Adjuvantná liečba melanómu

Adjuvantná liečba melanómu znamená použitie liečby po operácii na zníženie rizika opakovania rakoviny (alebo aspoň na jej oddialenie) a dúfajme, že na zlepšenie prežitia. Zvyčajne sa odporúča pre vysoko rizikové melanómy vrátane nádorov, ktoré sú v štádiu IIIB a IIIC, ale môžu sa použiť aj v iných prostrediach.

Od polovice 90. rokov do roku 2015 bol jedinou možnosťou interferón, ktorý mal iba malý prínos pre prežitie. Od roku 2015 sa najskôr hodnotili Yervoy a potom Opdivo a Keytruda, u ktorých sa zistilo, že významne zlepšujú prežitie bez recidívy. U ľudí, ktorí majú nádory s mutáciami BRAF, môže kombinácia Taflinaru a Mekinistu tiež znížiť riziko recidívy.

Napriek možnosti znížiť riziko recidívy a zlepšiť prežitie, adjuvantná liečba vysokorizikových melanómov, mnoho ľudí, ktorí majú nárok na liečbu, o tejto možnosti nevie. Dozviete sa, kedy sa odporúča adjuvantná liečba, výhody a nevýhody rôznych spôsobov liečby a čo treba brať do úvahy pri rozhodovaní.

SDI Productions / Getty Images

Pochopenie adjuvantnej terapie

Keď sa objaví melanóm skôr, ako sa rozšíri do vzdialených oblastí tela (predtým, ako sa dostane do štádia 4), ponúka chirurgický zákrok šancu na vyliečenie. Niektoré melanómy majú, bohužiaľ, tendenciu opakovať sa (vracať sa) aj po úspešnej operácii. Keď sa to stane, predpokladá sa, že po operácii zostali niektoré rakovinové bunky, ale príliš málo na to, aby ich bolo možné zistiť pomocou zobrazovacích testov, ktoré máme v súčasnosti k dispozícii.

Chemoterapia, ktorú ľudia s rakovinou prsníka niekedy dostávajú po operácii prsníka, je formou adjuvantnej liečby, ktorú mnoho ľudí pozná.

Rovnako ako v prípade adjuvantnej liečby melanómu, je aj pri liečbe navrhnuté zníženie rizika recidívy po primárnej liečbe (chirurgickom zákroku).

Aj keď je už dlho známe, že melanóm sa môže opakovať, na rozdiel od rakoviny prsníka sú účinné a relatívne dobre tolerované terapie na zníženie recidívy oveľa novším pokrokom.

Kedy sa to odporúča?

To, či sa odporúča adjuvantná liečba, závisí od štádia a ďalších charakteristík nádoru.

Definovanie vysoko rizikových melanómov

Medzi vysoko rizikové melanómy (tie, ktoré majú významné riziko návratu) patria tie, ktoré:

• majú vyššie štádium nádoru, najmä štádium IIIB a štádium IIIC
• sú vredy
• sú hrubé viac ako 4 milimetre
• sa rozšírili do lymfatických uzlín

Adjuvantná terapia a štádium

To, či sa odporúča adjuvantná liečba, sa líši podľa štádia ochorenia, je však dôležité poznamenať, že v každom štádiu môže byť veľa rôznych typov melanómu, pretože nie dva nádory (dokonca aj nádory rovnakého štádia) sú identické. Z tohto dôvodu môže lekár odporučiť adjuvantnú liečbu melanómu v skoršom štádiu, ktorý sa týka, alebo namiesto toho odporučiť predchádzajúcu adjuvantnú liečbu s nádorom vyššieho štádia.

Počiatočná fáza (fáza I a IIA)

Pri nádoroch veľmi raného štádia, ako sú tie, ktoré sú v štádiu I a IIA, je chirurgický zákrok zvyčajne liečivý a adjuvantná liečba by sa neodporúčala (toxicita adjuvantnej liečby by výrazne prevážila jej potenciálny prínos).

Miestne pokročilí: Fáza IIIB, IIIC a niektoré melanómy IIIA

Naproti tomu ľudia, ktorí majú štádium IIIB alebo štádium IIIC (na základe verzie 7 smerodajných pokynov), majú veľmi vysoké riziko recidívy. Napriek odstráneniu (úplnej resekcii) rakoviny iba päť percent po operácii prežilo iba 32% ľudí v štádiu IIIB a 11% ľudí v štádiu IIIC bez recidívy. V takom prípade adjuvantná liečba na zníženie recidívy pravdepodobne významne zlepšuje prežitie a prínos adjuvantnej liečby by zvyčajne prevážil riziká.

Adjuvantná terapia (s liekom Opdivo) je schválená aj pre ľudí s melanómom v štádiu IIIA, ktorí majú minimálne jednu mikrometastázu do lymfatických uzlín.

„Hraničné fázy:“ Fáza IIB, IIC a niektoré IIIA

Medzi týmito dvoma stupňami existuje skupina, kde stále nie je isté, či je adjuvantná liečba prospešná alebo nie, ako napríklad nádory, ktoré sú v štádiu IIB, IIC alebo v štádiu IIIA. U týchto nádorov existuje zvýšené riziko recidívy, ale riziko je často menej ako 20%. Preukázalo sa, že liečba interferónom neovplyvňuje prežitie, ale môže dôjsť k imunoterapii alebo cielenej liečbe a prebiehajú klinické štúdie hodnotiace možný prínos.

Ľudia, ktorí majú nádory, ktoré patria do tejto kategórie, sa možno budú chcieť porozprávať so svojimi lekármi o možnosti účasti na jednom z týchto pokusov.

Ďalšie faktory, ktoré môžu ovplyvniť liečbu

Okrem štádia sú pri zvažovaní adjuvantnej liečby ďalšie faktory, ktoré zahŕňajú vek, prítomnosť ďalších zdravotných stavov (komorbidít), schopnosť človeka tolerovať liečbu a preferencie pacienta, pokiaľ ide o liečbu.

Liečba

V roku 1996, ako prvá adjuvantná liečba, bol pre melanóm schválený interferón alfa2b. Pretože interferón bol podávaný ako vysoká dávka (ale nie ako nízka dávka), mal určitý prínos v znižovaní rizika recidívy, ale mal iba minimálny vplyv na celkové prežitie.

Účinnosť adjuvantnej liečby zaznamenala skok v roku 2015 po schválení prvého imunoterapeutického lieku. V súčasnosti existujú tri rôzne imunoterapeutické lieky, ako aj cielená terapia (kombinácia inhibítora BRAF a inhibítora MEK) schválená ako alternatíva a interferón sa v tomto prostredí, aspoň spočiatku, zriedka používa. V klinických štúdiách sa navyše hodnotia ďalšie možnosti.

Zatiaľ čo použitie imunoterapie a cielenej terapie na adjuvantnú liečbu včasného štádia melanómu je relatívne nové, tieto lieky boli predtým schválené na liečbu metastatického (štádia IV) melanómu, a preto sú lekári, ktorí užívajú tieto lieky, veľmi dobre oboznámení s ich vedľajšími účinkami a rizikami.

Imunoterapeutické lieky

Existuje niekoľko rôznych typov imunoterapie, čo sú lieky, ktoré účinkujú tak, že používajú imunitný systém alebo princípy imunitného systému na boj proti rakovine. Interferón je cytokín (modulátor imunitného systému), ktorý zdôrazňuje schopnosť imunitných buniek bojovať proti rakovine a bol základom adjuvantnej liečby od jej schválenia v roku 1996 až do schválenia prvého inhibítora kontrolného bodu v roku 2015.

V súčasnosti existujú tri inhibítory kontrolných bodov, ktoré sa môžu použiť ako adjuvantná liečba. Tieto lieky účinkujú tak, že v podstate „zložia masku“ z rakovinových buniek, aby ich imunitný systém rozpoznal a zaútočil. V súčasnosti existujú tri inhibítory kontrolných bodov, ktoré sa môžu použiť ako adjuvantná terapia. Aj keď môže pôsobenie „nového“ lieku pôsobiť znepokojujúco, tieto lieky sa predtým používali s metastatickým (štádium IV) melanómom, ako aj s inými typmi rakoviny.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) bol prvým inhibítorom kontrolného bodu schváleným ako adjuvantná liečba melanómu v roku 2015 a ukázalo sa, že v porovnaní s placebom významne predlžuje prežitie bez recidívy. V prípade adjuvantnej liečby sa teraz zvyčajne nahrádza liekom Opdivo alebo Keytruda, ale stále sa môže používať pri melanómoch, ktoré pri liečbe týmito liekmi progredujú.

Opdivo (Nivolumab)

Štúdia z roku 2017 publikovaná vNew England Journal of Medicineporovnával použitie Opdiva (nivolumab) s Yervoyom na adjuvantnú liečbu.

Zistilo sa, že liek Opdivo viedol k významne dlhšiemu prežitiu bez recidívy ako Yervoy s nižším výskytom nepriaznivých účinkov. Z tohto dôvodu sa Opdivo stalo preferovaným inhibítorom kontrolného bodu na použitie ako adjuvantná liečba.

V následnom sledovaní sa tiež ukázalo, že Opdivo má trvalý prínos v porovnaní s Yervoyom a tento prínos bol prítomný bez ohľadu na štádium melanómu, testy biomarkerov, ktoré predpovedajú reakciu na inhibítory kontrolného bodu (expresia PD-L1) a bez ohľadu na to, či Bola prítomná mutácia BRAF.

Keytruda (pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) je v súčasnosti tiež možnosťou adjuvantnej liečby. Štúdia z roku 2018 vNew England Journal of Medicineskúmali výhody a vedľajšie účinky Keytrudy v porovnaní s placebom pre melanóm v štádiu III po operácii. Podobne ako Opdivo, Keytruda viedla k výrazne dlhšiemu prežitiu bez recidívy bez nových toxických účinkov.

Cielená terapia

Alternatíva k imunoterapii je k dispozícii pre zhruba 50% ľudí s kožným (s kožou súvisiacim) melanómom, ktorý obsahuje mutáciu BRAF. Cielené terapie fungujú tak, že sa zameriavajú na špecifické cesty rastu rakovinových buniek a vďaka tejto „precíznej“ liečbe (precízny liek) majú lieky často výrazne menej vedľajších účinkov ako chemoterapeutické lieky.

V súčasnosti schválená liečba je kombináciou inhibítora BRAF Taflinar (dabrafenib) a inhibítora MEK Mekinist (trametinib). Niektorí vedci tvrdia, že účinky cielenej liečby môžu byť prechodnejšie ako imunoterapia, aj keď štúdia z roku 2018 uskutočnená vJournal of Clinical Oncologynašli pre tento režim rozšírený prínos.

Na rozdiel od pokračujúceho používania cielenej liečby s metastatickým melanómom (cielená terapia kontroluje, ale nelieči chorobu), liečba pokračuje iba jeden rok, ak sa použije ako adjuvantná liečba. (Možné výhody a nevýhody týchto rôznych spôsobov liečby sú uvedené nižšie.)

Klinické štúdie

Pretože liečba melanómu rýchlo napreduje a keďže každá teraz schválená liečba bola kedysi študovaná v klinickom skúšaní, odporúča sa zvážiť klinické skúšanie u ľudí s väčšinou štádií melanómu. Okrem štúdií zameraných na kombinácie imunoterapeutických liekov, nižších dávok imunoterapeutických liekov a ďalších, sa tiež hodnotia nové terapie, ako sú adjuvantné vakcíny. Okrem toho použitie týchto liečebných postupovpred chirurgickým zákrokom (neoadjuvantná terapia) sa považuje za potenciálnu možnosť.

Vedľajšie účinky

Tak ako pri iných liekoch, môže mať liečba použitá ako adjuvantná liečba vedľajšie účinky a interakcie.

Imunoterapeutické lieky

Vedľajšie účinky inhibítorov kontrolných bodov sa môžu líšiť podľa lieku a ako bolo uvedené vyššie, majú tendenciu byť závažnejšie u Yervoya ako u Opdiva alebo Keytrudy.

Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patrí vyrážka, hnačka, kašeľ, nevoľnosť a únava, aj keď sa niekedy môžu vyskytnúť závažné reakcie.

Časté sú aj endokrinné poruchy, ako je hypotyreóza. Ukazuje sa, že tieto lieky nefungujú dobre u niektorých ľudí, ktorí sú tiež liečení steroidmi alebo niektorými antibiotikami. Ľudia, ktorí majú v anamnéze autoimunitné poruchy, ľudia, ktorí sú príjemcami transplantácií, alebo tí, ktorí majú zlý výkonnostný stav, nemusia byť dobrými kandidátmi na tieto lieky.

Cielená terapia

Medzi časté vedľajšie účinky kombinácie Taflinaru a Mekinistu patria horúčka, vyrážka, bolesti hlavy, hnačky a bolesti kĺbov. Niekedy sa vyskytujú závažnejšie nežiaduce reakcie, ktoré môžu zahŕňať krvácanie alebo perforáciu čriev alebo iné problémy s krvácaním, krvné zrazeniny, zlyhanie srdca a problémy s očami.

Rozhodovanie o liečbe

Existujú dve rozhodnutia, ktoré budú musieť ľudia urobiť spolu so svojimi lekármi: či dostanú adjuvantnú liečbu alebo nie a aký liek majú použiť, ak je odpoveď kladná.

Výber liečby vs. žiadna liečba

Je dôležité, aby ľudia spolupracovali so svojím lekárom, aby dôkladne pochopili výhody aj riziká spojené s liečbou. Adjuvantná terapia môže znížiť riziko recidívy, ale tiež zvyšuje vedľajšie účinky. Aj keď sa na všeobecné pokyny pozerá podľa etapy, tieto faktory sa líšia u jednotlivých ľudí a jednotlivých nádorov.

Je tiež potrebné vziať do úvahy osobné preferencie, pričom niektorí ľudia sú ochotní tolerovať akékoľvek vedľajšie účinky, pokiaľ ide o šancu na prežitie, a iní uprednostňujú lepšiu kvalitu života, aj keď je riziko recidívy väčšie.

Výber najlepšej možnosti liečby

V súčasnosti sa vedú polemiky o ideálnej adjuvantnej liečbe pre ľudí, ktorí majú mutáciu BRAF (BRAF V600E alebo BRAF V600K). V súčasnosti máme iba samostatné štúdie ukazujúce účinnosť imunoterapie aj cielenej liečby, ale žiadne štúdie porovnávajúce tieto dve možnosti, pokiaľ ide o účinnosť alebo vedľajšie účinky. Jednotlivé štúdie sa ťažko porovnávajú, pretože niektoré štúdie zahŕňali ľudí s melanómom štádia IIIA a iné nie.

Pretože imunoterapia má trvalejšiu odpoveď ako cielená liečba v melanóme IV. Štádia (imunoterapia môže viesť k pokračujúcej kontrole nádoru aj po jeho ukončení, avšak pri cielenej liečbe je nádor kontrolovaný, iba pokiaľ liečba pokračuje), niektorí lekári uprednostňujú imunoterapiu u pacientov s mutáciou BRAF alebo bez nej. Iní tvrdia, že cielená terapia môže fungovať odlišne ako adjuvantná liečba, a niektoré výskumy naznačujú, že je to tak.

Miera opakovania

Pri pohľade na odpoveď z iného uhla niektorí lekári zvažujú prirodzenú históriu ochorenia a skutočnosť, že mnoho z týchto druhov rakoviny sa opakuje aj pri adjuvantnej liečbe. V tomto scenári niektorí tvrdia, že ako adjuvantná liečba sa môže použiť cielená terapia (pretože môže byť liečivá ako adjuvantná liečba, ale nie ako liečba metastatického melanómu).

Ako sa liek užíva

Spôsob, akým sa liek používa, je pre ľudí niekedy dôležitý pri výbere možnosti. Taflinar a Mekinist sa užívajú perorálne každý deň, zatiaľ čo imunoterapeutické lieky sa podávajú intravenózne (a vyžadujú si cestu do infúzneho centra) každé dva týždne až štyri týždne.

Vedľajšie účinky

Niektorí ľudia môžu tolerovať profil vedľajších účinkov jednej liečby nad druhou alebo sa môžu viac obávať krátkodobých alebo dlhodobých vedľajších účinkov. Opdivo (nivolumab) zvyčajne spôsobuje menšiu toxicitu ako Taflinar a Mekinist, ale Opdivo je pravdepodobnejšie, že spôsobí trvalú toxicitu. Celkovo asi 10% ľudí používajúcich imunoterapiu alebo cielenú liečbu zastaví liečbu kvôli vedľajším účinkom.

Pri rozhodovaní môžu hrať úlohu aj rozdiely v nákladoch (a poistnom krytí).

Slovo od Verywell

Medicína sa mení veľmi rýchlo, a hoci je povzbudivé, že v súčasnosti existuje oveľa viac možností na liečbu melanómu, je treba urobiť ešte viac rozhodnutí v súvislosti s liečbou. Je dôležité, aby ste vo svojej starostlivosti boli vlastným obhajcom a kládli otázky. Získať druhý názor nikdy nebolo dôležitejšie a mnoho ľudí sa rozhodne navštíviť lekárov špecializujúcich sa na melanóm v jednom z väčších onkologických centier určených Národným onkologickým ústavom.