Akútne zlyhanie obličiek (tiež známe ako akútne poškodenie obličiek), stav charakterizovaný rýchlym zhoršením funkcie obličiek, je lekárskou pohotovosťou. U osoby, ktorá má akútne zlyhanie obličiek, je rýchle určenie jeho príčiny kľúčom k účinnej liečbe.
Kedykoľvek sa pokúšajú rýchlo vyhodnotiť základnú príčinu u pacienta s akútnym zlyhaním obličiek, lekári zvyčajne merajú frakčné vylučovanie sodíka (FENa). FENa je rýchla metóda, ktorá im pomáha vyhodnotiť všeobecný typ problému, ktorý spôsobuje akútne zlyhanie obličiek.
Príčiny akútneho zlyhania obličiek
Veľmi dobrePríčiny akútneho zlyhania obličiek možno rozdeliť do troch všeobecných kategórií: Prerenálne ochorenie, vnútorné ochorenie obličiek a postrenálne ochorenie.
Pri prerenálnom ochorení je zlyhanie obličiek spôsobené veľkým znížením prietoku krvi obličkami. Aj keď samotné obličky môžu byť úplne normálne (aspoň spočiatku), z dôvodu poklesu prietoku krvi nie sú obličky schopné účinne filtrovať toxíny z krvi. Vďaka tomu klesá objem moču a v krvi sa hromadia toxické látky.
Akútne zlyhanie obličiek spôsobené ochorením prerenálií môže byť dôsledkom niekoľkých stavov. Jednou z príčin je strata objemu krvi v dôsledku dehydratácie, krvácania, zvracania alebo hnačiek. Medzi ďalšie príčiny prerenálneho ochorenia patrí kongestívne zlyhanie srdca a cirhóza pečene.
Účinná liečba prerenálneho zlyhania obličiek vyžaduje zvrátenie alebo zlepšenie základnej príčiny, čím sa obnoví prietok krvi obličkami.
Vnútorné ochorenie obličiek, to znamená ochorenie priamo postihujúce samotné obličky, môže tiež spôsobiť akútne zlyhanie obličiek. Vnútorná porucha, ktorá najčastejšie spôsobuje akútne zlyhanie obličiek, je stav nazývaný akútna tubulárna nekróza (ATN). ATN nastáva, keď dôjde k poškodeniu epitelových buniek lemujúcich tubuly obličiek. Toto poškodenie môže byť dôsledkom dramatického poklesu prietoku krvi v obličkách (aj keď je to veľmi prechodný pokles), sepsy alebo rôznych toxických látok (vrátane niekoľkých antibiotík, cisplatiny, kontrastných látok používaných počas röntgenových postupov, manitolu, hemu). pigmenty, ktoré sa môžu hromadiť v krvi s hemolytickými anémiami, a syntetické kanabinoidy.
Medzi ďalšie typy vnútorných ochorení obličiek, ktoré môžu spôsobiť akútne zlyhanie obličiek, patrí akútna glomerulonefritída (typ poruchy, ktorá spôsobuje zápal glomerulov obličiek), vaskulitída, akútna intersticiálna nefritída alebo obličkové embólie (krvné zrazeniny, ktoré sa hromadia v obličkách).
Zatiaľ čo všetky tieto poruchy je potrebné brať do úvahy u osôb s akútnym zlyhaním obličiek v dôsledku vnútorného ochorenia obličiek, ATN zostáva zďaleka najbežnejšou vnútornou príčinou akútneho zlyhania obličiek.
Rýchla diagnostika ATN je rozhodujúca. Epitel renálnych tubulov má tendenciu rýchlo sa regenerovať, takže ak je diagnostikovaná ATN a je možné identifikovať a odstrániť základnú príčinu, existuje veľká šanca na korekciu zlyhania obličiek bez trvalého poškodenia obličiek.
Postrenálne poruchy môžu spôsobiť akútne zlyhanie obličiek blokovaním toku moču, ktorý produkujú obličky. Táto prekážka sa môže vyskytnúť v dôsledku upchatia oboch močovodov, močového mechúra alebo močovej trubice a môže byť dôsledkom obličkových kameňov, nádorov, krvácania alebo traumy. Postrenálne stavy sú zodpovedné za akútne zlyhanie obličiek v menej ako 10% prípadov, a pretože tieto stavy sú zvyčajne sprevádzané silnou bolesťou alebo nepríjemnými pocitmi, ako aj výrazne zníženým prietokom moču, nie je zvyčajne ťažké ich diagnostikovať.
Ako môže pomôcť meranie FENa?
Z tejto diskusie by malo byť zrejmé, že diagnostika príčiny akútneho zlyhania obličiek si vo väčšine prípadov vyžaduje, aby lekár rozlišoval medzi prerenálnou chorobou a ATN.
Pri tejto diferenciácii je často veľmi užitočný výpočet FENa.
Výpočet FENa odhaduje percento sodíka filtrovaného obličkami, ktoré sa nakoniec vylúči do moču. (Akronym FENa je odvodený od „frakčného vylučovania“ a „Na.“ Na je chemický symbol pre sodík.)
Sodík je elektrolyt, ktorý je rozhodujúci pre všetky bunky v tele, a pre život je nevyhnutné udržiavať normálnu koncentráciu sodíka vo všetkých telesných tekutinách. Obličky hrajú mimoriadne dôležitú úlohu pri udržiavaní normálnej rovnováhy sodíka.
Keď obličky filtrujú krv, do renálnych tubulov sa dostáva veľké množstvo sodíka. To umožňuje obličkám vylučovať veľké množstvo sodíka za podmienok, ktoré sú nevyhnutné na udržanie rovnováhy sodíka. Avšak vo väčšine prípadov je potrebné do moču vylúčiť iba relatívne malé množstvo sodíka, takže renálne tubuly reabsorbujú väčšinu filtrovaného sodíka späť do krvi. Reabsorpcia sodíka je jednou z najdôležitejších úloh renálnych tubulov.
U ľudí bez ochorenia obličiek sa zvyčajne iba 1% až 2% sodíka filtrovaného obličkami vylučuje močom; zvyšok je reabsorbovaný obličkovými tubulmi.
U osoby s akútnym zlyhaním obličiek spôsobeným prerenálnymi poruchami sa zvyčajne vylúči menej ako 1% filtrovaného sodíka. Je to preto, že objem krvi filtrovanej obličkami je výrazne znížený, takže renálne tubuly (ktoré sú funkčne normálne) sú schopné reabsorbovať veľmi veľkú časť sodíka, ktorý sa im dodáva.
Naproti tomu u osoby, ktorej akútne zlyhanie obličiek je spôsobené ATN, poruchou renálnych tubulov, sa typicky vylučujú viac ako 2% filtrovaného sodíka. K tomuto nadmernému vylučovaniu sodíka dochádza, pretože samotné renálne tubuly sú poškodené v ATN a nie sú schopné účinne reabsorbovať sodík. Samotná nadmerná strata sodíka, ktorá vedie k zníženiu objemu krvi a k ďalším vážnym problémom, je sama osebe jedným z klinických problémov, ktoré musia ľudia s ATN riešiť.
Meranie FENa (odhad množstva filtrovaného sodíka, ktoré sa vylučuje močom) môže poskytnúť dôležitú informáciu o type problému (buď prerenálnej alebo tubulárnej nekróze), ktorý je zodpovedný za akútne zlyhanie obličiek.
Ako sa meria FENa?
FENa je jednoducho množstvo sodíka vylúčeného do moču vydelené množstvom sodíka filtrovaného obličkami, krát 100.
Ukazuje sa, že tento pomer je možné presne odhadnúť vydelením produktu moču sodného krát kreatinínu v sére produktom produktu sérum sodíka krát moču kreatinínu.
FENa sa dá vypočítať zo štyroch meraní, ktoré sa dajú veľmi ľahko získať: sérový sodík, sodík v moči, sérový kreatinín a močový kreatinín.
Toto je online kalkulačka FENa, ktorú poskytuje Cornell University a ktorá používa tieto štyri merania na získanie percenta FENa: Cornell FENa kalkulačka.
Kedy je meranie FENa užitočné?
Kedykoľvek lekár hodnotí pacienta s akútnym zlyhaním obličiek a (ako to býva zvykom), problém spočíva v rozlíšení medzi prerenálnym ochorením a akútnou tubulárnou nekrózou, výpočet FENa môže byť veľmi nápomocný pri rozlišovaní medzi týmito dvoma.
FENa menšia ako 1% silne naznačuje prerenálne ochorenie. FENa nad 2% silne naznačuje ATN. FENa medzi 1% a 2% môžu byť obe poruchy. S dostupnými výsledkami výpočtu FENa má lekár často veľmi dobrú predstavu o príčine akútneho zlyhania obličiek.
Obmedzenia výpočtu FENa
Výpočet FENa má niekoľko obmedzení.
Môže dôjsť k prekrytiu medzi prerenálnym a vnútorným zlyhaním obličiek, najmä v prípadoch, keď sa stav spôsobujúci prerenálne ochorenie stáva natoľko závažným, že spôsobí výrazný pokles krvného tlaku. Ak je pokles krvného tlaku dostatočne výrazný, môže spôsobiť poškodenie renálnych tubulov. V takýchto prípadoch môže byť prítomné jednak prerenálne ochorenie, jednak ATN, čo sťažuje interpretáciu výsledku FENa.
Okrem toho sa môžu hladiny sodíka v moči z hodiny na hodinu pri akútnom zlyhaní obličiek značne líšiť, najmä v počiatočných štádiách poruchy. Jediné meranie FENa teda môže poskytnúť zavádzajúcu odpoveď. Toto obmedzenie sa dá obvykle obísť tak, že sa FENa meria niekoľkokrát počas niekoľkých hodín, kým sa meranie nestabilizuje.
U ľudí s chronickým základným ochorením obličiek (ako je chronická glomerulonefritída) môže superponovaný akútny prerenálny stav viesť k zvýšenej hodnote FENa, čo môže lekárov vyviesť z omylu, aby si mysleli, že došlo k ATN. Interpretácia FENa v podmienkach chronického ochorenia obličiek sa musí robiť opatrne.
Nakoniec nie je možné spoľahlivo interpretovať meranie FENa u ľudí liečených diuretikami, ktoré zvyšujú hladinu sodíka v moči.
Pokiaľ však lekár pamätá na tieto obmedzenia, výpočet FENa môže byť celkom užitočný pri určovaní typu ochorenia, ktoré spôsobuje akútne zlyhanie obličiek, a môže teda pomôcť pri vedení lekárskeho tímu k najvhodnejšiemu typu ochorenia. liečby.
