Upcoding je podvodná lekárska fakturácia, pri ktorej je účet zaslaný za zdravotnú službu nákladnejší, ako mal byť na základe vykonanej služby. Nahodený účet je možné zaslať každému platiteľovi - či už je to súkromná zdravotná poisťovňa, Medicaid, Medicare alebo pacient.
Aj keď to v žiadnom prípade nie je normou, k kódovaniu môže dôjsť, keď dostanete diagnostické služby, lekárske zákroky alebo navštívite svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Dôsledkom upcodingu sú zvýšené náklady na zdravotnú starostlivosť pre všetkých, pretože vláda a súkromní platitelia rozdeľujú náklady na zdravotnú starostlivosť medzi všetkých.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesFakturačné kódy
Každý diagnostický test, návšteva ordinácie alebo lekársky zákrok, ktorý vykonáva lekár alebo iný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, má zodpovedajúci kód Current Procedural Terminology (CPT) stanovený Americkou lekárskou asociáciou (AMA).
Keď vaša nemocnica pošle faktúru platiteľovi, tento kód CPT zodpovedá postupu a rôzne postupy a služby majú vyššie alebo nižšie náklady. Aj keď kód priamo neprenáša platbu, nemocničná platba by mala byť presná, pokiaľ účet obsahuje správny kód.
Ako sa deje upcoding
Keď sa v nemocnici vykoná kodek, znamená to, že fakturujúci pridelia kód nákladnejšej služby alebo zákroku, ako bol vykonaný.
Napríklad jednoduchý röntgen môže byť účtovaný ako zložitejší röntgen, ktorý obsahuje viac zobrazení, ako bolo skutočne urobených. Sedácia sa môže účtovať ako zložitejšia anestézia alebo sa môže účtovať zákrok, ktorý urobil asistent alebo zdravotná sestra, akoby to urobil lekár.
Prečo sa deje upcoding
Upcoding je nezákonný, ale existujú nemocnice a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí boli pri tom prichytení. Správcovia, ktorí prevádzkujú systémy zdravotnej starostlivosti, môžu mať profesionálny úžitok, keď sú ich zisky impozantné, a upcoding je jedným zo spôsobov, ako to dosiahnuť podvodom v systéme.
Niektoré lekárske praktiky podvodne vylepšujú svoju autoritu a získavajú státisíce alebo dokonca milióny dolárov. Niekedy si lekári, zdravotné sestry a poskytovatelia pokročilých postupov, ktorí sú zamestnaní, neuvedomujú, že ich vlastné služby sú kódované, ak sú škodliví zamestnávatelia v utajení.
Náklady na kódovanie spotrebiteľa Peniaze
Najvýznamnejším účinkom kodifikácie je zvýšenie nákladov na platiteľov zdravotnej starostlivosti, ktoré sa prenášajú na spotrebiteľov.
Keď platitelia vlády nakoniec zaplatia za zdravotníctvo nadmerné prostriedky, prejaví sa to na daniach a vo vládnych rozpočtoch. Keď zdravotné poisťovne preplatia, zvyšujú náklady na poistné za zdravotnú starostlivosť pre spotrebiteľov, aby vyrovnali peňažnú stratu.
Čo robiť, ak máte podozrenie na kódovanie
Ak sa obávate, že nemocnica, v ktorej vám bola poskytnutá lekárska starostlivosť, je vinná z kodifikácie, môžete podniknúť určité kroky, aby ste sa uistili, že váš platiteľ nebol podvodne vyúčtovaný. Môžete začať kontrolou svojho odhadu dávok (EOB), aby ste zistili, za aké služby sa vášmu platcovi zdravia fakturuje, a či sa zhodujú so službami, ktoré si pamätáte.
Ak si myslíte, že je problém s vašou faktúrou, môžete podniknúť kroky:
- Najskôr sa obráťte na svojho poskytovateľa a opýtajte sa na to. Môžu vám buď vysvetliť, prečo je to správne, môžu sa ponúknuť, že to napravia, alebo môžu byť rozporom rovnako znepokojení ako vy.
- Majte na pamäti, že váš lekár nie je zodpovedný za fakturáciu služieb, ktoré vám boli odoslané - ak vám laboratórium alebo diagnostické zariadenie účtuje poplatky za služby, ktoré nie sú rovnaké ako služby, ktoré ste dostali, nezabudnite o tom informovať svojho lekára, pretože on alebo ona môže prestať odkazovať na toto zariadenie.
- Zvážte zavolajte diagnostické zariadenie alebo laboratórium, kde ste si nechali vykonať testy, aby ste zistili, či existuje rozumné vysvetlenie pre váš účet.
- Ak sa zdá, že váš EOB je nakrivo, a myslíte si, že je v hre podvod, informujte o svojom znepokojení platiteľa zdravotnej starostlivosti.
- Ak je váš platiteľ súkromným poisťovacím agentom, zavolajte na zákaznícku linku a opýtajte sa, komu by ste mali nahlásiť podvodný kód.
- Ak dostávate Medicaid, musíte sa obrátiť na kanceláriu Medicaid vášho štátu a zistiť, ako chcú nahlásiť kódovanie alebo iné podvody.
- Ak je vaším platiteľom spoločnosť Medicare, kroky na nahlasovanie podvodov vrátane kódovania nájdete na webovej stránke Medicare.
Slovo od Verywell
Nemocnice, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti a diagnostické zariadenia boli, bohužiaľ, podchytení. To môže mať za následok prepustenie správcov alebo dokonca väzenie. Avšak tí, ktorí sú v týchto druhoch nelegálnych aktivít najšikovnejší, sa často dokážu skryť za systémové poruchy alebo byrokraciu, aby sa vyhli obviňovaniu z problémov.
