Budete musieť odložiť liečbu rakoviny kvôli pandémii koronavírusom (COVID-19)? Zatiaľ čo novosť a neistota pandémie nechávajú nejasné, či ísť na liečbu, alebo nie, v súčasnosti existujú určité všeobecné pokyny, kedy je potrebné liečbu odložiť alebo pokračovať v liečbe, ako je chirurgický zákrok, rádioterapia, chemoterapia a imunoterapia, odporúčaný prístup pre niekoľko najbežnejších typov rakoviny.
FatCamera / Getty Images
Váženie rizík a výhod
Pokračovanie v liečbe alebo sledovanie počas pandémie COVID-19 nezáleží na vašom type alebo štádiu rakoviny, scvrkáva sa na zváženie rizík vystavenia (pre pacientov aj zdravotníckych pracovníkov) a prínosov liečby. Aj keď existujú všeobecné pokyny, každý človek a každá rakovina sú jedinečné. Z tohto dôvodu je pri rozhodovaní o starostlivosti užitočné prihliadať na potenciálne výhody a možné riziká pre vás ako jednotlivca.
Výhody liečby rakoviny
Výhody liečby závisia od mnohých faktorov, vrátane:
- Schopnosť „vyliečiť“ rakovinu, ak sa lieči rýchlo
- Predĺženie života, keď sa rakovina nedá vyliečiť
- Poskytuje úľavu od príznakov spôsobených rakovinou
- Predchádzanie komplikáciám neliečenej rakoviny, ktoré by mohli viesť k urgentnej situácii (napríklad nepriechodnosť čriev)
Riziká infekcie COVID-19 pri starostlivosti o osobu
Existuje niekoľko potenciálnych rizík, ktoré je potrebné preskúmať osobitne:
- Riziko kontrakcie liekom COVID-19 počas návštev na rakovinu: Riziko kontrakcie liekom COVID-19 počas návštevy v nemocnici alebo na klinike je určite väčšie ako pobyt doma. Riziko infekcií získaných v nemocnici (nozokomiálnych infekcií) vzbudzovalo obavy ešte pred súčasnou pandémiou a zistilo sa, že infekcie spôsobujú u ľudí, ktorí majú zníženú imunitu, značnú chorobnosť (chorobnosť) a úmrtnosť (smrť). Miera rizika závisí od mnohých faktorov, vrátane výskytu infekcie v komunite, kde je osobe poskytovaná starostlivosť. Čínska štúdia zistila, že hospitalizácia a opakované návštevy nemocnice sú potenciálnymi rizikovými faktormi pre infekciu SARS-CoV-2 (vírusový kmeň, ktorý spôsobuje COVID-19). Miera infekcie u pacientov s rakovinou bola 0,79% v porovnaní s kumulatívnou mierou infekcie 0,37% v meste Wuhan.
- Riziko vážneho ochorenia, ak sa rozvinie infekcia COVID-19: Na základe niektorých odhadov z Číny majú ľudia s rakovinou a COVID-19 vyšší výskyt závažných udalostí (potreba vstupu na JIS, ventilácie alebo úmrtia) v porovnaní s ľuďmi bez rakoviny. . Riziko sa javí vyššie u pacientov, ktorí podstúpili nedávny chirurgický zákrok alebo chemoterapiu alebo im bola v minulom roku transplantovaná kmeňová bunka alebo CAR-T. Okrem toho sú abnormality zrážania časté u pacientov vážne chorých na COVID-19 a krvné zrazeniny u ľudí s rakovinou sú už veľmi časté.
- Riziko pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti: Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú tiež ohrození pri vykonávaní procedúr u ľudí s rakovinou, ktorí mohli ochorieť na COVID-19. Riziko je rôzne, zdá sa však, že je obzvlášť vysoké pre lekárov pracujúcich s ľuďmi s rakovinou hlavy a krku.
Všeobecné odporúčania pre oneskorenie liečby
Lekárske skupiny vypracovali všeobecné pokyny týkajúce sa toho, kedy môže byť liečba rakoviny oneskorená. Sú založené na vážení relatívnych rizík získania infekcie COVID-19 oproti riziku progresie rakoviny. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) navyše poskytli dočasné usmernenie v oblasti zdravotnej starostlivosti počas pandémie. Patria sem:
- Odkladanie návštev, ktoré je možné odložiť bez ďalšieho rizika
- Skúmanie alternatív tvárou v tvár návštevám, ako sú možnosti telemedicíny
- Oneskorenie bežných následných návštev
- Zváženie alternatívnych možností liečby
Keď je pri liečbe potrebná osobná starostlivosť, vedci rozdelili riziko progresie rakoviny bez liečby do vysoko rizikových, stredne rizikových a nízkorizikových kategórií. Opäť je potrebné konštatovať, že ide iba o usmernenie a o rozhodnutiach je potrebné diskutovať medzi vami a vašim onkológom.
Poznámka k pokynom
Každý človek a každá rakovina sú jedinečné. Pokyny sú návrhy založené na „priemernom“ človeku s „priemernou“ rakovinou v danom čase. Aj keď je to všeobecne užitočné, rozhodnutia o tom, či odložiť liečbu, alebo nie, musia byť pre každú osobu individuálne.
Vysoko rizikové (v ideálnom prípade, bez oneskorenia liečby)
Existujú situácie, v ktorých by akékoľvek oneskorenie liečby mohlo viesť k progresii rakoviny. Liečba, aj keď so sebou nesie potenciálne riziko väčšej expozície koronavírusom, môže byť oprávnená.
Príklady, kde je chirurgický zákrok oprávnený:
- Pľúcne uzliny alebo masy (podozrivé pre rakovinu pľúc) s priemerom viac ako 2 centimetre
- Rakovina hrubého čreva, keď existuje vysoké riziko prekážky
- Masť pankreasu podozrivá na rakovinu (ak sa rakovina pankreasu považuje za funkčnú, chirurgický zákrok v tejto fáze môže byť život zachraňujúci)
- Pečeňová hmota podozrivá z rakoviny
- Ovariálna masa podozrivá z rakoviny
- Rakovina močového mechúra, ktorá ohrozuje alebo napadla svaly
- Rakovina obličiek, ak je vyššia ako štádium T1b
- Stupeň 1B rakovina krčka maternice
- Sarkómy, ktoré nie sú nekvalitné
Príklady, kde je chemoterapia oprávnená:
- Malobunkový karcinóm pľúc
- Väčšina rakovín hlavy a krku
- Sarkómy, ktoré nie sú nekvalitné
- Rakovina semenníkov
- Rakovina konečníka
- Rakoviny spojené s krvou (napr. Leukémia / lymfómy / mnohopočetný myelóm), ktoré nie sú nekvalitné
Príklady, kde je zaručená radiačná terapia:
- Rakovina pľúc
- Rakovina konečníka
Stredné riziko (možno počítať s oneskorením až 3 mesiacov)
V niektorých situáciách môže byť podporené odloženie liečby až o tri mesiace.
Príklady, kde môže byť operácia oneskorená:
- Rakovina hrubého čreva, keď je riziko prekážky v dôsledku nádoru nízke
- Melanóm s nízkym rizikom
- Vysoko rizikový karcinóm prostaty (môže však začať liečbu depriváciou androgénu)
- Štádium IA2 rakoviny krčka maternice
Príklady, kde môže byť chemoterapia oneskorená:
- Štádium 4 / metastatický karcinóm prsníka
- Štádium 4 / metastatický karcinóm hrubého čreva
- Štádium 4 / metastatický karcinóm pľúc
Príklady, kde môže byť radiačná terapia oneskorená:
- Adjuvantné ožarovanie pre rakovinu maternice (ožarovanie podané po operácii)
Nízke riziko (bezpečne odložiť liečbu na viac ako 3 mesiace)
Existuje niekoľko druhov rakoviny, pre ktoré sa v súčasnosti môže veľmi odporučiť oneskorenie liečby o viac ako tri mesiace. Niektoré z nich zahŕňajú:
Príklady, kde je možné operáciu odložiť:
- Nemelanómové rakoviny kože (bazocelulárne karcinómy a spinocelulárne karcinómy)
- Niektoré postmenopauzálne rakoviny prsníka
- Rakovina prostaty s nízkym alebo stredným rizikom
- Rakovina maternice typu I
- Rakovina štítnej žľazy (väčšina)
- Rakovina močového mechúra, ktorá je nízkej kvality
- Nádory obličiek s priemerom menej ako 3 centimetre
- Rakovina krčka maternice, ktorá je v štádiu IA1
Príklady, kde je možné chemoterapiu odložiť:
- Chronické rakoviny súvisiace s krvou, ako je chronická lymfocytová leukémia
Príklady, kde je možné žiarenie odložiť:
- Niektoré prípady rakoviny prsníka
Odporúčania založené na type rakoviny
Pri niektorých z najbežnejších druhov rakoviny môžu byť zdroje a pokyny (ktoré sa často aktualizujú) veľmi užitočné pri rozhodovaní o vašich liečebných rozhodnutiach. Liečba bude závisieť od štádia a konkrétnej povahy rakoviny.
Rakovina prsníka
To, ako sa rakovina prsníka lieči počas súčasnej pandémie, závisí od štádia, stavu receptora, veku a ďalších faktorov.
- Chirurgický zákrok sa odporúča u ľudí s väčšími nádormi (T2 a vyššími), pozitívnymi lymfatickými uzlinami, HER2 pozitívnymi nádormi alebo trojnásobne negatívnymi nádormi.
- Chirurgický zákrok môže byť oneskorený (ale začala sa neoadjuvantná chemoterapia) pre lokálne pokročilé nádory (rakovina v 3. štádiu) alebo zápalový karcinóm prsníka.
- U niektorých HER2 a triple-negatívnych nádorov sa môže zvážiť aj neoadjuvantná chemoterapia (chemoterapia hneď po nej, po ktorej nasleduje chirurgický zákrok neskôr).
- Chirurgický zákrok sa môže oneskoriť u postmenopauzálnych žien, ktoré majú veľmi skoré štádium (T1), nádory negatívne na uzliny, ktoré sú pozitívne na hormonálne receptory a HER2. Radiačná terapia sa môže v tejto situácii tiež oneskoriť, ale je potrebné ihneď začať s hormonálnou liečbou (inhibítorom aromatázy alebo tamoxifénom).
- Ak chirurgický zákrok nemožno oddialiť z dôvodu menšieho rizika komplikácií a kratšieho pobytu v nemocnici, je potrebné zvážiť chirurgický zákrok na ochranu prsníkov (lumpektómiu) pred mastektómiou.
Očakáva sa, že sa odporúčania a usmernenia budú počas pandémie často meniť. Americká vysoká škola chirurgov často aktualizuje svoje pokyny COVID-19 pre pacientov s rakovinou prsníka.
Rakovina pľúc
Rakovina pľúc sa najľahšie lieči, ak sa objaví v počiatočných štádiách, a keď je nádor funkčný, zvyčajne sa odporúča rýchla operácia.
Všeobecne by sa chirurgické zákroky na nádory, o ktorých je známe alebo sa predpokladá, že sú rakovinou pľúc, s priemerom väčším ako 2 centimetre, nemali odkladať.
- Chirurgický zákrok sa môže oneskoriť pri nádoroch menších ako 2 centimetre. U veľkých nádorov (napr. 5 cm) sa môže medzitým zvážiť neoadjuvantná chemoterapia (chemoterapia pred chirurgickým zákrokom).
- Stereotaktická rádioterapia (SBRT) sa môže považovať za alternatívu chirurgického zákroku u ľudí, ktorí majú nemalobunkový karcinóm pľúc v počiatočnom štádiu.
American College of Surgeons aktualizuje odporúčania na liečbu rakoviny pľúc vo svojich pokynoch COVID-19 pre triagiu pacientov s hrudníkom.
Rakovina hrubého čreva
Pri rakovine hrubého čreva bude rozhodnutie odložiť liečbu alebo nie, bude závisieť od niekoľkých otázok.
- Chirurgický zákrok sa môže oneskoriť pri nádoroch v počiatočnom štádiu (T1 alebo T2), ktoré sú negatívne na lymfatické uzliny.
- U väčších nádorov (T3 alebo T4) možno odporučiť chemoterapiu a ožarovanie, po ktorých bude nasledovať chirurgický zákrok neskôr.
- Čo najskôr sa odporučí chirurgický zákrok pri nádoroch, ktoré by mohli viesť k upchatiu alebo perforácii čreva (a následný urgentný chirurgický zákrok).
American College of Surgeons aktualizuje odporúčania pre liečbu rakoviny hrubého čreva vo svojich pokynoch COVID-19 pre pacientov s kolorektálnym karcinómom.
Gynekologické rakoviny
Liečba gynekologických rakovín závisí od štádia ochorenia.
- Chirurgický zákrok by sa mal vykonať čo najskôr u nádorov vaječníkov, u ktorých je podozrenie na rakovinu vaječníkov alebo rakovinu krčka maternice, ktorá je v štádiu 1B.
- Chirurgický zákrok sa môže oddialiť v počiatočnom štádiu rakoviny krčka maternice (1A1) alebo rakoviny endometria typu 1 (rakovina maternice).
American College of Surgeons aktualizuje informácie o odporúčaniach pre gynekologickú liečbu vo svojich pokynoch COVID-19 pre pacientky s gynekológiou.
Odporúčania založené na type liečby
Rozhodnutie pozastaviť alebo oddialiť liečbu rakoviny počas liečby COVID-19 závisí nielen od typu a štádia rakoviny, ale aj od samotnej odporúčanej liečby.
Chirurgia
Faktory, ktoré sa berú do úvahy:
- Núdzové situácie: Núdzový chirurgický zákrok by sa nemal odkladať.
- Agresivita nádoru: Pri niektorých rakovinách, ktoré sú agresívne (majú rýchly čas zdvojnásobenia), môže oneskorenie chirurgického zákroku umožniť rast nádoru, takže už nie je operovateľný (alebo potenciálne liečiteľný). Naproti tomu by sa dalo očakávať, že nádor, ktorý je menej agresívny, bude rásť oveľa pomalšie a oneskorenie operácie môže mať za následok menšie riziko.
- Riziko komplikácií, ak sa chirurgický zákrok oneskorí: Niektoré druhy rakoviny hrubého čreva môžu napríklad viesť k prekážke, pokiaľ sa neodstránia.
- Zložitosť chirurgického zákroku: Niektoré chirurgické zákroky, napríklad chirurgický zákrok pri rakovine pankreasu, rakovine pažeráka a rakovine pečene, sú spojené s vysokým rizikom komplikácií a často s komplikovaným zotavením na jednotke intenzívnej starostlivosti. Predpokladá sa, že oneskorenie týchto veľmi zložitých postupov môže byť múdre, najmä ak je výskyt COVID-19 vysoký a zdroje sú obmedzené.
- Lokalizácia pacienta: Niektoré zákroky sa robia (alebo môžu mať lepšie výsledky), iba ak sa uskutočnia vo väčších onkologických centrách. To by mohlo zvýšiť riziko cestovania k ďalším rizikám spojeným s osobnou starostlivosťou.
Liečenie ožiarením
To, či sa dá radiačná terapia oddialiť, závisí tiež od niekoľkých faktorov. Okrem toho môžu existovať rôzne možnosti, ktoré by mohli viesť k menšiemu počtu návštev a v dôsledku toho k nižšiemu riziku vystavenia.
- Žiarenie používané s „liečivým“ zámerom, možno ako miesto chirurgického zákroku, by sa nemalo zdržiavať.
- Stereotaktická rádioterapia tela (SBRT) spočíva v použití vysokej dávky žiarenia na malú oblasť tkaniva (alebo niekedy niekoľko, napríklad na malé mozgové metastázy), často pri jednej návšteve. Toto pravdepodobne netreba odkladať.
Ak sa ožarovanie nemá oneskoriť, môže sa niekedy zvážiť hypofrakcionovaný rozvrh (vyššie dávky žiarenia s menšími návštevami).
Chemoterapia
Pre zhruba 650 000 ľudí s rakovinou, ktorí dostávajú chemoterapiu každý rok, sú potenciálne vedľajšie účinky, najmä riziko infekcie v dôsledku potlačenia kostnej drene, značné obavy.
Je príliš skoro presne vedieť, ako chemoterapia ovplyvňuje ľudí, u ktorých sa vyvinie COVID-19 (okrem malých štúdií, ktoré ukazujú zvýšené riziko u ľudí, ktorí nedávno podstúpili chemoterapiu). Zatiaľ neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že by sa malo zabrániť špecifickým chemoterapeutickým liekom. Je zaujímavé, že sa zistilo, že cytotoxická chemoterapia znižuje riziko závažného akútneho respiračného syndrómu u dospelých v laboratóriu (štúdie in vitro). Neexistujú však žiadne štúdie, ktoré by definovali, ako to môže mať vplyv na ľudí, u ktorých sa COVID-19 vyvinie počas chemoterapie.
U niektorých ľudí môžu existovať možnosti pozastavenia alebo zmeny plánovaného priebehu chemoterapie. Napríklad:
- Pacienti s hlbokou remisiou na udržiavacej chemoterapii môžu túto udržiavaciu liečbu pozastaviť
- Dvojtýždňová prestávka nemusí mať vplyv na výsledky niektorých režimov chemoterapie
- Ako alternatíva k intravenóznej infúzii sa môžu použiť perorálne formy chemoterapie
- V niektorých situáciách sa môžu podať domáce infúzie
- Osoba môže byť schopná zmeniť svoje ošetrovacie centrum, ak je výskyt COVID-19 na jeho obvyklom mieste veľmi vysoký
- Môžu sa zvážiť lieky na zvýšenie počtu bielych krviniek (napríklad Neulasta alebo Neupogen), ak sa ešte nepoužívajú. Možno zvážiť aj preventívne antibiotiká.
Imunoterapia (inhibítory kontrolných bodov)
V súčasnosti nie je známe, ako môže použitie inhibítorov kontrolných bodov (napríklad Keytruda, Opdivo a Tecentriq) ovplyvniť ľudí, u ktorých sa vyvinie COVID-19. Pretože tieto lieky môžu niekedy spôsobiť dramatické zlepšenie pri niektorých pokročilých rakovinách, väčšina onkológov odporúča, aby sa s týmito liekmi začalo alebo pokračovalo. To znamená, že v niektorých prípadoch môžu byť poskytované menej často.
Primárnym záujmom boli potenciálne vedľajšie účinky inhibítorov kontrolných bodov, ktoré môžu zahŕňať zápal pľúc (pneumonitída). To by mohlo sťažiť odlíšenie nežiaducej reakcie od príznakov COVID-19.
Iný typ imunoterapie, bunková terapia CAR-T, tiež viedol k významnému zlepšeniu u niektorých ľudí s rakovinou, ale je spojený s významnou imunosupresiou. To znamená, že sa to počas tejto pandémie pravdepodobne nebude odporúčať.
Klinické štúdie
Veľa klinických skúšok skončilo alebo prestalo prijímať pacientov vo svetle COVID-19. Existuje však niekoľko odporúčaní pre ľudí, ktorí sa zúčastňujú týchto skúšok, aby bolo jednoduchšie pokračovať:
- Dohodnúť sa s miestnym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (aby sa zabránilo cestovaniu), ktorý potom môže vykonať skúšky alebo zariadiť skenovanie alebo krvné testy
- Doručovanie liekov pacientom namiesto ich výdaja na mieste v centre, ktoré vykonáva klinické skúšanie
- Zníženie frekvencie laboratórií a skenov
Ak ste v klinickom skúšaní, môže byť užitočné porozprávať sa s výskumným pracovníkom štúdie, aby ste zistili, čo odporúčajú, ak sa u vás vyvinie COVID-19 a bude potrebné hospitalizáciu. Pri mnohých menších skúškach nemusí byť váš liek v lekárni, kde ste hospitalizovaný, a väčšina z nich vám neumožní priniesť si vlastné lieky. U niektorých z týchto liekov môže chýbajúce dávky viesť k strate kontroly nad rastom rakoviny a po opätovnom začatí liečby nie sú také účinné.
Návštevy bez liečby
Osobné návštevy na účely sledovania alebo monitorovania liečby sa môžu oneskoriť alebo upraviť, aby sa znížilo riziko vystavenia účinkom COVID-19. Napríklad odbery krvi, skenovanie a postupy bronchoskopie môžu byť posunuté späť. V súčasnosti sa odporúča oneskorenie následnej starostlivosti a testov na zisťovanie recidívy u každého, kto nevykazuje príznaky rakoviny.
Pre tých, ktorí majú port na chemoterapiu, Americká spoločnosť pre klinickú onkológiu uvádza, že medzi spláchnutím môže uplynúť až 12 týždňov.
Ak dôjde k oneskoreniu, kedy sa liečba začne alebo obnoví?
Hlavnou otázkou, na ktorú v súčasnosti nemožno odpovedať, je, ako dlho to bude trvať, kým nebude vystavenie na klinikách a nemocniciach menej znepokojujúce. Mnoho ľudí, ktorí sa vyrovnávajú s rakovinou, sa obávajú, že oneskorenie bude zdĺhavé a že vystavenie bude predstavovať značné riziko, kým nebude k dispozícii vakcína alebo dôkazy o imunite stáda.
Je mimoriadne dôležité, aby ste naďalej komunikovali so svojím lekárom o tom, čo môže byť pre vás ako jedinca s vašou konkrétnou rakovinou najlepšie. Nedostatok komunikácie môže ešte viac zvýšiť strach z rakoviny počas pandémie. Našťastie mnoho onkológov a ďalších poskytovateľov starostlivosti o ľudí s rakovinou túto potrebu uznáva a niektorí sa pokúsili skutočne zvýšiť kontakt (telefonicky alebo online).
Slovo od Verywell
Vyrovnať sa so súčasnou pandémiou COVID-19 okrem rakoviny sa môže javiť ako dvojnásobná vlna stresu. To znamená, že niektoré obmedzenia, ktorým sa široká verejnosť prispôsobuje až teraz (sociálne dištancovanie sa, nosenie masky, vyhýbanie sa ľuďom, ktorí majú infekcie), môžu byť pre vás starým klobúkom. Je bežné, že ľudia, ktorí prežili rakovinu, na sociálnych sieťach komentujú, že ľudia konečne pochopia, ako žijú už dlho.
Ak potrebujete okamžite podstúpiť liečbu, môže byť desivé myslieť na potenciálnu expozíciu. Niektorí ľudia zistili, že zameranie na liečbu, ktorá je „prestávkou“ od pobytu doma, do istej miery pomáha. Ak budete meškať s liečbou, nezabudnite so svojím lekárom starostlivo prediskutovať riziká a prínosy, aby vám výber vyhovoval.
