alebo plánu sponzorovaného zamestnávateľom - ktorý bude platiť niektoré alebo všetky ich hotové náklady.

Slovo od Verywella

Pandémia COVID-19 je nezmapovaným územím pre všetkých, vrátane zdravotných poisťovní, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a štátnych a federálnych agentúr, ktoré dohliadajú na náš systém zdravotnej starostlivosti. A situácia sa rýchlo vyvíja, nové nariadenia a právne predpisy vydávajú štáty a federálna vláda. Ak nemáte zdravotné poistenie, uistite sa, že rozumiete tomu, či by ste mohli mať nárok na špeciálne obdobie registrácie, počas ktorého by ste sa mohli prihlásiť na program zakúpený sami alebo sa prihlásiť do programu ponúkaného zamestnávateľom.

Ak máte zdravotné poistenie, uistite sa, že rozumiete tomu, ako to funguje: Aké sú hotové sumy? Zriekne sa poisťovateľ odpočítateľných položiek, poplatkov za spoluúčasť a spoluúčasti na ošetrení COVID-19? Ako funguje predchádzajúce povolenie? Aké služby telehealth sú k dispozícii? Ktorí lekári a nemocnice sú v sieti? Všetko, čo budete chcieť pochopiť, keď ste zdraví, na rozdiel od toho, aby ste sa snažili prísť na to a zároveň sa orientovali v zdravotnom strachu.