Aby ste si vybrali to najlepšie zdravotné poistenie pre seba a svoju rodinu, musíte pochopiť rozdiel medzi zdravotným plánom HMO, PPO, EPO a POS. Toto sú skratky pre rôzne typy plánov riadenej starostlivosti dostupné vo väčšine oblastí.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesPrehľad
Začnite základnými definíciami typov zdravotných plánov.
Organizácia pre údržbu zdravia (HMO)
HMOs vyžaduje odporúčania poskytovateľa primárnej starostlivosti (PCP) a nebudú platiť za starostlivosť prijatú mimo sieť, s výnimkou núdzových situácií. Spravidla však majú nižšie mesačné poistné ako plány, ktoré ponúkajú podobné výhody, ale majú menšie sieťové obmedzenia.
HMO ponúkané zamestnávateľmi majú často nižšie požiadavky na zdieľanie nákladov (tj. Nižšie odpočítateľné položky, výplaty a vreckové maximá) ako možnosti PPO ponúkané tým istým zamestnávateľom, hoci HMO predávané na individuálnom poistnom trhu majú často vreckové náklady, ktoré sú rovnako vysoké ako dostupné PPO.
Organizácia preferovaných poskytovateľov (PPO)
ÚVO dostali toto meno, pretože majú sieť poskytovateľovradšej ktoré používate, ale za starostlivosť mimo siete budú stále platiť. Pretože sú menej reštriktívne ako väčšina ostatných typov programov, majú tendenciu mať vyššie mesačné poistné a niekedy si vyžadujú vyššie zdieľanie nákladov.
ÚVO v posledných rokoch stratili svoju popularitu, pretože zdravotné plány zmenšujú veľkosť sietí ich poskytovateľov a čoraz častejšie prechádzajú na EPO a HMO v snahe kontrolovať náklady. ÚPV sú stále najbežnejším typom zdravotného plánu sponzorovaného zamestnávateľom. Zloženie: 100% bavlna.
V niektorých štátoch však PPO na individuálnom poistnom trhu úplne zmizli (individuálne poistenie je druh, ktorý si kupujete sami - na rozdiel od výmeny od zamestnávateľa).
Organizácia exkluzívneho poskytovateľa (EPO)
EPO dostali toto meno, pretože majú sieť poskytovateľov, ktorých používajúvýlučne. Musíte sa držať poskytovateľov na tomto zozname, inak EPO nebude platiť. Avšak EPO vo všeobecnosti neprinúti, aby ste dostali odporúčanie od lekára primárnej starostlivosti za účelom návštevy špecialistu. Predstavte si EPO ako podobný PPO, ale bez pokrytia starostlivosti mimo siete.
Point of Service (POS)
Plány POS sa podobajú HMO, ale sú menej reštriktívne v tom, že za určitých okolností vám je umožnené starať sa mimo sieť, ako by ste to robili s PPO. Rovnako ako HMO, aj veľa POS plánov vyžaduje, aby ste mali odporúčanie PCP všetkým záleží na tom, či je v sieti alebo mimo nej.
Plány odškodnenia
Ako referencia sa plány neriadenej starostlivosti nazývajú plány odškodnenia. Jedná sa o zdravotné plány, ktoré nemajú siete poskytovateľov a jednoducho uhradia časť vašich poplatkov za každú krytú lekársku službu.
Plány odškodnenia (známe tiež ako konvenčné plány) sa za posledných pár desaťročí dostali z nemilosti a sú veľmi zriedkavé (v roku 2019 malo plány odškodnenia menej ako 1% amerických zamestnancov so zdravotným poistením sponzorovaným zamestnávateľom). pomerne bežné, ale prakticky všetky hlavné komerčné lekárske plány využívajú riadenú starostlivosť.
Plány pevnej lekárskej starostlivosti sa podľa zákona o dostupnej starostlivosti považujú za vyňaté výhody a nepodliehajú jeho predpisom; krytie podľa plánu pevnej náhrady škody sa nepovažuje za minimálne základné krytie.
Upozorňujeme, že iná často používaná skratka HSA sa nevzťahuje na typ riadenej starostlivosti. HSA znamená zdravotný sporiaci účet a plány kvalifikované pre HSA môžu byť plány HMO, PPO, EPO alebo POS. Plány kvalifikované HSA musia spĺňať konkrétne požiadavky na návrh plánu stanovené IRS, ale nie sú obmedzené z hľadiska typu riadenej starostlivosti, ktorú používajú.
Aby ste si mohli zvoliť najlepší typ zdravotného plánu pre svoju situáciu, musíte pochopiť šesť dôležitých spôsobov, ako sa môžu zdravotné plány líšiť a aký vplyv na vás bude mať každý z nich. Ďalej sa musíte naučiť, ako jednotlivé HMO, PPO, EPO a POS plány fungujú, pokiaľ ide o týchto šesť porovnávacích bodov.
Body diferenciácie
Šesť základných spôsobov, ako sa líšia plány HMO, PPO, EPO a POS, sú:
- Bez ohľadu na to, či je od vás vyžadovaný lekár primárnej starostlivosti (PCP)
- Bez ohľadu na to, či sa od vás vyžaduje odporúčanie, aby ste navštívili špecialistu alebo dostali ďalšie služby
- Bez ohľadu na to, či musíte mať vopred autorizované služby zdravotnej starostlivosti
- To, či zdravotný plán bude alebo nebude platiť za starostlivosť, ktorú získate mimo siete poskytovateľov
- Koľko zdieľania nákladov zodpovedáte za zaplatenie, keď používate zdravotné poistenie
- Bez ohľadu na to, či musíte alebo nemusíte hlásiť poistné udalosti a robiť si papiere
V rámci týchto kategórií existujú všeobecné trendy, ktoré sa zvyčajne uplatňujú na HMO, PPO atď., Ktoré sú podrobnejšie vysvetlené nižšie. Neexistujú však žiadne prísne pravidlá a hranice medzi rôznymi typmi plánov riadenej starostlivosti sa môžu dosť rozmazávať.
Ako sa porovnávajú plány
Predpisy týkajúce sa zdravotného poistenia sa v jednotlivých štátoch líšia a niekedy sa plán nebude dôsledne držať typického návrhu plánu. Túto tabuľku používajte ako všeobecnú príručku. Pred registráciou si však prečítajte podrobný popis súhrnu výhod a pokrytia pre každý plán, ktorý zvažujete. Takto budete určite vedieť, čo od vás jednotlivé plány očakávajú a čo od nich môžete očakávať.
Vyžaduje odporúčanie
Iba pre nároky mimo siete.
Požiadavka lekára
Niektoré typy zdravotného poistenia vyžadujú, aby ste mali lekára primárnej starostlivosti. V týchto zdravotných plánoch je rola PCP taká dôležitá, že vám plán pridelí PCP, ak si niektorý zo zoznamu plánu rýchlo nevyberiete. Plány HMO a POS vyžadujú PCP.
V týchto plánoch je PCP vaším hlavným lekárom, ktorý tiež koordinuje všetky vaše ďalšie zdravotnícke služby. Napríklad váš PCP koordinuje služby, ktoré potrebujete, ako je fyzikálna terapia alebo domáci kyslík. Tiež koordinuje starostlivosť, ktorú dostávate od špecialistov.
PPO nevyžadujú, aby ste mali PCP. Vo väčšine prípadov EPO tiež nevyžadujú PCP, ale niektoré áno (tu je príklad EPO ponúkaný spoločnosťou Cigna v Colorade, ktorý vyžaduje PCP a odporúčania od PCP pre špeciálne služby).
Pretože váš PCP rozhoduje o tom, či potrebujete navštíviť špecialistu alebo či máte konkrétny typ zdravotnej starostlivosti alebo test, v týchto plánoch váš PCP funguje ako vrátnik kontrolujúci váš prístup k špeciálnym službám zdravotnej starostlivosti.
V plánoch bez požiadavky PCP môže byť získanie prístupu k špeciálnym službám menším problémom, ale máte väčšiu zodpovednosť za koordináciu svojej starostlivosti. Plány EPO a PPO vo všeobecnosti nevyžadujú PCP, ale ako bolo uvedené vyššie, existujú výnimky.
Požiadavka na odporúčanie
Zdravotné plány, ktoré vyžadujú, aby ste mali PCP, vo všeobecnosti tiež vyžadujú, aby ste si od PCP vyžiadali odporúčanie predtým, ako navštívite špecialistu alebo získate akýkoľvek iný typ zdravotnej starostlivosti, ktorá nie je urgentná.
Vyžadovanie odporúčania je spôsob, ako zdravotná poisťovňa udržuje náklady pod kontrolou, takže sa uistite, že skutočne potrebujete navštíviť tohto špecialistu alebo si zaobstarať tento drahý servis alebo test.
Nevýhody tejto požiadavky zahŕňajú oneskorenie pri návšteve špecialistu a možnosť nesúhlasu s PCP o tom, či potrebujete alebo nemusíte navštíviť špecialistu. Okrem toho môže mať pacient ďalšie náklady z dôvodu platby požadovanej za návštevu PCP, ako aj za návštevu špecialistu.
Medzi výhody tejto požiadavky patrí záruka, že idete na správny typ odbornej a odbornej koordinácie starostlivosti. Ak máte veľa špecialistov, váš PCP si je vedomý toho, čo pre vás každý špecialista robí, a zaisťuje, aby špecializované spôsoby liečby neboli navzájom v rozpore.
Aj keď je typické, že plány HMO a POS majú požiadavky na odporúčanie, niektoré plány riadenej starostlivosti, ktoré tradične vyžadujú odporúčania PCP, prešli na model „otvoreného prístupu“, ktorý umožňuje členom vidieť špecialistov v rámci siete plánu bez odporúčania.
A ako sme videli vyššie, niektoré plány EPO vyžadujú odporúčanie, aj keď to pre tento typ plánu nie je normou. Takže aj keď o plánoch riadenej starostlivosti existujú všeobecné informácie, nie je možné nahradiť čítanie jemného písma vo vašom vlastnom pláne alebo plánoch, ktoré zvažujete.
Predbežná autorizácia
Požiadavka predbežnej autorizácie alebo predchádzajúceho povolenia znamená, že zdravotná poisťovňa vyžaduje, aby ste od nich dostali povolenie na určité typy služieb zdravotnej starostlivosti skôr, ako vám bude poskytnutá táto starostlivosť. Ak nedostanete predbežnú autorizáciu, zdravotný plán môže odmietnuť zaplatiť za službu.
Zdravotné plány udržujú náklady pod kontrolou tým, že sa uistíte, že skutočne potrebujete poskytované služby. V plánoch, ktoré vyžadujú, aby ste mali PCP, je tento lekár v prvom rade zodpovedný za zabezpečenie toho, že skutočne potrebujete služby, ktoré dostávate.
Plány, ktoré nevyžadujú PCP (vrátane väčšiny plánov EPO a PPO), používajú predbežnú autorizáciu ako mechanizmus na dosiahnutie rovnakého cieľa: zdravotný plán platí iba za lekársky nevyhnutnú starostlivosť.
Plány sa líšia, pokiaľ ide o to, aké typy služieb musia byť predautorizované, ale takmer všeobecne sa vyžaduje predbežná autorizácia urgentných hospitalizácií a operácií.
Mnohé z nich tiež vyžadujú predbežnú autorizáciu pre veci, ako sú vyšetrenia magnetickou rezonanciou (MRI) alebo počítačovou tomografiou (CT), drahé lieky na predpis a lekárske vybavenie, ako je domáci kyslík a nemocničné postele.
Ak máte pochybnosti, zavolajte svojej poisťovni skôr, ako naplánujete lekársky zákrok, či je nutná predbežná autorizácia.
Predbežná autorizácia sa niekedy uskutoční rýchlo a autorizáciu budete mať ešte predtým, ako opustíte ordináciu. Častejšie to trvá niekoľko dní. V niektorých prípadoch to môže trvať týždne.
Starostlivosť mimo siete
HMO, PPO, EPO a POS plány majú všetky siete poskytovateľov. Táto sieť zahŕňa lekárov, nemocnice, laboratóriá a ďalších poskytovateľov, ktorí majú zmluvu so zdravotným plánom alebo sú v niektorých prípadoch zdravotným plánom zamestnaní. Plány sa líšia v tom, či budete mať pokrytie zdravotnými službami od poskytovateľov, ktorí nie sú v ich sieti.
Ak navštívite lekára mimo sieť alebo si necháte urobiť krvný test v laboratóriu mimo sieť, niektoré zdravotné plány sa nevyplatia. Zaseknete sa, keď zaplatíte celý účet za starostlivosť, ktorú ste dostali mimo siete.
Výnimkou je pohotovostná starostlivosť. Plány riadenej starostlivosti budú pokrývať pohotovostnú starostlivosť prijatú na pohotovosti mimo siete, pokiaľ zdravotný plán súhlasí s tým, že starostlivosť bola skutočne nevyhnutná a predstavovala pohotovosť.
Upozorňujeme, že poskytovatelia núdzových služieb mimo siete vám môžu stále účtovať rozdiel medzi tým, čo účtujú, a tým, čo platí váš poisťovací agent, čo vás môže nechať na háku za značné množstvo peňazí.
V ďalších plánoch bude poisťovateľ platiť za starostlivosť mimo siete. Budete však musieť zaplatiť vyššiu odpočítateľnú položku alebo väčšie percento nákladov, ako by ste zaplatili, ak by ste dostali rovnakú starostlivosť v sieti.
Bez ohľadu na návrh plánu nie sú poskytovatelia mimo siete viazaní žiadnymi zmluvami s vašou zdravotnou poisťovňou. Aj keď vaše poistenie POS alebo PPO hradí časť nákladov, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vám môže zaúčtovať rozdiel medzi ich bežnými poplatkami a tým, čo platí vaše poistenie.
Ak tak urobia, ste zodpovední za ich zaplatenie. Toto sa nazýva zúčtovanie zostatku. Viac ako polovica štátov prijala právne predpisy na ochranu spotrebiteľov pred fakturáciou rovnováhy v núdzových situáciách a v situáciách, keď je pacient nevedomky liečený od poskytovateľa mimo siete, zatiaľ čo je v sieti.
Budete sa však chcieť ubezpečiť, že rozumiete pravidlám svojho štátu a či sa vzťahujú na váš zdravotný plán.
Zdieľanie nákladov
Zdieľanie nákladov spočíva v zaplatení časti vašich vlastných výdavkov na zdravotnú starostlivosť - náklady na zdravotnú starostlivosť zdieľate so svojou zdravotnou poisťovňou. Odpočítateľné položky, splátky a spoluúčasť sú všetky typy zdieľania nákladov.
Zdravotné plány sa líšia v tom, aký typ a koľko zdieľania nákladov požadujú.Historicky mali zdravotné plány s reštriktívnejšími pravidlami siete nižšie požiadavky na zdieľanie nákladov, zatiaľ čo zdravotné plány s tolerantnejšími pravidlami pre sieť vyžadovali, aby si členovia vyzdvihli väčšiu časť účtu prostredníctvom vyšších odpočítateľných položiek, spolupoistenia alebo súbežných platieb.
To sa však postupom času menilo. V 80. a 90. rokoch bolo bežné vidieť HMO bez možnosti odpočítania. Dnes sú plány HMO s odpočítateľnými sumami 1 000 dolárov (na individuálnom trhu sa HMO stali prevládajúcimi plánmi v mnohých oblastiach a sú často ponúkané s odpočítateľnými čiastkami 5 000 alebo viac dolárov).
V plánoch, ktoré platia časť vašich nákladov, keď sa stretnete s poskytovateľmi mimo sieť, budú vaše náklady hotové vo všeobecnosti o dosť vyššie (zvyčajne dvojnásobné), ako by boli, keby ste sa stretli s lekármi v sieti. Napríklad ak má váš plán odpočítateľnú položku 1 000 dolárov, môže mať odpočítateľnú položku 2 000 dolárov za starostlivosť mimo siete.
Horná hranica toho, čo budete musieť zaplatiť v hotovosti (vrátane spolupoistenia), bude pravdepodobne podstatne vyššia, keď sa dostanete mimo sieť svojho plánu. Je tiež dôležité uvedomiť si, že niektoré plány PPO a POS prešli na neobmedzené obmedzenie hotových nákladov, keď členovia hľadajú starostlivosť mimo siete.
To môže byť pre spotrebiteľov, ktorí si neuvedomujú, že obmedzenie hotových výdavkov programu (podľa požiadaviek ACA), iba v rámci siete poskytovateľov plánu, veľmi drahé.
Podávanie sťažností
Ak sa staráte o prácu mimo siete, zvyčajne ste zodpovední za vyplnenie žiadosti o náhradu škody vo svojej poisťovni. Ak zostanete v sieti, váš lekár, nemocnica, laboratórium alebo iný poskytovateľ spravidla zašle všetky potrebné reklamácie.
V plánoch, ktoré sa nevzťahujú na starostlivosť mimo siete, zvyčajne nie je žiadny dôvod na uplatnenie nároku na starostlivosť mimo siete - pokiaľ nejde o núdzovú situáciu - pretože váš poisťovateľ vám nepreplatí náklady na starostlivosť mimo siete. náklady.
Stále je dôležité sledovať, čo ste zaplatili, pretože v daňovom priznaní si možno budete môcť odpočítať náklady na zdravotnú starostlivosť. Ďalšie informácie získate od daňového špecialistu alebo účtovníka.
Alebo ak máte HSA, môžete si preplatiť (v čase služby alebo kedykoľvek v budúcnosti) prostriedky pred zdanením zo svojho HSA za predpokladu, že si v daňovom priznaní neodpočítate náklady na lekársku starostlivosť (môžete nerobím oboje; to by bolo dvojité ponorenie).
Ako je váš lekár platený
Pochopenie toho, ako je váš lekár platený, vás môže upozorniť na situácie, v ktorých sa odporúča viac služieb, ako je potrebné, alebo na situácie, v ktorých bude pravdepodobne potrebné presadiť viac starostlivosti, ako je ponúkané.
V prípade HMO je lekár spravidla buď zamestnancom HMO, alebo je platený tzvkapitácia. Kapitácia znamená, že lekár dostane každý mesiac určitú sumu peňazí za každého člena HMO, o ktorého starostlivosť je povinný. Lekár dostane za každého člena rovnakú sumu peňazí, či už tento mesiac vyžaduje služby alebo nie.
Aj keď kapitálové platobné systémy odrádzajú od objednávacích testov a ošetrení, ktoré nie sú potrebné, problémom kapitácie je, že nie je veľa podnetov na objednávanie.nevyhnutnébuď. V skutočnosti by najvýnosnejšia prax mala veľa pacientov, ale žiadnemu z nich by neposkytovala služby.
Nakoniec sú stimulmi pre poskytovanie nevyhnutnej starostlivosti v HMO čestná túžba poskytovať dobrú starostlivosť o pacienta, zníženie dlhodobých nákladov udržiavaním zdravých členov HMO, hodnotenie kvality verejnosti a spokojnosti zákazníkov a hrozba nesprávneho postupu.
V EPO a PPO sú lekári zvyčajne platení zakaždým, keď poskytujú službu. Čím viac pacientov denne vidia, tým viac peňazí zarobia.
Čím viac vecí lekár robí počas každej návštevy alebo ako si vyžaduje komplexnejšie lekárske rozhodovanie, tým viac sa lekárovi platí za túto návštevu. Tento typ platby je známy ako poplatok za službu.
Nevýhodou dohody o platbách za služby je to, že poskytuje lekárovi finančný stimul, aby poskytol viac starostlivosti, ako je potrebné. Čím viac následných návštev požadujete, tým viac peňazí lekár zarobí.
Rovnako preto, že lekárovi sa platí viac za komplexné návštevy, nie je prekvapením, že pacienti majú veľa krvných testov, röntgenových lúčov a dlhý zoznam chronických problémov.
Pretože ľuďom sa môže venovať viac starostlivosti, ako je potrebné, dohody o poplatkoch za služby môžu potenciálne viesť k zvyšovaniu nákladov na zdravotnú starostlivosť a vyššiemu poistnému na zdravotné poistenie.
Medicare a Medicaid
Zhruba 34% obyvateľov USA je zapojených do programov Medicaid alebo Medicare. Ide o vládne zdravotné plány. Vláda (federálna pre Medicare; federálna a štátna pre Medicaid) tradične platila poskytovateľom zdravotnej starostlivosti priamo, keď sa im dostalo starostlivosti.
Ale v posledných desaťročiach došlo k zmenám v oblasti riadenej starostlivosti v Medicaid a Medicare. Viac ako dve tretiny všetkých príjemcov prostriedkov Medicaid dostávajú väčšinu alebo celú svoju starostlivosť od zmluvných organizácií riadenej starostlivosti (štátne zmluvy s jedným alebo viacerými zdravotnými plánmi; zaregistrovaní tak môžu dostať preukaz totožnosti Blue Cross Blue Shield, na rozdiel od Občiansky preukaz zo štátneho programu Medicaid).
A v polovici roku 2020 bolo asi 40% príjemcov pomoci v systéme Medicare v plánoch riadenej starostlivosti (takmer výlučne v programe Medicare Advantage, ale aj v niektorých plánoch nákladov na program Medicare).
Ktorý je najlepší?
Závisí to od toho, ako vám vyhovujú obmedzenia a koľko ste ochotní zaplatiť. Čím viac zdravotný plán obmedzuje vašu slobodu voľby, napríklad tým, že neplatíte za starostlivosť mimo siete alebo tým, že budete vyžadovať odporúčanie od lekára skôr, ako navštívite odborníka, tým menej to bude stáť poistné a v zdieľaní nákladov.
Čím viac slobody umožňuje plán, tým väčšia je pravdepodobnosť, že za túto slobodu zaplatíte. Vašou úlohou je nájsť rovnováhu, ktorá vám najviac vyhovuje.
Ak chcete udržať nízke náklady a nevadí vám obmedzenia, ktoré musíte mať na to, aby ste ostali v sieti a aby ste museli od svojho PCP získať povolenie na návštevu odborníka, potom je možno HMO pre vás.
Ak chcete udržať nízke náklady, ale štve vás, že musíte získať odporúčanie pre špecialistu, zvážte EPO (nezabúdajte, že niektoré EPO vyžadujú PCP a odporúčania; vždy si pozrite podrobnosti plánu, ktorý zvažujete) .
Ak vám neprekáža platiť viac, a to ako pri mesačnom poistnom, tak aj pri zdieľaní nákladov, PPO vám poskytne flexibilitu, ako ísť mimo sieť, a vidieť špecialistov bez odporúčania. PPO však prichádzajú s ďalšou prácou, ktorá spočíva v získaní predbežnej autorizácie poisťovne na drahé služby, a bývajú najdrahšou možnosťou.
Ak si kupujete vlastné krytie (na rozdiel od získania od zamestnávateľa), nemusíte mať žiadne možnosti PPO, pretože individuálne trhové plány sa čoraz viac preorientovali na model HMO alebo EPO.
A ak dostávate krytie od zamestnávateľa, rozsah možností vášho plánu bude zvyčajne závisieť od veľkosti vášho zamestnávateľa. Väčší zamestnávatelia majú tendenciu ponúkať viac možností plánu, zatiaľ čo malý zamestnávateľ môže mať k dispozícii iba jeden plán, ktorý môžu zamestnanci prijať alebo odmietnuť.
Slovo od Verywell
Prakticky všetky moderné plány zdravotného poistenia sú plány riadenej starostlivosti, existujú však značné odchýlky, pokiaľ ide o veľkosť siete poskytovateľov a požiadavky, ktoré majú plány na využitie členom.
Neexistuje dokonalý typ zdravotného plánu. Každý z nich je iba iným rovnovážnym bodom medzi výhodami vs. obmedzeniami a medzi výdavkami veľa a výdavkami menej. Pochopenie rozdielov medzi PPO, EPO, HMO a POS je prvým krokom k rozhodnutiu, ako zvoliť plán zdravotného poistenia, ktorý bude pre vás a vašu rodinu fungovať najlepšie.
