Pochopenie vylúčení zdravotného poistenia a dôveryhodného krytia

Mnoho Američanov má zdravotné problémy, ktoré poisťovacie spoločnosti môžu definovať ako už existujúce podmienky. Predchádzajúcim stavom je zdravotný problém, ktorý existujepredtýmprihlásite sa na zdravotné poistenie alebo sa prihlásite do nového zdravotného plánu.

Na konci dňa sú súkromné ​​poisťovacie spoločnosti a zdravotné plány podniky, ktoré sa zameriavajú na svoje finančné výsledky. Je preto v ich najlepšom záujme vylúčiť ľudí s už existujúcimi podmienkami, zaviesť čakaciu dobu pred začiatkom krytia alebo účtovať vyššie poistné a hotové výdavky na pokrytie ľudí s už existujúcimi podmienkami, pretože títo ľudia pravdepodobne budú stáť poisťovateľ viac vo výdavkoch na poistné plnenia.

Takéto ustanovenia sú však nepopulárne a ľuďom sťažujú získanie zdravotného poistenia, a preto túto otázku na väčšine poistných trhov upravujú rôzne štátne a federálne predpisy.

Predchádzajúce ochorenie môže byť také časté ako vysoký krvný tlak alebo alergie alebo také závažné ako rakovina, cukrovka 2. typu alebo astma - chronické zdravotné problémy, ktoré postihujú veľkú časť populácie.

Pred rokom 2014 by vo väčšine štátov mohol individuálny plán zdravia na trhu (ten, ktorý si kupujete sami, na rozdiel od získania od zamestnávateľa) odmietnuť krytie všetkého, čo súvisí s vašim existujúcim stavom, a účtovať vám vyššie poistné na základe vašej anamnézy. , alebo dokonca úplne zamietnuť svoju žiadosť.

Ak ste sa registrovali do plánu zamestnávateľa, čelili ste potenciálnym čakacím dobám na pokrytie už existujúcich stavov, ak ste pred prihlásením do nového plánu neustáli v pokrytí.

Zákon o dostupnej starostlivosti a predchádzajúce podmienky

Jedným z charakteristických znakov zákona o ochrane pacientov a dostupnej starostlivosti, ktorý bol podpísaný v marci 2010, bolo odstránenie už existujúcich požiadaviek na zdravotný stav.

S účinnosťou od septembra 2010 nebolo možné deťom do 19 rokov s už existujúcimi zdravotnými stavmi odoprieť prístup k zdravotnému plánu ich rodičov a poisťovacím spoločnostiam už nebolo dovolené vylúčiť existujúce choroby z rozsahu ochrany zdravia dieťaťa.

Od januára 2014 sa vyžadovalo zaručené vydanie všetkých nových hlavných plánov zdravotného zdravia (vrátane tých, ktoré sa predávajú na burze, ako aj plánov predávaných mimo burzy), čo znamená, že už nemožno brať do úvahy predchádzajúce podmienky, keď uchádzač sa zapíše.

Poistné sa môže líšiť iba podľa veku, PSČ, používania tabaku a veľkosti rodiny. Takže človek uprostred liečby rakoviny bude platiť rovnaké poistné ako jeho susedka rovnakého veku, ktorá je úplne zdravá, a liečba rakoviny bude krytá novým zdravotným plánom.

Ďalej v tomto článku sa pozrieme na rozšírenie plánov, ktoré nie sú hlavným medicínskym pokrytím (a ktoré naďalej vylučujú už existujúce podmienky) pod vládou Trumpa. Najprv sa však pozrime na to, ako sa zaobchádzalo s existujúcimi podmienkami predtým, ako nadobudli účinnosť reformy ACA:

Vylúčenie už existujúcich podmienok pred ACA

Pre-ACA, už existujúci stav by mohol mať vplyv na vaše zdravotné poistenie. Ak by ste sa uchádzali o poistenie na individuálnom trhu, niektoré zdravotné poisťovne by vás prijali podmienečne poskytnutím už existujúceho obdobia vylúčenia alebo úplného vylúčenie z existujúceho stavu.

Aj keď vás zdravotný plán prijal a platili ste mesačné poistné, nemali by ste krytie za žiadnu starostlivosť ani služby spojené s vašim existujúcim stavom.

V závislosti na poistnej zmluve a predpisoch vášho štátu o poistení by sa toto obdobie vylúčenia mohlo pohybovať od šiestich mesiacov do trvalého vylúčenia.

Individuálne plány trhu: Napríklad Lori bola 48-ročná nezávislá spisovateľka, ktorá získala zdravotné poistenie na individuálnom trhu pred ACA. Má vysoký krvný tlak, ktorý bol dobre kontrolovaný dvoma liekmi. Rozhodla sa kúpiť si vlastné zdravotné poistenie, ktoré zahŕňalo aj protidrogové krytie.

Jediný dostupný zdravotný plán, ktorý mohla nájsť, bolo 12-mesačné vylúčenie pre jej vysoký krvný tlak. Za prvých 12 mesiacov jej uplatňovania boli zamietnuté všetky jej tvrdenia (vrátane návštev lekára a liekov) súvisiace s jej vysokým krvným tlakom. V prvom roku pokrytia však tiež dostala chrípku a infekciu močových ciest, pričom obe boli úplne pokryté, pretože neexistovali v minulosti.

Aj keď sa používali dočasné obdobia vylúčenia už existujúcich stavov, bolo tiež bežné vidieť trvalé vylúčenia už existujúcich stavov na individuálnom trhu zdravotného poistenia. Na základe týchto vylúčení by plán nemal nikdy pokrývať pôvodnú podmienku.

Osobe, ktorá si v dospievaní zlomila ruku pri nehode na snoubordingu a skončila s titánovou tyčou v paži, mohol byť neskôr ponúknutý plán na individuálnom trhu, ale s permanentným vylúčením všetkého, čo súvisí s „vnútornou fixáciou“ (tj tyč a akýkoľvek ďalší hardvér) v ruke.

V čase, keď bol ACA uzákonený, už existujúce vylúčenia z podmienok boli čoraz menej časté a čoraz častejšie sa vyskytovalo zvyšovanie upisovacej sadzby. Takže v príklade Lori vyššie mohla zdravotná poisťovňa súhlasiť s krytím Lori v plnej výške (vrátane jej hypertenzie), ale s prémiou, ktorá bola o 25 percent alebo o 50 percent vyššia ako štandardná sadzba pre niekoho v jej veku.

Od zavedenia dohody ACA už existujúce podmienky nie sú faktorom pri určovaní ceny alebo oprávnenosti a žiadosti o poistenie sa už pri registrácii ľudí nepýtajú na anamnézu.

Plány sponzorované zamestnávateľom: Ak ste vo svojom zamestnaní dostávali poistenie, v závislosti od zamestnávateľa a ponúkaných zdravotných plánov ste mohli mať už existujúcu dobu vylúčenia. Obdobie vylúčenia však bolo obmedzené na 12 mesiacov (18 mesiacov, ak ste sa prihlásili neskoro do plánu zdravotného poistenia) a vzťahovalo sa iba na zdravotné podmienky, pre ktoré ste vyhľadali liečbu počas 6 mesiacov pred zaradením do plánu zdravotného stavu (tieto vylepšené ochrany zo strany zamestnávateľa - sponzorované zdravotné plány boli spôsobené HIPAA, o ktorých sa hovorí nižšie).

Napríklad 34-ročný Mike získal nové zamestnanie po tom, čo bol takmer rok nezamestnaný a nepoistený. Jeho nová spoločnosť umožnila zamestnancom podieľať sa na jej zdravotnom pláne na konci prvého výplatného obdobia. Mike mal ľahkú astmu a utrpel zranenie kolena pri basketbale, keď mal 20 rokov.

Šesť mesiacov pred časom, keď sa zaregistroval do zdravotného plánu zamestnávateľa, nenavštívil lekára a neužíval žiadne lieky. Na jeho predtým existujúce podmienky sa teda nevzťahovalo nijaké obdobie vylúčenia.

Krátko po nástupe do zamestnania sa jeho astma zhoršila, ale bol plne krytý za všetku starostlivosť súvisiacu s astmou, pretože sa to nepovažovalo za už existujúci stav, pretože sa na ňu nepodrobil liečbu šesť mesiacov pred zaradením do štúdie. v pláne jeho zamestnávateľa.

Teraz, keď bol ACA implementovaný, už nezáleží na tom, či mal Mike krytie pred pripojením sa k plánu svojho nového zamestnávateľa, alebo či vyhľadal liečbu akýchkoľvek zdravotných stavov v mesiacoch pred pripojením sa k plánu - jeho existujúce podmienky sú kryté tak či tak. .

HIPAA a dôveryhodné pokrytie

V roku 1996 prijal Kongres zákon o prenosnosti a zodpovednosti v zdravotnom poistení (HIPAA), zákon, ktorý poskytuje významnú ochranu vám a vašim rodinným príslušníkom, najmä ak sa zúčastňujete programu ponúkaného zamestnávateľom. Medzi tieto ochrany patrí:

• Limity na použitie predtým vylúčených stavov v zdravotných plánoch sponzorovaných zamestnávateľom.
• Zabraňuje tomu, aby vás zdravotné plány sponzorované zamestnávateľom diskriminovali tak, že vám odmietnu krytie alebo vám budú účtovať ďalšie príplatky na základe vašich zdravotných problémov alebo problémov členov rodiny.
• Zvyčajne zaručuje, že ak si zakúpite zdravotné poistenie, môžete si svoje poistenie obnoviť bez ohľadu na zdravotné podmienky vo vašej rodine.

Aj keď sa protokol HIPAA neuplatňuje vo všetkých situáciách, zákon uľahčil ľuďom prechod z jedného zdravotného plánu sponzorovaného zamestnávateľom na druhý bez ohľadu na predchádzajúce podmienky.

A hoci sa ochrana HIPAA nevzťahovala na pokrytie súkromného jednotlivca, niektoré štáty prijali nariadenia, ktoré umožňovali jednotlivcom oprávneným na HIPAA kúpiť zaručené krytie emisií na individuálnom trhu (oprávnené na HIPAA znamená, že daná osoba mala minimálne 18-mesačné dôveryhodné pokrytie bez medzera viac ako 63 dní a posledné dôveryhodné krytie bolo podľa plánu sponzorovaného zamestnávateľom, vládneho plánu alebo cirkevného plánu; jednotlivec tiež musel vyčerpať COBRA, ak bola k dispozícii, a nemôže byť oprávnená pre Medicare alebo Medicaid).

Ale vo väčšine štátov pred rokom 2014, ak si jednotlivci spôsobilí v rámci HIPAA potrebovali kúpiť svoje vlastné zdravotné poistenie a mali predtým existujúce podmienky, jedinou ich možnosťou zaručeného vydania bol štátny vysokorizikový fond.

Aj keď sa Trumpova administratíva a republikáni v Kongrese pokúsili (neúspešne) zrušiť a nahradiť ACA v roku 2017, zrušenie ACA by nemalo vplyv na HIPAA, ktorá predchádza ACA takmer o dve desaťročia.

Dôveryhodné pokrytie

Dôležitá vlastnosť protokolu HIPAA je známa ako dôveryhodné pokrytie. Dôveryhodné krytie je krytie zdravotným poistením, ktoré ste mali predtým, ako ste sa prihlásili do nového plánu zdravotného poistenia, pokiaľ nebolo prerušené obdobím 63 a viac dní.

Množstvo času, ktoré ste mali „dôveryhodné“ krytie zdravotným poistením, by sa mohlo použiť na vyrovnanie obdobia vylúčenia už existujúceho stavu vo vašom novom pláne zdravia sponzorovanom zamestnávateľom predtým, ako ACA vylúčila obdobia vylúčenia už existujúceho stavu.

Záver: Ak ste na svojom predchádzajúcom zamestnaní mali zdravotné poistenie najmenej 18 mesiacov a zaregistrovali ste sa do svojho nového zdravotného plánu sponzorovaného zamestnávateľom bez prestávky 63 a viac dní, váš nový zdravotný plán by vás nemohol podrobiť predbežnej Táto ochrana spotrebiteľa bola zavedená už pred ACA a úsilie o zrušenie a nahradenie ACA (v roku 2017, ale aj potenciálne budúce úsilie) by nemalo vplyv na toto ustanovenie, pretože je skôr súčasťou HIPAA ako ACA. .

Napríklad Greg sa rozhodol zmeniť zamestnanie, aby získal lepšie propagačné príležitosti. Pracoval s náborovým pracovníkom a našiel si nové zamestnanie, do ktorého nastúpil dva týždne po odstúpení z predchádzajúcej pozície. Jeho nová práca ponúkala podobné zdravotné poistenie, ktoré bolo k dispozícii po prvom mesiaci práce, a prihlásil sa do rodinného plánu. Aj keď bol Greg v dobrom zdravotnom stave, jeho manželka mala cukrovku 2. typu a jedno z jeho detí malo astmu.

Greg pracoval pre svoju predchádzajúcu spoločnosť 2 roky, počas ktorých sa na jeho rodinu vzťahoval plán tohto zamestnávateľa. Počas dvoch týždňov medzi pracovnými miestami a počas prvého mesiaca svojho nového zamestnania nemal žiadne krytie, ale jeho nepoistené trvanie bolo menej ako 63 dní. Takže napriek už existujúcim zdravotným stavom v jeho rodine nemohol Gregov zdravotný plán uložiť obdobie vylúčenia už existujúcich zdravotných stavov.

Teraz, keď bola implementovaná dohoda ACA, nemôže Gregov zamestnávateľ uložiť už existujúcim podmienkam čakacie lehoty pre všetkých nových zaregistrovaných, bez ohľadu na ich anamnézu alebo históriu zdravotného poistenia. Ale aj bez ACA by bola Gregova rodina vďaka HIPAA chránená pred už existujúcimi vylúčeniami stavu a čakacími dobami.

Predchádzajúce podmienky a Trumpova administratíva

V roku 2016 bývalý prezident Trump uskutočnil kampaň za prísľub zrušenia a výmeny ACA. Do funkcie nastúpil s republikánskou väčšinou v Snemovni i v Senáte. Republikánski zákonodarcovia sa usilovali o zrušenie dohody ACA počas celého pôsobenia Obamovej administratívy.

Ale akonáhle bola realita zrušenia na dosah, republikánski vodcovia v Kongrese neboli schopní získať dostatočnú podporu na to, aby mohli prijať akékoľvek zrušovacie návrhy ACA, o ktorých sa uvažovalo v roku 2017. Snemovňa schválila americký zákon o zdravotnej starostlivosti, aby zrušila časti ACA, ale niekoľko verzií návrhu zákona neprešlo v Senáte, takže opatrenie nebolo nikdy prijaté.

ACA nebol zrušený: Od roku 2021 bolo jediným ustanovením ACA, ktoré bolo zrušené, individuálny mandátový trest, ktorého zrušenie bolo účinné od roku 2019. Na ľudí, ktorí neboli v roku 2018 poistení, sa stále vzťahuje pokuta, ale tým, ktorí neboli poistení v roku 2019 a neskôr, pokuta nehrozí, pokiaľ ich štát nezavádza. (Massachusetts už mal individuálny mandát pred ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Kalifornia a Vermont majú všetky individuálne mandáty od roku 2020.)

Niektoré z daní ACA (daň zo zdravotníckych pomôcok, daň Cadillac a daň zo zdravotného poistenia) boli Kongresom zrušené v roku 2019, pričom zrušenia boli účinné v rokoch 2020 a 2021.

A všetka ochrana spotrebiteľa zo strany ACA vrátane ustanovení týkajúcich sa existujúcich podmienok je od roku 2018 nedotknutá. V skutočnosti boli obavy o existujúce podmienky v súvislosti so zhromaždením, ktoré odsúdili úsilie ACA o zrušenie v roku 2017, s miliónmi ľudí, ktorí sa obracajú na zákonodarcov a vyjadrujú obavy, že oslabenie alebo zrušenie ACA by nás vrátilo do čias predtým vylúčených stavov a dotieravých anamnéz týkajúcich sa aplikácií zdravotného poistenia.

Plány, ktoré vylučujú predchádzajúce podmienky, sú čoraz rozšírenejšie vďaka novým federálnym predpisom. ACA je zatiaľ neporušený a veľké legislatívne snahy o jeho zrušenie a nahradenie boli zväčša pozastavené. Je pravdepodobné, že to tak bude ešte minimálne ďalších pár rokov, odkedy demokrati vo voľbách v roku 2020 opäť získali kontrolu nad Snemovňou reprezentantov.

Trumpova administratíva implementovala nové nariadenia, ktoré sprístupňovali zdravotné zabezpečenie, ktoré nie je v súlade s ACA. Patria sem zdravotné plány združení pre malé podniky a živnostníkov a krátkodobé zdravotné plány pre jednotlivcov.

Asociačné zdravotné plány: Vďaka rozšírenému prístupu k zdravotným plánom asociácií, navrhnutému Trumpovou administratívou začiatkom roku 2018 a dokončenom v júni 2018, môžu malé skupiny a samostatne zárobkovo činné osoby získať krytie podľa pravidiel veľkých skupín, ktoré sú oveľa uvoľnenejšie ako malá skupina a pravidlá jednotlivých trhov, pokiaľ ide o dodržiavanie ACA.

Pokiaľ ide o predchádzajúce podmienky, plány veľkých skupín nemusia zahŕňať pokrytie všetkých základných zdravotných výhod ACA a poisťovatelia veľkých skupín môžu zakladať poistné na anamnéze skupiny, čo nie je povolené na trhoch jednotlivcov alebo skupín malých spoločností. .

Krátkodobé zdravotné plány: Nové nariadenia pre krátkodobé zdravotné plány, ktoré boli dokončené v auguste 2018 a vstúpili do platnosti v októbri 2018, navyše umožňujú poisťovacím agentúram ponúkať „krátkodobé“ plány s pôvodnými podmienkami do 364 dní a celkové trvanie vrátane obnovení až na tri roky.

Štáty môžu stále ukladať prísnejšie predpisy a zhruba polovica štátov tak urobí (kliknutím na štát na tejto mape zistíte, ako sú v štáte regulované krátkodobé zdravotné plány). Ale v štátoch, ktoré nemajú svoje vlastné právne predpisy, možno krátkodobé plány považovať za alternatívu k významnému lekárskemu zdravotnému poisteniu - aj keď za alternatívu, ktorá ponúka oveľa menej spoľahlivé krytie, ale za nižšiu cenu.

Definícia až 364 dní sa už na federálnej úrovni používala pred rokom 2017, avšak Obamova vláda túto definíciu zmenila, takže krátkodobé plány nemohli trvať dlhšie ako tri mesiace (Obamovo administratívne pravidlo bolo dokončené. v roku 2016, ale účinnosť nadobudla až v roku 2017). Nové pravidlo, ktoré umožňuje, aby krátkodobé plány mali celkové trvanie až tri roky, bolo za Trumpovej administratívy nové.

Je to dôležité, pretože krátkodobé plány boli vždy vyňaté z pravidiel ACA. Môžu a môžu vychádzať z anamnézy a majú tendenciu mať všeobecné vylúčenia pre čokoľvek, čo súvisí s existujúcim stavom.

Umožnenie ľuďom ponechať si tieto plány až na tri roky (v štátoch, kde poisťovne túto možnosť ponúkajú) znamená, že viac ľudí bude mať krytie v rámci plánov, ktoré nepokrývajú predchádzajúce podmienky.

Tieto plány očividne oslovia iba zdravých ľudí, chorých ponechajú v združení poisťovní vyhovujúcich ACA. To zase zvýši poistné na trhu, ktorý je v súlade s ACA (išlo o jasne definovaný faktor, ktorý spôsobil zvýšenie sadzieb pre individuálne zdravotné poistenie na trhu v roku 2019 na celoštátnej úrovni). Plány vyhovujúce ACA však budú aj naďalej pokrývať už existujúce podmienky.

Ešte predtým, ako Obamova administratíva obmedzila krátkodobé plány na tri mesiace, niektoré štáty ich vôbec nedovolili a iné ich obmedzili na obdobie šiestich mesiacov (počet štátov s obmedzením trvania krátkodobých plánov v roku 2018 vzrástol a niekoľko štátov sa postavilo proti novým federálnym pravidlám). Ale bez ohľadu na dostupnosť sa ľudia, ktorí si kúpia krátkodobé poistenie, v očiach ACA nepovažujú za poistených.

Na krátkodobé zdravotné poistenie sa vzťahoval individuálny mandátny trest ACA. Táto pokuta však už nebude platiť od roku 2019, pretože bola perspektívne zrušená ako súčasť daňového zákona GOP. Takže zatiaľ čo sa niektorí ľudia možno vyhýbali krátkodobým plánom spred roku 2017, pretože sa chceli vyhnúť dohodám ACA individuálny mandátový trest, tento stimul už od roku 2019 neplatí.

Aby bolo jasné, ľudia budú mať naďalej prístup k individuálnemu pokrytiu trhu, ktorý zahŕňa aj existujúce ochrany stavu ACA. Ale keď boli legislatívne pokusy o zrušenie ACA neúspešné, Trumpova administratíva začala pracovať na uvoľnení pravidiel prostredníctvom regulačných opatrení. A keď budú plány, ktoré nepokrývajú predchádzajúce podmienky a / alebo základné zdravotné výhody, širšie dostupné, je povinnosťou spotrebiteľov, aby sa ubezpečili, že plánu, ktorý kupujú, plne porozumejú.