Zmeny v pokrytí domácej zdravotnej starostlivosti Medicare

Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images

Ak ste nedávno boli hospitalizovaní alebo ste inak doma, môžete mať prospech z domácej zdravotnej starostlivosti. Medicare ponúka pokrytie, ale program sa mení. Zistite, ako tieto zmeny ovplyvňujú vašu schopnosť získať potrebnú starostlivosť.

Pokryté domáce zdravotné služby

Pokrytie domácej zdravotnej starostlivosti Medicare je na čiastočný úväzok, nie na plný úväzok. Ak potrebujete starostlivosť 24 hodín denne, počítajte s tým, že budete platiť z vlastného vrecka.

Môže byť zahrnutá kvalifikovaná starostlivosť, ak sa objaví menej ako sedem dní v týždni (do 28 hodín týždenne pre kvalifikované ošetrovateľstvo a / alebo domácu zdravotnú starostlivosť) alebo ak sa objaví menej ako osem hodín denne až do 21 týždňov. Za zvláštnych okolností je možné toto trvanie poistenia predĺžiť.

Nie každá starostlivosť je kvalifikovaná. Ak to môže vykonávať niekto bez lekárskeho vzdelania, nepovažuje sa to za kvalifikovanú starostlivosť. Medzi kvalifikovanú starostlivosť na účely Medicare patrí:

• Praktická starostlivosť od domácich zdravotných asistentov
• Injekcie liekov na osteoporózu pre ženy
• Lekárske sociálne služby (s výnimkami)
• Fyzická terapia
• Pracovná terapia (s výnimkami)
• Kvalifikovaná ošetrovateľská starostlivosť
• Terapia patológiou reči

Nezahŕňa donášku jedla domov, starostlivosť o dieťa (napríklad pomoc pri obliekaní, kŕmení alebo toalete) alebo služby pre domácich majstrov (napríklad pomoc s upratovaním, praním alebo nakupovaním).

Výnimky z pravidla

Samotné lekárske sociálne služby alebo pracovná terapia nestačia na to, aby sa kvalifikovali na domácu zdravotnú starostlivosť samy. Aby ste sa kvalifikovali na pokrytie, musíte tiež použiť inú kvalifikovanú službu.

Požiadavky na zdravotnú starostlivosť v domácnosti

Ak má Medicare pokrývať domácu zdravotnú starostlivosť, musíte preukázať lekársku potrebu. Konkrétne musíte byť doma. To znamená, že buď nemôžete opustiť svoj domov bez pomoci, odporúča sa, aby ste neopúšťali svoj domov na základe vášho zdravotného stavu, alebo je fyzicky zdaniteľné opustiť váš domov.

To neznamená, že nemôžete opustiť svoj domov. Ak opustíte svoj domov kvôli lekárskej starostlivosti, dennej starostlivosti o dospelých alebo bohoslužbám, Medicare nebude platiť. Krátke, zriedkavé absencie z iných ako lekárskych dôvodov (napr. Účasť na rodinnej udalosti) by sa nemali započítať ani proti vám.

Lekár alebo zdravotná sestra musia potvrdiť, že ste doma. Certifikácia je založená na osobnej návšteve, ktorá sa uskutoční 90 dní pred začiatkom domácej zdravotnej starostlivosti alebo do 30 dní od začiatku vašej domácej zdravotnej starostlivosti.

Certifikácia načrtáva váš plán starostlivosti na 60 dní. Recertifikácie musia byť skontrolované a schválené poskytovateľom zdravotnej starostlivosti každých 60 dní, nevyžadujú si však ďalšie osobné návštevy.

Starostlivosť musí poskytovať domáca zdravotná agentúra s certifikátom Medicare, inak nebude krytá. Ak chcete nájsť renomovanú agentúru vo vašej oblasti, spoločnosť Medicare ponúka prehľadateľnú databázu v sekcii Domáce porovnanie zdravia.

Výdavky na domácu zdravotnú starostlivosť Medicare

Odhaduje sa, že 4,4 milióna seniorov v Original Medicare (časť A a časť B) je doma, ale iba 11% z nich dostávalo domácu starostlivosť v rokoch 2011 až 2017. V roku 2018 bolo približne 6,4 milióna príjemcov Medicare hospitalizovaní, ktorí pravdepodobne potrebujú domáce zdravotné služby. V tom roku celkovo 3,3 milióna ľudí vyžadovalo domáce zdravotné služby.

Spoločnosť Medicare vynaložila v roku 2018 na domácu zdravotnú starostlivosť 17,9 milióna dolárov. Podľa Poradnej komisie pre platby Medicare tieto platby prekročili náklady poskytovateľov na správu týchto služieb. Agentúry pre domáce zdravie vykázali v roku 2017 zisky až 17,5%.

Na zníženie výdavkov Medicare odporúčala Poradná komisia pre platby Medicare 5% zníženie platieb domácim zdravotným agentúram o 5% do roku 2020. Predpokladalo sa, že tieto agentúry zostanú naďalej ziskové a že ich zníženie platieb nebude odrádzať od starostlivosti o Medicare. príjemcovia.

Model zoskupení riadený pacientmi

Pokus o zníženie nákladov na Medicare sa pokúša aj model zoskupenia riadeného domácimi pacientmi (PDGM), ktorý sa začal 1. januára 2020. Cieľom je prejsť od modelu poplatkov za služby k hodnotovému modelu domácej zdravotnej starostlivosti. S dôrazom na kvalitu nad objemom PDGM berie do úvahy nasledujúce kategórie, ktoré určujú, koľko Medicare zaplatí za vaše domáce zdravotné služby:

• Zdroj prijatia: Medicare zaplatí domácim zdravotným agentúram viac, ak ste pred poskytnutím služieb boli v ústavnom zariadení (napr. V nemocnici alebo ošetrovateľskom dome). Starostlivosť z prostredia komunity môže ponúknuť nižšie náhrady.
• Načasovanie: Namiesto 60-denných intervalov by sa Medicare zamerala na starostlivosť poskytovanú v 30-dňových obdobiach označených skoro a neskoro. Očakáva sa, že včasná starostlivosť bude akútnejšia a pravdepodobne by spĺňala podmienky na vyššie platby.
• Klinické zoskupenie: Zaradili by ste vás do jednej z 12 skupín, ktoré zahŕňajú starostlivosť o zdravie v chovaní, komplexné ošetrovateľské intervencie, manažment / výučbu / hodnotenie liečby (MMTA zahŕňa sedem kategórií), rehabilitáciu pohybového aparátu, rehabilitáciu mŕtvice a starostlivosť o rany. Pre každú kategóriu sú stanovené odlišné platobné sadzby.
• Funkčné poškodenie: Na základe vašej schopnosti vykonávať činnosti každodenného života (napr. Kúpanie, obliekanie, úprava, prenášanie a chôdza) by vás zaradili medzi osoby s nízkym, stredným alebo vysokým rizikom. Čím väčšie riziko, tým vyššia platba.
• Úprava komorbidity: Existujúce stavy môžu mať vplyv na váš klinický pokrok. PDGM to uznáva a zvyšuje platby na základe tohto poradia: žiadny, nízky (jeden chronický stav) alebo vysoký (dva alebo viac chronických stavov).

Výhody a nevýhody PDGM

PDGM dúfa, že identifikuje ľudí v najväčšej klinickej núdzi a tých, ktorí budú mať úžitok z rozšírených služieb. S obavami, že niektoré agentúry pre domáce zdravie mohli v minulosti účtovať poplatky za zbytočné ošetrenie, má tiež za cieľ znížiť nadmerné používanie terapie pre ľudí, ktorí ju nemusia potrebovať alebo z nej mať úžitok.

Napriek dobrým úmyslom by sa tento model mohol obrátiť proti, ak by si agentúry domáceho zdravia vybrali svojich klientov a uprednostnili krátkodobú terapiu po pobyte v nemocnici alebo pobyte v rehabilitačnom zariadení, pretože sa im bude platiť viac.

Centrá Medicare & Medicaid Services (CMS) musia starostlivo monitorovať výsledky, aby zabezpečili, že všetci príjemcovia pomoci v rámci Medicare majú adekvátny prístup a stále môžu dostávať potrebnú starostlivosť.

Slovo od Verywell

Milióny ľudí využívajú služby domácej zdravotnej starostlivosti každý rok. Zmeny v pokrytí Medicare v roku 2020 presunuli ťažisko z kvantity starostlivosti na kvalitu starostlivosti.

Nový model založený na hodnotách narúša spôsob uhrádzania domácej zdravotnej starostlivosti.Stále však zostávajú otázky, či to bude finančne motivovať domáce zdravotnícke agentúry k zmene druhov služieb, ktoré ponúka, alebo k obmedzeniu služieb pre niektorých príjemcov Medicare. Ak si myslíte, že by mohla byť domáca zdravotná starostlivosť prospešná, obráťte sa na svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.