Zdravotné poistenie s pevne stanoveným poistným plnením je druh poistenia, ktorým sa poistencovi vypláca určitá suma peňazí na základe lekárskej služby, ktorú osoba dostane, bez ohľadu na skutočné náklady na starostlivosť. Program môže zaplatiť pevnú sumu na základe konkrétneho typu poskytovanej služby alebo zaplatiť pevnú sumu na základe časového obdobia, počas ktorého sa poskytuje starostlivosť; niektoré plány pevného odškodného využívajú obidva prístupy, v závislosti od okolností.
FG Trade / Getty ImagesProgramy pevného poistného plnenia môžu zahŕňať siete poskytovateľov - to znamená, že poistení platia menej, ak využívajú poskytovateľa v sieti. Skutočná suma v hotovosti, ktorú poistný program platí, je však rovnaká bez ohľadu na to, akého poskytovateľa zdravotnej starostlivosti poistený používa.
Plány fixného odškodného nie sú v Spojených štátoch také bežné ako kedysi. Tieto plány upadli v nemilosť, pretože sa zvýšili náklady na zdravotnú starostlivosť a poisťovne sa zamerali na správu nákladov pomocou sieťových opatrení, ktoré vytvorili s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.
Plány pevnej zodpovednosti za škodu sa teraz všeobecne predávajú, aby slúžili ako doplnkové krytie pre ľudí, ktorí majú komplexné hlavné pokrytie zdravotného stavu, ale s pomerne vysokými nákladmi.
Niektorí ľudia sa spoliehajú iba na pevné krytie poistného plnenia. To pôvodne šetrí peniaze, pretože celkové poistné je nižšie. Môže však viesť k veľmi značným okamžitým nákladom, ak sa pacient dostane do vážnej lekárskej potreby.
Podmienky používania
Podľa definície plány pevnej náhrady škody nezakrývajú hotové náklady pacienta, pretože suma, ktorú poistenie zaplatí, je vopred určená (na základe podmienok poistnej zmluvy) a je založená na faktoroch, ako je počet dní, počas ktorých osoba je hospitalizovaný, počet návštev u lekára, počet operácií, ktoré majú, a ďalšie. Celkový účet sa neberie do úvahy v rámci pevne stanoveného plánu odškodného.
Preto plány pevného odškodného nie sú v súlade so zákonom o cenovo dostupnej starostlivosti (ACA), pretože ACA vyžaduje, aby všetky zdravotné plány, ktoré sú v súlade s týmto zákonom, pokrývali základné náklady na zdravie z hotových výdavkov. V roku 2021 bude najvyššia limit, ktorý môže mať plán v súlade s ACA, je 8 550 dolárov pre jednotlivca a 17 100 dolárov pre rodinu. Je to však iba časť dôvodu, prečo plány odškodného stanovené v súlade s ACA nie sú.
Programy fixného odškodného nemusia pokrývať všetky základné zdravotné výhody, využívajú zdravotné upísanie a nie sú garantované, a môžu obmedziť celkovú sumu, ktorú zaplatia za ročné alebo doživotné dávky - v skutočnosti obmedzujú celkové dávky je neoddeliteľnou súčasťou návrhu plánu pevnej náhrady škody.
Nariadenie ACA
Vo väčšine prípadov je pravda, že všetky nové plány predané s účinnosťou od januára 2014 alebo neskôr musia byť v súlade s ACA. Predpisy ACA sa však nevzťahujú na plány, ktoré sa považujú za „vylúčené výhody“. Niektoré predpisy ACA sa tiež nevzťahujú na plány babičiek alebo dedkov - tieto plány však už nie je možné predať novým zákazníkom, zatiaľ čo plány s pevnou zárukou áno.
Vyňatými výhodami sú plány, ktoré sú osobitne vyňaté z predpisov ACA. Väčšinou sa jedná o plány, ktoré nie sú navrhnuté tak, aby slúžili ako samostatné pokrytie. Zahŕňajú veci ako poistenie zubov a zraku (aj keď krytie detských zubov podlieha predpisom ACA), plány kritických chorôb, doplnky úrazov, krátkodobé zdravotné plány a plány pevného odškodnenia.
V roku 2014 ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb vydalo nariadenia zakazujúce predaj plánov pevnej náhrady škody ľuďom, ktorí nemali iné krytie poskytujúce minimálne základné krytie. Ministerstvo tiež stanovilo požiadavku, aby sa plány predávali s výstražný štítok informujúci žiadateľov, že plán by sa nemal považovať za primeranú náhradu veľkého zdravotného zdravotného poistenia. Následný súdny proces však viedol k zrušeniu zákazu predaja plánov s pevným odškodnením ľuďom bez iného krytia.
Aj keď plány fixného odškodného musia stále obsahovať zverejnenie, v ktorom sa uvádza, že krytie nie je vhodné na to, aby slúžilo ako jediné zdravotné poistenie osoby, poisťovacím agentom nie je zakázané predávať krytie poistného plnenia osobe, ktorá nemá iné zdravotné poistenie.
Spotrebitelia by si však mali dávať obzvlášť pozor na tento prístup. Skutočné náklady na zdravotnú starostlivosť môžu byť neprimerané v porovnaní so sumami, ktoré zaplatí plán pevnej náhrady škody, takže pacient bude zodpovedný za obrovské vlastné náklady.
Minimálne základné pokrytie
Pretože plány fixného odškodnenia sa považujú za vylúčené výhody, nepovažujú sa za minimálne základné krytie. Aby bolo jasné, plány nemusia byť v úplnom súlade s ACA, aby poskytovali minimálne základné pokrytie - plány babičiek a dedkov nie sú v úplnom súlade s ACA, a napriek tomu sa považujú za minimálne základné pokrytie. , sa nikdy nepovažujú za minimálne základné krytie.
Od roku 2014 do konca roku 2018 sa na osoby bez minimálneho základného krytia vzťahovali individuálne mandáty trestu ACA, pokiaľ nespĺňali podmienky na udelenie výnimky. Ľudia, ktorí sa spoliehali iba na plán pevnej náhrady škody (bez inej politiky, ktorá sa považovala za minimálne základné krytie), možno zistili, že dlžili penále IRS.
Individuálny trest mandátu však už neplatí, pretože ho Kongres zrušil od roku 2019. Ľudia, ktorí nie sú poistení v roku 2019 a ďalších rokoch - alebo sa na nich vzťahuje iba vylúčená výhoda, ktorá neposkytuje minimálne základné krytie - už nebudú penalizovaní, pokiaľ nie sú v štáte, ktorý má svoj individuálny mandát.
Pokrytie vašich lekárskych účtov
Na trhu existuje celá škála fixných poistných plánov a ich výhody sa drasticky líšia v rozsahu, v akom kryjú. Najväčšie starosti s programami fixného odškodnenia je to, že nezakrývajú hotové náklady a suma, ktorú platia, závisí od ich rozpisu poplatkov, nie od skutočných nákladov na starostlivosť, ktorú pacient dostane.
Je bežné, že vidíte plány pevnej náhrady škody, ktoré za hospitalizáciu v nemocnici zaplatia 1 000 až 5 000 dolárov za deň, niekoľko stoviek dolárov za starostlivosť na pohotovosti, až niekoľko tisíc dolárov za chirurgický zákrok a asi 100 dolárov za návštevu lekára, kým je pacient hospitalizovaný. Znie to ako slušné množstvo, kým si neuvedomíte, aké vysoké môžu byť nemocničné účty, bez ohľadu na to, ako krátka je návšteva.
Povedzme napríklad, že človek má špičkový plán fixného odškodnenia s dávkou 5 000 dolárov za deň hospitalizácie a 10 000 dolárov za chirurgický zákrok. Ak má zle zlomená noha za následok krátky pobyt v nemocnici a chirurgický zákrok a celková suma za zdravotnú starostlivosť 70 000 dolárov, suma, ktorú zaplatí plán pevne stanoveného odškodného, nie je v porovnaní s ostatnými. Súčasťou problému je, že ľudia si často neuvedomujú, aké vysoké sú účty za lekársku starostlivosť, keď nie sú krytí poistením, ktoré kryje hotové náklady pacienta.
Dodatočné krytie
Samotné spoliehanie sa na plán pevnej náhrady škody môže byť receptom na finančnú katastrofu kvôli rozdielu medzi sumou, ktorú si nemocnica účtuje, a sumou, ktorú tento program vypláca. Plány pevnej náhrady škody však môžu slúžiť ako vynikajúci doplnok k hlavnému lekárskemu plánu, ktorý má pomerne vysoké náklady z vlastného vrecka.
Ak máte veľký lekársky plán v súlade s ACA, môžu byť vaše hotové náklady na starostlivosť v sieti v roku 2021 až 8 550 dolárov (a hotové náklady môžu byť vyššie pre plány babičiek a dedkov). To je určite lepšie ako musieť zaplatiť 70 000 dolárov za zlomeninu kosti, ale je to tiež suma, ktorú väčšina Američanov nemá k dispozícii na zaplatenie účtu za nemocnicu.
Plán pevnej náhrady škody môže pomôcť pokryť niektoré alebo všetky tieto hotové náklady, v závislosti od toho, čo viedlo k vzniku lekárskeho nároku.
Pacient, ktorý strávi niekoľko dní v nemocnici, by mohol zistiť, že jeho plán pevne stanoveného odškodnenia im platí toľko, aby im stačil na pokrytie ich všetkých hotových výdavkov. Na druhej strane, pacient, ktorý skončí na pohotovosti a možno strávi jednu noc v nemocnici, môže zo svojho pevne stanoveného plánu odškodnenia dostať iba toľko, aby pokrylo malú časť hotových výdavkov, v závislosti od podmienok pokrytie.
Slovo od Verywell
Najdôležitejšou vecou, ktorú musíte pochopiť v súvislosti s plánmi pevných poistných plnení, je to, že aj keď môžu byť celkom užitočné na vyrovnanie hotových nákladov a pomoc pri krytí rôznych výdavkov, keď ste chorí, nejde o skutočné plány zdravotného poistenia. Spoliehať sa na plán pevnej náhrady škody ako na jediný zdroj krytia sa neodporúča, pretože ak máte vážne ochorenie alebo úraz a nemáte závažné zdravotné ťažkosti, mohli by ste nakoniec skončiť dlžením desiatok alebo dokonca stotisíc dolárov za vašu lekársku starostlivosť. pokrytie.
Čo presne je doplnkové zdravotné poistenie?
